热吸入性损伤轻度的护理个案

热吸入性损伤轻度的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，45岁，已婚，汉族，工人。因“火焰烧伤头面部、躯干及四肢伴咽痛、声音嘶哑2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3天（受伤后停止吸烟）。（二）受伤经过患者于2025年5月10日12:30在车间工作时，因锅炉管道破裂发生爆炸，火焰及热气流瞬间致其头面部、颈部、躯干前侧及双上肢烧伤，同时吸入大量热烟雾及粉尘。受伤后患者意识清醒，自行爬出事故现场，由同事拨打120急救电hua送入我院。急救途中给予面罩吸氧（氧流量5L/min），建立静脉通路补液，未行其他特殊处理。（三）入院评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（面罩吸氧5L/min下）。2.意识状态：意识清楚，精神烦躁，急性病容，问答切题，查体合作。3.专科检查：头面部可见散在大小不等的水疱，水疱壁完整，基底潮红，触痛明显；额部、双侧面颊部皮肤发红，轻度肿胀；颈部前侧皮肤潮红，无水疱；躯干前侧（胸腹部）可见约5%体表面积的Ⅱ度烧伤创面，水疱密集，部分水疱融合，基底红润，渗液较多；双上肢前臂及手背可见约3%体表面积的Ⅱ度烧伤创面，表现同躯干创面。口腔黏膜轻度充血，咽部充血明显，双侧扁桃体无肿大，声音嘶哑，呼吸稍促，无明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，未闻及湿性啰音。4.辅助检查：（1）血常规（2025-05-1015:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白140g/L，血小板230×10⁹/L。（2）血气分析（2025-05-1015:10，面罩吸氧5L/min）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1mmol/L。（3）胸部CT（2025-05-1015:30）：双肺纹理增粗、紊乱，肺野透亮度稍降低，未见明显实变影，气管、支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结。（4）肝肾功能、电解质（2025-05-1015:20）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。（5）喉镜检查（2025-05-1016:00）：会厌黏膜轻度充血、水肿，声带黏膜充血，运动正常，声门闭合可。（四）入院诊断1.热吸入性损伤（轻度）2.全身多处Ⅱ度烧伤（头面部、颈部、躯干前侧、双上肢，总面积约8%）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与呼吸道黏膜充血、水肿，分泌物增多有关。2.有感染的危险与皮肤黏膜屏障受损、机体抵抗力下降有关。3.疼痛与烧伤创面组织损伤及炎症反应有关。4.体液不足的危险与烧伤创面渗液过多有关。5.焦虑与突发烧伤事件、担心病情及预后有关。6.知识缺乏与缺乏热吸入性损伤及烧伤创面自我护理知识有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时内）：（1）患者生命体征平稳，体温维持在36.5-38℃，脉搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血压120-140/80-90mmHg。（2）呼吸道通畅，SpO₂维持在95%以上，无呼吸困难、发绀等症状，双肺干性啰音减少或消失。（3）烧伤创面无感染迹象，渗液减少，创面保持清洁、干燥。（4）患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。（5）体液平衡，尿量维持在30ml/h以上，电解质及肾功能正常。2.长期目标（住院期间至出院）：（1）患者热吸入性损伤症状完全缓解，声音嘶哑消失，呼吸道功能恢复正常。（2）烧伤创面顺利愈合，无感染、瘢痕增生等并发症发生。（3）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。（4）患者及家属掌握热吸入性损伤康复及烧伤创面自我护理知识。（三）护理措施计划1.呼吸系统护理：持续面罩吸氧，监测SpO₂；定时翻身、拍背，协助有效咳痰；给予雾化吸入，稀释痰液；观察呼吸道症状变化，及时发现病情加重迹象。2.创面护理：严格执行无菌操作，每日清创换药；保持创面敷料清洁、干燥，及时更换渗湿敷料；观察创面愈合情况，警惕感染。3.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、呼吸道症状、创面情况及实验室检查结果，做好记录。4.疼痛护理：根据疼痛评分给予镇痛药物；采用分散注意力等非药物镇痛方法；观察镇痛效果及药物不良反应。5.液体复苏护理：遵医嘱给予静脉补液，根据尿量、血压等调整补液速度；记录24小时出入量；监测电解质及肾功能。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态；给予心理疏导，缓解焦虑情绪；介绍疾病治疗及预后情况，增强信心。7.健康教育：向患者及家属讲解热吸入性损伤的康复知识、烧伤创面护理方法、饮食及休息注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后将患者安置于烧伤隔离病房，给予心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂，并记录于护理单。入院当日16:00，患者体温升至38.2℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，SpO₂94%（面罩吸氧5L/min）。立即通知医生，遵医嘱给予物理降温（冰袋敷前额），30分钟后复测体温37.9℃。18:00患者体温降至37.5℃，生命体征趋于平稳。夜间每2小时监测生命体征一次，均维持在正常范围，SpO₂稳定在95%-97%。同时密切观察患者意识状态、精神状况及呼吸道症状变化。入院当日患者精神烦躁，主诉咽痛明显，声音嘶哑无改善。夜间患者烦躁情绪减轻，可安静入睡，但仍有咽痛。次日晨查房时，患者主诉咽痛较前缓解，声音嘶哑略有减轻，双肺呼吸音粗，干性啰音较入院时减少。每日复查血常规、血气分析，入院第2天（2025-05-11）血常规示白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，较入院时明显下降；血气分析（面罩吸氧4L/min）pH7.39，PaO₂90mmHg，PaCO₂37mmHg，指标正常。入院第3天停用面罩吸氧，改为鼻导管吸氧3L/min，SpO₂维持在96%-98%，双肺干性啰音消失。（二）呼吸道护理1.氧疗护理：入院后持续给予面罩吸氧，氧流量5L/min，密切观察SpO₂变化。当患者SpO₂稳定在95%以上24小时后，于入院第2天下午遵医嘱将氧流量降至4L/min，继续监测SpO₂。入院第3天，患者呼吸道症状明显改善，改为鼻导管吸氧3L/min，每日评估氧疗效果，入院第5天患者呼吸平稳，SpO₂在不吸氧状态下可维持在95%以上，遵医嘱停用氧疗。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每6小时一次，每次15-20分钟。雾化时协助患者取半坐卧位，指导患者缓慢深呼吸，使药液充分到达呼吸道。雾化后及时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。入院当日患者雾化后咳出少量白色黏痰，咽痛症状略有缓解。入院第3天，调整雾化频次为每8小时一次，入院第5天停用雾化吸入。3.体位引流与拍背咳痰：每2小时协助患者翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免创面受压。翻身后给予拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟。指导患者有效咳痰方法：深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。入院第1-2天，患者每日咳出白色黏痰约5-10ml，入院第3天后痰液量逐渐减少，痰液变稀薄，易于咳出。（三）创面护理1.清创换药：入院后立即给予创面清创，用生理盐水冲洗创面，去除创面异物及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，最后在创面上涂抹磺胺嘧啶银乳膏，覆盖无菌纱布。每日上午9:00进行创面换药，换药时严格执行无菌操作，戴无菌手套、口罩，铺无菌巾。观察创面情况：入院第1天创面渗液较多，水疱壁完整；入院第2天部分水疱破裂，创面基底仍红润，渗液较前减少；入院第3天创面渗液明显减少，可见少量肉芽组织生长；入院第5天创面干燥，肉芽组织新鲜，开始有上皮细胞覆盖；入院第7天头面部、颈部创面基本愈合，躯干及双上肢创面愈合约80%；入院第10天所有烧伤创面均愈合。2.创面保护：告知患者避免搔抓创面，保持创面敷料清洁、干燥，避免敷料渗湿。指导患者穿着宽松、柔软的纯棉衣物，减少创面摩擦。患者翻身时动作轻柔，避免创面受压。每日检查创面敷料情况，若发现敷料渗湿、污染，及时更换。3.感染预防：保持烧伤隔离病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病房地面及物体表面用含氯消毒剂擦拭消毒2次。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣。监测患者体温变化，每日复查血常规，观察创面有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等感染迹象。入院期间患者创面无感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标逐渐恢复正常。（四）疼痛护理采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估一次。入院当日患者创面疼痛明显，NRS评分6分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，30分钟后评估疼痛评分降至3分。入院第1天下午患者疼痛评分再次升至4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛缓解至2分。入院第2天患者疼痛评分维持在2-3分，改为必要时口服布洛芬缓释胶囊0.3g。入院第3天后患者创面疼痛明显减轻，NRS评分1-2分，停止使用镇痛药物，采用分散注意力的方法缓解疼痛，如与患者聊天、让患者听音乐等。整个住院期间患者疼痛得到有效控制，未出现镇痛药物不良反应。（五）液体复苏与营养支持护理1.液体复苏：遵医嘱给予静脉补液，补液方案根据烧伤面积及患者体重计算（患者体重60kg，烧伤面积8%，第一个24小时补液量=60×8×1.5+2000=2720ml，其中晶体液1440ml，胶体液720ml，水分2000ml）。入院第一个8小时输入补液量的一半（1360ml），后16小时输入另一半（1360ml）。密切监测尿量，每小时记录一次尿量，维持尿量在30ml/h以上。入院第1天患者尿量维持在35-45ml/h，电解质及肾功能正常。入院第2天根据患者创面渗液情况及尿量，调整补液量为2000ml/d，以晶体液为主。入院第3天创面渗液明显减少，停止静脉补液，改为口服补液。2.营养支持：患者入院后禁食6小时，6小时后无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、稀粥等。入院第2天改为半流质饮食，如面条、鸡蛋羹等。入院第3天改为普通饮食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进创面愈合。每日评估患者进食情况，记录进食量。患者食欲逐渐恢复，入院第3天每日进食量约1500kcal，入院第5天每日进食量约2000kcal，能满足机体营养需求。（六）心理护理入院初期患者因突发烧伤事件，担心病情及预后，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠、不愿与人交流。责任护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者介绍疾病的治疗方案、护理措施及预后情况，告知患者轻度热吸入性损伤及小面积烧伤经过及时治疗后预后良好，不会留下明显后遗症。同时向患者展示同类患者康复的案例，增强患者治疗信心。每日抽出一定时间与患者聊天，了解其心理需求，给予心理支持。鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的安慰。入院第2天患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流病情。入院第3天患者能安静配合治疗与护理，睡眠质量改善。入院第5天患者焦虑情绪基本缓解，能积极参与康复训练。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解热吸入性损伤的病因、临床表现、治疗方法及康复过程，告知患者出院后仍需注意呼吸道保护，避免吸入刺激性气体、烟雾及粉尘，预防呼吸道感染。2.创面护理知识宣教：指导患者出院后保持创面清洁、干燥，避免搔抓创面，避免阳光暴晒创面，以防色素沉着及瘢痕增生。告知患者创面愈合后若出现瘙痒，可涂抹炉甘石洗剂缓解症状，避免使用刺激性强的肥皂及护肤品。3.饮食与休息宣教：指导患者出院后继续保持高蛋白、高热量、高维生素的饮食结构，避免辛辣刺激性食物。保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行户外活动，增强机体抵抗力。4.复查宣教：告知患者出院后1周、2周、1个月到医院复查，观察创面愈合情况及呼吸道功能恢复情况，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时到位：入院后密切监测患者生命体征及呼吸道症状变化，及时发现患者体温升高及SpO₂波动情况，并及时通知医生给予相应处理，防止病情加重。2.呼吸道护理措施有效：采用面罩吸氧、雾化吸入、体位引流、拍背咳痰等综合呼吸道护理措施，使患者呼吸道通畅，SpO₂维持在正常范围，呼吸道症状逐渐缓解，未发生呼吸道梗阻等并发症。3.创面护理规范：严格执行无菌操作，每日清创换药，保持创面清洁、干燥，有效预防了创面感染，促进了创面顺利愈合。4.疼痛管理合理：根据患者疼痛评分及时给予镇痛药物及非药物镇痛措施，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。（二）护理不足1.心理护理深度不够：在患者入院初期，虽然给予了心理疏导，但对患者内心深处的担忧和恐惧了解不够全面，心理护理措施的针对性有待进一步提高。2.健康教