认知症患者进食安全的护理个案

认知症患者进食安全的护理个案一、案例背景与评估（一）基本资料患者姓名：张阿姨，女性，72岁，于2025年3月10日因“认知功能进行性下降3年，进食呛咳2月余”入院。患者家属诉3年前无明显诱因出现记忆力减退，表现为经常忘记刚说过的话、找不到家中物品，初期未予重视，后逐渐出现生活能力下降，不能独立完成穿衣、洗澡等日常活动，2024年在当地医院诊断为“阿尔茨海默病（中度）”，予口服“多奈哌齐5mgqn”治疗，症状控制欠佳。近2月来患者进食时频繁出现呛咳，尤其在进食流质及半流质食物时明显，偶有进食后呕吐，体重较2月前下降5kg，为进一步改善进食安全及营养状况收入我科。（二）健康史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑卒中病史，否认食物药物过敏史。个人史：小学文化，退休前为纺织厂工人，无烟酒不良嗜好。育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。认知症病程：3年前起病，初期以近事记忆障碍为主，逐渐出现定向力障碍，不能准确说出当前日期、地点，人物定向尚可。1年前出现语言表达困难，说话颠三倒四，不能完整表达自己的需求。近半年出现行为异常，有时会无故发脾气、拒绝进食，夜间睡眠差，易醒。进食相关病史：近2月进食呛咳频率约每日3-4次，以进食粥、汤等流质食物时最明显，固体食物如米饭、馒头呛咳相对较轻。偶有进食后出现咳嗽、咳痰，痰液为白色泡沫样，无发热、呼吸困难等症状。近1周出现进食量减少，每日进食约2-3两米饭，蔬菜、肉类摄入极少，家属予喂食蛋白粉补充营养，但患者有时会拒绝服用。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高155-，体重42kg，BMI17.6kg/m²，属于轻度营养不良。意识状态：神志清楚，表情淡漠，对周围环境反应迟钝，呼唤能应答，但回答问题不切题，有时会出现答非所问。皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，口唇黏膜轻度苍白，无皲裂。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查：鼻腔通畅，无异常分泌物；咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，吞咽反射减弱，咽腭弓活动度降低。胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。步态不稳，需他人搀扶才能行走。（四）认知功能评估采用简易精神状态检查表（MMSE）评估：总分15分（满分30分），其中定向力3分（时间定向1分，地点定向2分），记忆力2分（即刻记忆1分，延迟记忆1分），注意力与计算力2分，语言能力6分（命名1分，复述1分，理解2分，阅读1分，书写1分），视空间能力2分。提示中度认知功能障碍。蒙特利尔认知评估x（MoCA）：总分12分（满分30分），低于正常范围，主要在注意力、执行功能、记忆、语言等方面存在明显障碍。（五）进食安全风险评估采用洼田饮水试验评估吞咽功能：患者取坐位，饮用30ml温开水，观察其吞咽情况。患者饮水过程中出现呛咳，饮水后仍有咳嗽，分级为Ⅲ级，提示存在吞咽功能障碍，有误吸风险。进食行为评估：患者进食时注意力不集中，易受外界干扰，常常吃几口就停止进食，需要家属反复提醒和喂食。存在将食物含在口中不吞咽的情况，有时会出现咀嚼动作缓慢、不协调。营养风险评估：采用NRS2002营养风险筛查x，患者年龄＞70岁（1分），BMI＜18.5kg/m²（3分），近3个月体重下降＞5%（2分），近1周进食量减少＞50%（2分），总分8分，提示存在高营养风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有窒息的风险：与吞咽功能障碍、进食时注意力不集中有关。2.营养失调：低于机体需要量，与进食量减少、吞咽困难、认知障碍导致进食行为异常有关。3.有感染的风险：与误吸导致吸入性肺炎有关。4.焦虑：与认知障碍、进食困难导致身心不适有关。5.家属知识缺乏：与对认知症患者进食护理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（1-7天）：患者进食呛咳次数减少至每日1次以内，无窒息发生。每日进食量达到1200kcal以上，饮水量达到1500ml以上。患者体温正常，双肺呼吸音清，无吸入性肺炎的症状和体征。患者焦虑情绪有所缓解，能配合进食护理。家属掌握基本的进食护理技巧，能正确协助患者进食。2.中期目标（8-30天）：患者吞咽功能有所改善，洼田饮水试验分级提升至Ⅱ级。体重增加1-2kg，BMI达到18.5kg/m²以上。营养指标（血清白蛋白、血红蛋白等）有所改善。患者进食行为逐渐规律，能主动配合进食。家属能熟练掌握进食护理知识和技巧，能应对常见的进食问题。3.长期目标（1-3个月）：患者进食呛咳基本消失，吞咽功能恢复良好，洼田饮水试验分级达到Ⅰ级。体重维持在45kg以上，营养状况良好，各项营养指标在正常范围内。无吸入性肺炎等并发症发生。患者能在协助下独立进食，进食行为正常。家属能独立完成患者的进食护理，并能进行自我护理指导。（三）护理措施计划1.进食安全护理：调整进食环境，改善食物性状，采用合适的进食姿势和辅助技巧，加强进食过程中的观察，预防窒息和误吸。2.营养支持护理：根据患者的营养状况和吞咽功能，制定个性化的饮食方案，保证营养摄入充足，必要时给予营养制剂补充。3.吞咽功能训练：每日进行吞咽功能训练，如空吞咽训练、冰刺激训练、口腔运动训练等，改善吞咽功能。4.并发症预防护理：密切观察患者体温、呼吸、咳嗽等情况，及时发现和处理吸入性肺炎等并发症。5.心理护理：关心患者的情绪变化，采用鼓励、安慰等方式缓解患者的焦虑情绪，提高患者的进食配合度。6.家属指导：定期对家属进行进食护理知识和技巧的培训和指导，提高家属的护理能力。三、护理过程与干预措施（一）进食环境调整为患者创造安静、整洁、舒适的进食环境，避免在患者进食时大声喧哗、看电视或进行其他干扰性活动。将进食时间固定，每日三餐定时定量，上午10点和下午3点安排加餐，形成规律的进食习惯。进食前协助患者洗手、漱口，整理好衣物，让患者以舒适的状态进食。进食时将患者的座位调整为坐位，背部靠紧椅背，头部稍向前倾，这样的姿势有助于食物顺利进入食道，减少呛咳和误吸的风险。对于患者进食时注意力不集中的问题，护理人员和家属在喂食时要专注，与患者进行眼神交流，及时提醒患者进食，避免患者分心。（二）食物准备与性状改良根据患者的吞咽功能评估结果（洼田饮水试验Ⅲ级），将食物性状改良为稠厚流质或半流质，避免给予流质和干硬食物。具体食物准备如下：1.主食：将米饭、面条等煮成软烂的粥或烂面条，加入适量的淀粉或增稠剂，使食物具有一定的稠度，如米糊、藕粉、烂面片等。2.蛋白质类：将鸡蛋做成鸡蛋羹、蛋花粥；肉类制成肉末、肉糜，加入粥或烂面条中；鱼类去刺后制成鱼泥；豆制品制成豆腐脑、豆浆（加入增稠剂）等。3.蔬菜类：将蔬菜切碎、煮烂，制成蔬菜泥或加入粥中，如胡萝卜泥、南瓜泥、菠菜粥等。4.水果类：将水果制成水果泥或果汁（加入增稠剂），如苹果泥、香蕉泥、橙汁（增稠后）等。5.饮品：将温开水、茶、牛奶等加入增稠剂，制成稠厚饮品，避免直接饮用流质饮品。增稠剂的用量根据患者的吞咽情况进行调整，以患者吞咽时无呛咳为宜。食物的温度要适宜，一般控制在38-40℃，避免过冷或过热的食物刺激口腔和食道黏膜，影响吞咽功能。食物的颜色和香味要丰富，以提高患者的食欲，如将不同颜色的蔬菜泥搭配食用，增加食物的视觉吸引力。（三）进食辅助技巧1.喂食姿势：患者取坐位，头部稍向前倾，护理人员或家属坐在患者的对面或侧面，便于观察患者的进食情况和进行喂食。对于不能坐稳的患者，使用靠垫支撑背部和头部，保持身体稳定。2.喂食方法：喂食时使用小勺，每次喂食的量要少，约1/2-1小勺，将食物缓慢送入患者的口腔后部，避免将食物放在舌尖或牙齿之间，减少呛咳的风险。喂食后要等待患者完全吞咽后再进行下一次喂食，观察患者的吞咽动作，如患者出现咀嚼缓慢、吞咽延迟等情况，要耐心等待，不要催促患者。3.鼓励自主进食：在患者能力允许的情况下，鼓励患者自主进食，给予患者合适的餐具，如带吸盘的碗、防滑垫、宽柄勺子等，方便患者抓握和使用。护理人员和家属在旁协助和指导，及时给予鼓励和表扬，提高患者的进食积极性。4.处理进食困难：当患者出现拒绝进食时，不要强迫患者，要耐心询问患者的原因，如是否食物不合口味、身体不适等，及时调整食物种类和进食方式。如果患者将食物含在口中不吞咽，可轻轻拍打患者的脸颊或提醒患者吞咽，必要时用小勺将食物轻轻送入食道。（四）吞咽功能训练1.空吞咽训练：指导患者进行空咽动作，每日3次，每次10-15分钟。训练时让患者取坐位，头部稍向前倾，反复进行吞咽动作，增强吞咽肌肉的力量。2.冰刺激训练：用冰棉签轻轻刺激患者的软腭、咽腭弓、舌根等部位，每次刺激3-5秒，休息30秒后再进行下一次刺激，每日3次，每次5-10分钟。冰刺激可以促进吞咽反射的恢复，提高吞咽的敏感性。3.口腔运动训练：包括舌头运动训练、张口闭口训练、鼓腮训练等。舌头运动训练：指导患者将舌头伸出、缩回、左右移动、上下舔舐牙齿等，每个动作重复10-15次，每日3次。张口闭口训练：让患者缓慢张口、闭口，重复10-15次，每日3次。鼓腮训练：指导患者鼓腮，使两颊充满空气，然后缓慢吐出，重复10-15次，每日3次。这些训练可以增强口腔肌肉的力量和协调性，改善吞咽功能。4.呼吸训练：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，每日3次，每次10-15分钟。深呼吸可以增加肺活量，有效咳嗽可以帮助排出呼吸道内的分泌物，预防吸入性肺炎。（五）营养监测与调整1.体重监测：每日晨起空腹测量患者体重，记录体重变化情况，根据体重变化调整饮食方案。如果患者体重每周增加不足0.5kg，适当增加食物的摄入量和能量密度。2.饮食摄入量监测：每日记录患者的进食量和饮水量，包括主食、蛋白质、蔬菜、水果、饮品等的摄入量，评估患者的营养摄入情况。如果患者进食量不足，及时给予营养制剂补充，如蛋白粉、肠内营养制剂等。3.营养指标监测：每周采集患者静脉血，检测血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白、电解质等营养指标，根据检测结果调整饮食方案。如血清白蛋白低于35g/L，增加优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等；如血红蛋白低于110g/L，适当增加含铁丰富的食物，如动物肝脏、动物血、菠菜等。4.饮食调整：根据患者的食欲和进食情况，及时调整食物种类和口味。如患者食欲差，可采用少量多餐的方式，增加进食次数；如患者对某种食物不感兴趣，更换其他同类食物。同时，根据患者的血糖情况，调整碳水化合物的摄入量，避免血糖过高或过低。（六）并发症预防1.吸入性肺炎预防：进食后协助患者取坐位或半卧位30-60分钟，避免立即平卧，防止食物反流和误吸。每日定时为患者翻身、拍背，促进呼吸道分泌物排出。密切观察患者的体温、呼吸、咳嗽、咳痰等情况，如出现发热、咳嗽加重、咳黄脓痰等症状，及时报告医生，给予抗感染治疗。2.窒息预防：进食时密切观察患者的面色、呼吸等情况，如出现面色发绀、呼吸困难等窒息表现，立即停止进食，采取海姆立克急救法进行急救，并报告医生。进食前检查食物中是否有异物，如骨头、鱼刺等，避免患者误吞。3.口腔感染预防：每日早晚协助患者进行口腔护理，使用生理盐水或口腔护理液漱口，清洁口腔黏膜和牙齿。进食后及时漱口，清除口腔内残留的食物残渣，防止口腔感染。（七）心理护理与家属指导1.心理护理：认知症患者由于认知功能障碍和进食困难，容易出现焦虑、抑郁等情绪，影响进食。护理人员要关心患者的情绪变化，多与患者沟通交流，采用温和、亲切的语言，给予患者鼓励和安慰。在患者进食时，给予积极的心理暗示，如“张阿姨，今天的饭真香，您多吃点身体才会好”等，提高患者的进食配合度。同时，为患者提供喜欢的音乐或电视节目，分散患者的注意力，缓解焦虑情绪。2.家属指导：定期组织家属进行进食护理知识和技巧的培训，内容包括进食环境调整、食物性状改良、进食辅助技巧、吞咽功能训练、并发症预防等。通过理论讲解、示范操作、现场指导等方式，提高家属的护理能力。建立家属沟通微xin群，及时解答家属的疑问，分享护理经验。每周召开家属座谈会，了解家属的护理情况和需求，给予针对性的指导和帮助。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持，共同促进患者的康复。四、护理反思与改进（一）护理效果评价经过1个月的护理干预，患者的进食安全和营养状况得到了明显改善：1.进食安全：患者进食呛咳次数由每日3-4次减少至每周1-2次，无窒息发生。洼田饮水试验分级由Ⅲ级提升至Ⅱ级，吞咽功能有所改善。2.营养状况：患者每日进食量达到1500kcal以上，饮水量达到1800ml以上。体重增加1.5kg，由42kg增至43.5kg，BMI达到18.3kg/m²，接近正常范围。血清白蛋白由32g/L升至35g/L，血红蛋白由105g/L升至115g/L，营养指标有所改善。3.并发症：患者体温正常，双肺呼吸音清，无吸入性肺炎、口腔感染等并发症发生。4.心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合进食护理，进食时的情绪较为稳定。5.家属护理能力：家属能熟练掌握进食环境调整、食物性状改良、进食辅助技巧等护理知识和技巧，能独立完成患者的进食护理，并能应对常见的进食问题。（二）护理过程中的问题与反思1.问题一：患者在进行吞咽功能训练时配合度不高，有时会拒绝训练，影响训练效果。反思：认知症患者由于认知功能障碍，对训练的目的和意义不理解，容易出现拒绝训练的情况。护理人员在训练前没有充分与患者沟通，没有采用患者感兴趣的方式进行训练，导致患者配合度低。2.问题二：食物性状改良后，患者对食物的口感和味道不太满意，食欲有所影响。反思：在食物性状改良过程中，过于注重食物的稠度，而忽视了食物的口感和味道。增稠剂的用量过多，导致食物口感不佳；食物种类不够丰富，缺乏变化，影响了患者的食欲。3.问题三：夜间患者有时会出现饥饿感，但家属未及时给予加餐，影响患者的营养摄入。反思：在制定饮食计划时，虽然安排了上午和下午的加餐，但没有考虑到患者夜间的进食需求。家属对患者的夜间进食情况关注不够，没有及时发现患者的饥饿感，导致患者夜间营养摄入不足。4.问题四：部分家属在协助患者进食时，仍然存在喂食速度过快、喂食量过多的情况，增加了呛咳和误吸的风险。反思：虽然对家属进行了进食辅助技巧的培训，但培训后没有进行有效的x和考核，家属对培训内容的掌握不够牢固，在实际操作中仍然存在不当的喂食方式。（三）护理改进措施1.改进吞咽功能训练方法：根据患者的兴趣爱好，采用游戏化的方式进行吞咽功能训练，如让患者吹气球、吹泡泡等，增加训练的趣味性，提高患者的配合度。训练前向患者简单解释训练的目的和方法，用鼓励的语言激发患者的训练积极性。同时，根据患者的耐受程度，调整训练的强度和时间，避免患者过度疲劳。2.优化食物性状改良方案：在保证食物稠度适宜的前提下，注