人工玻璃体腔注药的护理个案

人工玻璃体腔注药的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“右眼视力下降伴视物变形2个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合胰岛素注射液（诺和灵30R，早18U、晚12U皮下注射），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖在8.5-11.0mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，伴视物变形，当时未予重视，未到医院就诊。近1周来，上述症状明显加重，右眼视力下降至仅能看清眼前手指晃动，视物变形明显，影响日常生活，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5。眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg。眼底检查示：右眼视网膜可见散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，黄斑区弥漫性水肿，中心凹反光消失；左眼视网膜可见少量微血管瘤，黄斑区轻度水肿。光学相干断层扫描（OCT）检查：右眼黄斑区视网膜厚度620μm（正常参考值260-300μm），左眼黄斑区视网膜厚度320μm。眼底荧光血管造影（FFA）检查：右眼视网膜毛细血管扩张渗漏，黄斑区呈花瓣样强荧光渗漏；左眼视网膜毛细血管轻度渗漏。门诊以“右眼糖尿病视网膜病变（增殖前期）伴黄斑水肿、左眼糖尿病视网膜病变（非增殖期）伴黄斑水肿、2型糖尿病”收入院。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高158-，体重62kg，体重x24.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。右眼瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；左眼瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无眼震。角膜透明，前房深浅正常，房水清。晶状体轻度混浊。眼底情况如上述检查所示。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社会评估患者因视力突然下降明显，担心术后视力恢复不佳，害怕失明，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分（中度焦虑）。患者对人工玻璃体腔注药术的相关知识了解甚少，存在恐惧心理，担心手术疼痛及术后并发症。患者家庭经济条件尚可，子女对其病情较为关心，愿意积极配合治疗和护理，但患者本人性格较为内向，不善于表达内心感受。（五）辅助检查评估1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常，无手术出血风险。3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肝肾功能正常，无药物代谢异常风险。4.血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，血糖控制基本达标，符合手术要求。5.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病抗体阴性，无传染性疾病。6.眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离，左眼玻璃体未见明显混浊，视网膜未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果及术后视力恢复有关。2.知识缺乏：与对人工玻璃体腔注药术的手术过程、术前术后注意事项及疾病相关知识了解不足有关。3.有感染的风险：与手术操作、眼部皮肤不洁及术后眼部护理不当有关。4.有眼压升高的风险：与玻璃体腔注药后眼内容物增加有关。5.感知紊乱（视力下降）：与糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿有关。6.潜在并发症：视网膜脱离、玻璃体积血、白内障x等。（二）护理目标1.短期目标（术前）：患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。患者能够说出人工玻璃体腔注药术的手术过程、术前术后注意事项及疾病相关知识，掌握率达到80%以上。术前眼部清洁准备合格，无眼部感染迹象。2.中期目标（术后1-3天）：患者术后未发生眼部感染，眼部敷料清洁干燥，无渗血渗液。患者术后眼压维持在正常范围内（10-21mmHg），无眼压升高引起的头痛、眼痛等症状。患者能够正确执行术后眼部护理措施，如避免揉眼、保持眼部清洁等。3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者右眼视力较入院时有所改善，视物变形症状减轻。患者未发生视网膜脱离、玻璃体积血等严重并发症。患者能够坚持糖尿病饮食及规律用药，血糖控制稳定，掌握出院后自我护理要点及复诊时间。（三）护理措施计划1.术前护理：心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属详细介绍人工玻璃体腔注药术的目的、手术过程、手术时间短、创伤小、恢复快等优点，展示成功案例，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等。健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属讲解糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿的病因、发展过程、治疗方法及人工玻璃体腔注药术的术前术后注意事项，包括术前禁食禁水时间、眼部清洁方法、术后眼部保护措施、用药方法及复诊时间等。眼部准备：术前1天遵医嘱给予患者右眼左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时1次，预防感染。术前1小时给予患者右眼复方托吡ka胺滴眼液滴眼，每15分钟1次，共3次，充分散大瞳孔。术前用生理盐水冲洗右眼结膜囊，清洁眼部皮肤，更换无菌手术衣裤。全身准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、传染病筛查等，确保手术安全。监测患者血糖、血压变化，如有异常及时报告医生处理。术前指导患者排空大小便，更换手术服，取下义齿、眼镜、首饰等物品。2.术后护理：病情观察：术后密切观察患者的生命体征变化，尤其是体温变化，警惕感染发生。重点观察患者右眼视力、眼压、眼部症状（如眼痛、眼胀、畏光、流泪等）及眼部敷料情况，如有异常及时报告医生。术后1小时、2小时、4小时及次日晨分别测量眼压，记录眼压变化。眼部护理：术后指导患者保持右眼敷料清洁干燥，避免敷料潮湿、脱落。告知患者避免揉眼、碰撞眼部，避免剧烈运动、低头弯腰动作，防止眼内压升高及手术部位出血。术后第1天遵医嘱取下眼部敷料，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，持续1周；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次，逐渐减量，持续2周；玻璃酸钠滴眼液滴眼，每日4次，缓解眼部干涩。并发症护理：密切观察患者是否出现视网膜脱离（如视力突然下降、眼前黑影遮挡、闪光感等）、玻璃体积血（如眼前黑影飘动、视力下降等）、眼压升高等并发症。如患者出现眼压升高（眼压＞21mmHg），伴有头痛、眼痛、恶心呕吐等症状，及时报告医生，遵医嘱给予甘露醇注射液快速静脉滴注或布林佐胺滴眼液滴眼降低眼压。饮食护理：指导患者术后进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便引起眼内压升高。休息与活动：指导患者术后注意休息，保证充足的睡眠，避免过度用眼。术后1周内避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间低头、弯腰动作，可适当进行散步等轻度活动。3.出院指导：用药指导：向患者及家属详细介绍出院后所用药物的名称、用法、剂量、作用及注意事项，指导患者正确滴眼，告知患者不可自行增减药量或停药。眼部护理：指导患者出院后继续保持眼部清洁，避免揉眼、碰撞眼部，避免游泳、洗澡时污水进入眼内。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间低头、弯腰动作。血糖控制：强调糖尿病控制的重要性，指导患者坚持糖尿病饮食，规律服用降糖药物或注射胰岛素，定期监测血糖，将血糖控制在理想范围内，延缓糖尿病视网膜病变的x。复诊指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月按时到医院复诊，复查视力、眼压、OCT等检查，如有视力突然下降、眼前黑影遮挡、眼痛、眼胀等不适症状，及时到医院就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施患者于2025年5月10日入院后，责任护士立即对患者进行入院评估，建立护理当案。针对患者的焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，耐心倾听患者的担忧，向患者详细介绍人工玻璃体腔注药术的相关知识，展示了3例类似患者的成功治疗案例，并指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次10分钟。5月11日，患者焦虑评分降至45分（轻度焦虑），焦虑情绪明显缓解。5月10日下午，责任护士采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者及家属进行健康教育，内容包括糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿的病因、发展过程、人工玻璃体腔注药术的手术过程、术前术后注意事项等。讲解结束后，通过提问的方式进行知识掌握情况测评，患者能够正确回答大部分问题，知识掌握率约75%。针对患者未掌握的知识点，责任护士进行了再次讲解，5月11日再次测评，患者知识掌握率达到85%。术前1天（5月11日），责任护士遵医嘱给予患者右眼左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时1次，并教会患者正确的滴眼方法，确保药液滴入结膜囊内。术前1小时（5月12日8:00），给予患者右眼复方托吡ka胺滴眼液滴眼，每15分钟1次，共3次，滴药后观察患者瞳孔散大情况，9:00时患者右眼瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，瞳孔散大符合手术要求。术前30分钟，用生理盐水冲洗患者右眼结膜囊，冲洗过程中患者无不适反应。协助患者更换无菌手术衣裤，取下眼镜、首饰等物品，指导患者排空大小便，送至手术室。（二）术中配合患者于2025年5月12日9:30进入手术室，责任护士与手术室护士进行患者信息核对无误后，协助患者平卧于手术床上，给予患者心理安慰，告知患者手术过程中如有不适可随时告知医生。手术开始后，协助医生进行眼部消毒、铺无菌巾，传递手术器械和药品。手术过程中密切观察患者的生命体征及意识状态，患者生命体征平稳，无不适反应。手术历时约15分钟，于9:45顺利结束，术中给予患者右眼玻璃体腔内注射雷珠单抗注射液0.5mg。术后协助患者包扎右眼，送至恢复室观察。（三）术后护理实施1.病情观察：术后患者返回恢复室后，责任护士立即测量生命体征，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg，生命体征平稳。术后1小时（10:45）测量右眼眼压为18mmHg，患者无眼痛、眼胀等不适症状。术后2小时（11:45）测量右眼眼压为20mmHg，患者仍无不适。术后4小时（13:45）测量右眼眼压为19mmHg，眼部敷料清洁干燥，无渗血渗液。术后次日晨（5月13日7:00）测量右眼眼压为17mmHg，患者右眼视力为0.15，较入院时有所改善，视物变形症状减轻。2.眼部护理：术后第1天（5月13日），责任护士遵医嘱取下患者右眼眼部敷料，检查眼部情况，结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，无感染迹象。给予患者右眼左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、玻璃酸钠滴眼液滴眼，向患者示范正确的滴眼方法：洗净双手，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，两种药物之间间隔5-10分钟。患者现场操作滴眼方法正确。告知患者避免揉眼、碰撞眼部，避免剧烈运动、低头弯腰动作，患者表示理解并愿意配合。3.并发症观察与护理：术后3天内，密切观察患者是否出现视网膜脱离、玻璃体积血等并发症，患者未出现视力突然下降、眼前黑影遮挡、闪光感等视网膜脱离症状，也未出现眼前黑影飘动、视力下降等玻璃体积血症状。5月14日下午，患者诉右眼轻微眼胀，测量右眼眼压为22mmHg，略高于正常范围，责任护士立即报告医生，医生检查后遵医嘱给予患者布林佐胺滴眼液滴眼，1小时后复测眼压为20mmHg，眼胀症状缓解。4.饮食与休息护理：术后指导患者进食清淡、易消化的食物，如小米粥、面条、蔬菜沙拉等，鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、香蕉等，保持大便通畅。患者术后睡眠充足，每晚睡眠时间约8小时，未出现失眠情况。术后第2天，患者可适当在病房内散步，活动量适中。（四）出院指导与随访患者于2025年5月15日出院，出院时右眼视力为0.2，视物变形症状明显减轻，眼压18mmHg，眼部无感染及其他并发症。责任护士向患者及家属进行详细的出院指导：1.用药指导：出院后继续使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，持续1周；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次，使用1周后改为每日3次，再使用1周后改为每日2次，最后改为每日1次，持续1周后停药；玻璃酸钠滴眼液滴眼，每日4次，持续1个月。指导患者将药物按使用顺序排列好，避免漏用或错用，告知患者妥布霉素地塞米松滴眼液为激素类药物，不可长期使用，需严格遵医嘱减量停药。2.眼部护理：出院后1个月内保持眼部清洁，避免揉眼、碰撞眼部，洗澡时用毛巾遮挡右眼，避免污水进入眼内。避免游泳、跳绳、跑步等剧烈运动，避免长时间低头看手机、电视等。3.血糖控制：指导患者继续坚持糖尿病饮食，控制主食摄入量，少吃甜食和油腻食物，规律注射胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚12U皮下注射），每日监测空腹及餐后2小时血糖，将血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L范围内。4.复诊指导：告知患者出院后1周（5月22日）、1个月（6月15日）、3个月（8月15日）按时到医院复诊，复查视力、眼压、OCT等检查。如出现视力突然下降、眼前黑影遮挡、眼痛、眼胀等不适症状，及时到医院就诊。出院后1周（5月22日），患者按时复诊，右眼视力为0.25，眼压17mmHg，OCT检查示右眼黄斑区视网膜厚度450μm，较术前明显降低。患者无眼部不适症状，用药情况良好，血糖控制稳定，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。责任护士对患者进行了再次健康教育，强化了术后护理要点。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用了倾听、解释、支持、放松训练及展示成功案例等多种方法进行心理干预，根据患者的性格特点和焦虑程度调整护理措施，使患者的焦虑情绪在短时间内得到明显缓解，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.多元化健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示、提问反馈等多种方式进行健康教育，避免了单一的教育方式导致患者理解困难或记忆不牢的问题。通过多次测评和反复讲解，提高了患者对疾病及手术相关知识的掌握率，使患者能够积极配合术前术后护理。3.细致的病情观察：术后密切观察患者的视力、眼压、眼部症状及敷料情况，及时发现患者眼压略升高的情况，并及时报告医生进行处理，避免了并发症的进一步发展。同时，对患者的全身情况如生命体征、血糖等进行监测，确保了患者的整体安全。（二）护理不足1.健康教育的深度不够：虽然患者对疾病及手术的基本知识掌握较好，但对于糖尿病视网膜病变的长期管理、血糖控制与眼部病变x的关系等深层次知识了解不够透彻。在出院指导时，对患者的血糖监测频率及血糖控制目标的讲解不够详细，患者对如何根据血糖变化调整饮食和运动的认识不足。2.术后并发症预防措施的落实不够全面：虽然术后告知患者避免揉眼、剧烈运动等，但在实际护理过程中，对患者的活动情况x不够