认知症日常生活照料的护理个案

认知症日常生活照料的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张XX，女性，78岁，汉族，丧偶，育有1子1女，均在本地居住，平时由女儿轮流照料。患者既往无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。主诉“记忆力进行性下降3年，生活能力减退半年，情绪波动2个月”于2025年3月入院进行全面评估及护理指导。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现记忆力下降，初期表现为经常忘记刚说过的话、忘记放置的物品（如钥匙、眼镜），当时家属未重视，认为是“年纪大了记性差”。2年前开始出现外出后偶尔找不到回家的路，需家属电hua指引；购物时无法计算金额，常多付或少付。1年前出现日常生活能力下降，如无法独立完成穿衣、洗澡，需家属协助；进食时偶尔出现漏食、呛咳。半年前上述症状加重，出现时间、地点定向障碍，经常问“今天是几号”“这是哪里”，夜间睡眠颠倒，凌晨2-3点起床徘徊、自言自语，白天则嗜睡。2个月前出现情绪波动，表现为易烦躁、易怒，家属轻微言语不当即出现哭闹、指责，偶有幻觉，称“看到窗外有陌生人在x看”。为进一步进行系统照料评估，家属陪同来院。（三）既往史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑卒中病史，否认外伤、手术史。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。意识清楚，表情略显淡漠，对答尚切题，但语速较慢，记忆力、定向力差。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）认知功能及相关评估1.简易精神状态检查表（MMSE）：得分18分（总分30分），其中定向力5分（满分10分），记忆力3分（满分3分），注意力和计算力2分（满分5分），回忆能力2分（满分3分），语言能力6分（满分9分），提示中度认知功能障碍。2.蒙特利尔认知评估x（MoCA）：得分14分（总分30分），低于正常cutoff值（≥26分），在视空间与执行功能（2分/6分）、命名（2分/3分）、注意力（1分/6分）、语言（3分/3分）、抽象思维（1分/2分）、延迟回忆（2分/5分）、定向力（3分/6分）等维度均存在明显障碍。3.日常生活活动能力x（ADL）：得分32分（总分64分），其中躯体生活自理能力（如进食、穿衣、洗澡）12分（满分24分），工具性日常生活能力（如购物、做饭、打电hua）20分（满分40分），提示中度日常生活功能依赖。4.神经精神症状问卷（NPI）：总分为28分（总分144分），其中激越/攻击性4分，抑郁/焦虑6分，幻觉4分，睡眠/行为障碍8分，食欲/进食障碍6分，提示存在明显的神经精神症状。5.营养风险筛查（NRS-2002）：得分2分（总分7分），存在轻度营养风险。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.2×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板210×10⁹/L，均在正常范围。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L，无异常。甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT33.2pmol/L，FT412.5pmol/L，正常。维生素B12380pg/ml，叶酸5.2ng/ml，均在正常范围。2.影像学检查：头颅CT示：脑实质内多发腔隙性脑梗死灶，脑沟、脑回增宽，脑室系统轻度扩大，提示脑萎缩改变。头颅MRI示：双侧海马体积缩小（右侧海马体积2.3-³，左侧海马体积2.1-³，正常同龄女性海马体积均值约3.0-³），符合阿尔茨海默病影像学表现。3.脑电图：轻度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，无癫痫样放电。（七）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：（1）阿尔茨海默病（中度）；（2）高血压病2级（很高危组）；（3）2型糖尿病。2.鉴别诊断：（1）血管性认知障碍：患者虽有多发腔隙性脑梗死，但认知障碍呈进行性加重，无明显阶梯式恶化，海马体积缩小明显，故排除。（2）路易体痴呆：患者虽有幻觉，但无波动性认知障碍及帕金森综合征表现，脑电图无周期性尖波，故排除。（3）甲状腺功能异常所致认知障碍：甲状腺功能检查正常，排除。（4）维生素B12缺乏所致认知障碍：维生素B12水平正常，排除。二、护理计划与目标（一）护理问题1.记忆障碍：与阿尔茨海默病导致的大脑神经元退行性改变有关。2.日常生活活动能力缺陷：与认知功能下降、运动协调能力减退有关。3.睡眠形态紊乱：与昼夜节律失调、神经精神症状有关。4.情绪紊乱（焦虑、抑郁、激越）：与认知功能障碍、环境适应困难有关。5.有受伤的风险：与定向力障碍、步态不稳、判断力下降有关。6.营养失调的风险（低于机体需要量）：与进食困难、食欲下降、忘记进食有关。7.有感染的风险（如肺部感染）：与进食呛咳、免疫力下降有关。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）（1）患者能在提示下回忆起近期发生的简单事件（如当天吃过的食物）。（2）患者能在协助下完成穿衣、进食、洗漱等基本日常生活活动，无明显呛咳。（3）患者夜间睡眠时间延长至5-6小时，减少夜间徘徊次数至1-2次/晚。（4）患者情绪激越发作次数减少至1-2次/天，发作持续时间缩短。（5）患者无跌倒、坠床等意外伤害发生。（6）患者每日进食热量达到1500-1600kcal，营养指标无进一步下降。2.中期目标（1-3个月）（1）患者MMSE评分较入院时提高2-3分，MoCA评分提高3-4分。（2）患者ADL评分提高至40-45分，能部分独立完成穿衣、如厕等活动。（3）患者睡眠节律基本恢复正常，夜间睡眠时间达6-7小时，无夜间徘徊现象。（4）患者神经精神症状明显改善，NPI评分降低至15分以下。（5）患者营养状况改善，体重增加1-2kg，NRS-2002评分降至1分以下。（6）患者无肺部感染等并发症发生。3.长期目标（3-6个月及以上）（1）患者认知功能下降速度减缓，维持现有认知水平。（2）患者日常生活活动能力维持在中期水平，最大限度减少依赖。（3）患者睡眠形态稳定，情绪平稳，神经精神症状得到有效控制。（4）患者营养均衡，体重稳定在正常范围，无并发症发生。（5）家属掌握认知症照料技巧，照料负担减轻，患者及家属生活质量提高。三、护理过程与干预措施（一）认知功能护理干预1.记忆训练：采用“提示-回忆”法，每日上午9-10点、下午3-4点各进行1次，每次30分钟。（1）瞬时记忆训练：向患者展示3张常见物品图片（如苹果、杯子、钥匙），停留10秒后收起，让患者说出物品名称，若无法回忆，先提示物品类别（如“可以吃的水果”），逐渐减少提示。（2）短时记忆训练：与患者进行简单对话后，5分钟后让患者复述对话中的关键信息（如“我们刚才说今天要吃面条”）；让患者记住家属的手ji号码后4位，每日重复提问。（3）长时记忆训练：通过翻看家庭相册，引导患者回忆照片中的人物、事件（如“这是你孙子满月时拍的，当时他才6斤重”），鼓励患者讲述过去的经历，激发远期记忆。2.定向力训练：（1）环境定向：在患者房间及家中显眼位置张贴日历、时钟（数字放大），每日早晚协助患者查看，告知日期、星期、天气；在房门、卫生间门贴明显标识（如“卧室”“卫生间”字样+图案），帮助患者识别场所。（2）人物定向：家属与照料者每日多次向患者自我介绍（如“妈，我是你女儿小红”），并介绍来访人员；制作包含家属照片、姓名、关系的ka片，让患者随身携带，随时查看。3.注意力与计算力训练：（1）注意力训练：进行“找不同”游戏（选择简单的两幅图片）、“听指令做动作”（如“举起右手”“坐下”），每次10-15分钟，逐渐增加难度。（2）计算力训练：从简单的10以内加减法开始，如“3加2等于几”“5减1等于几”，使用实物（如硬币、水果）辅助理解，每日10分钟，根据患者掌握情况逐渐增加到20以内加减法。4.语言沟通训练：鼓励患者表达自己的需求，耐心倾听，不打断、不催促。当患者表达困难时，给予提示（如“你想喝水吗？”），避免使用复杂词汇和长句。每日与患者进行至少30分钟的对话，内容围绕患者感兴趣的话题（如家庭琐事、过去的工作经历）。指导患者进行简单的朗读训练（如读报纸标题、儿歌），锻炼语言表达能力。（二）日常生活照料干预1.进食照料：（1）营造轻松愉快的进食环境，固定进食时间和地点，避免在患者分心时喂食。（2）根据患者咀嚼和吞咽能力，选择软烂、易吞咽的食物，如软饭、面条、肉末、煮烂的蔬菜等，避免辛辣、油腻、过冷过热的食物。将食物切成小块，方便患者咀嚼。（3）协助患者进食时，速度要慢，每喂一口后观察患者是否吞咽完毕，避免呛咳。若患者出现呛咳，立即停止喂食，让患者低头咳嗽，排出异物。（4）鼓励患者自主进食，提供便于抓握的餐具（如宽柄勺子、防滑碗），必要时给予辅助，如握住患者的手协助送食物入口。（5）每日监测患者进食量，记录饮食种类和量，确保每日热量、蛋白质、维生素等营养物质的摄入。根据患者血糖情况，合理安排主食和水果，避免高糖食物。2.穿衣照料：（1）选择宽松、舒适、易穿脱的衣物，衣物款式简单，避免过多纽扣和拉链，优先选择魔术贴或松紧带的衣物。（2）将衣物按穿着顺序整齐摆放在患者面前，给予简单提示（如“先穿这件衣服，袖子在这里”），协助患者穿衣时，动作轻柔，避免拉扯。（3）鼓励患者独立穿衣，从简单的套头衫、松紧裤开始，逐渐增加难度。对患者的每一点进步给予表扬和鼓励，增强其自信心。（4）根据天气变化及时提醒患者增减衣物，避免受凉或过热。3.个人卫生照料：（1）洗澡：固定洗澡时间（如每周一、周四下午），水温控制在38-40℃，洗澡时间不宜过长，一般15-20分钟。洗澡前准备好衣物、毛巾、沐浴露等物品，洗澡时协助患者脱衣、进水，全程陪伴，避免患者滑倒。重点清洁面部、颈部、腋窝、腹gu沟等部位，动作轻柔，避免搓揉过度。洗澡后及时擦干身体，涂抹润肤露，穿上衣物。（2）口腔护理：每日早晚协助患者刷牙，选择软毛牙刷和温和的牙膏。若患者无法配合刷牙，可使用口腔护理液或棉签擦拭口腔黏膜和牙齿。饭后协助患者漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。（3）头发护理：每周洗头1-2次，洗头时注意水温，避免水流入耳朵。头发长时及时修剪，保持整洁。（4）皮肤护理：每日检查患者皮肤状况，尤其是受压部位（如臀部、背部），定期翻身（每2小时一次），保持皮肤干燥清洁，避免压疮发生。4.如厕照料：（1）固定如厕时间，如晨起、饭后、睡前，提醒患者如厕。（2）在卫生间安装扶手、防滑垫，提供坐便器，方便患者使用。（3）若患者出现尿失禁，根据情况使用成人纸尿裤或尿垫，及时更换，保持皮肤干燥。定期训练患者自主排尿，如定时提醒患者尝试如厕，逐渐形成条件反射。（4）对于便秘患者，鼓励患者多吃富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果、粗粮），每日饮水量保持在1500-2000ml，适当进行腹部按摩（顺时针方向，每次10-15分钟），必要时遵医嘱使用缓泻剂。（三）睡眠护理干预1.建立规律的作息时间：每日固定起床和睡觉时间，即使周末也不打乱作息。早晨按时叫醒患者，进行简单的晨间活动（如散步、洗漱）；晚上睡前1小时避免剧烈活动和刺激性食物（如咖啡、浓茶），可进行放松活动（如听轻柔音乐、泡脚）。2.改善睡眠环境：保持卧室安静、光线柔和、温度适宜（22-24℃），湿度保持在50%-60%。选择舒适的床垫和枕头，床上用品保持整洁。夜间可留一盏小夜灯，方便患者起夜，避免因黑暗导致恐惧或跌倒。3.减少白天睡眠：白天鼓励患者进行适当的活动（如散步、认知训练），避免长时间午睡（午睡时间控制在30分钟以内），若患者白天困倦，可引导其进行简单的手工活动或聊天，保持清醒。4.处理夜间异常行为：若患者夜间出现徘徊，照料者应耐心陪伴，温和引导患者回到床上，避免强行制止或指责。可给予患者喜欢的物品（如玩偶、毛毯），增加安全感。若患者夜间自言自语，可轻声回应，安抚其情绪，避免不理不睬。5.药物辅助：若经过非药物干预后患者睡眠仍无改善，遵医嘱给予小剂量镇静催眠药物（如佐匹克隆3.75mgqn），密切观察药物疗效和不良反应，如嗜睡、头晕等。（四）情绪与行为干预1.焦虑抑郁情绪干预：（1）建立良好的护患关系，多与患者沟通交流，了解其内心需求和感受，给予关心和支持。（2）鼓励患者参与感兴趣的活动（如唱歌、画画、手工制作），转移注意力，缓解不良情绪。（3）家属多陪伴患者，给予情感支持，避免患者感到孤独。可组织患者与其他认知症患者交流，减少孤独感。（4）必要时遵医嘱给予抗抑郁焦虑药物（如舍曲林25mgqd），观察药物疗效和不良反应。2.激越行为干预：（1）识别激越行为的触发因素，如环境嘈杂、需求未得到满足、身体不适等，尽量避免这些因素。（2）当患者出现激越行为时，照料者保持冷静，避免与患者争执或强行约束，可采用转移注意力的方法（如给患者看喜欢的照片、播放熟悉的音乐），缓解其情绪。（3）给予患者足够的个人空间，避免过度干预，尊重患者的意愿。（4）若激越行为严重，遵医嘱给予抗精神病药物（如利培酮0.5mgbid），严格按照剂量服用，观察药物不良反应。3.幻觉妄想干预：（1）当患者出现幻觉时，不要否认或反驳患者的感受，可表示理解（如“我知道你看到了陌生人，但是这里很安全”），避免让患者感到被质疑。（2）引导患者关注现实事物，如“你看，窗外是我们家的花园，没有陌生人”，转移其对幻觉的注意力。（3）保持环境安静、整洁，减少刺激，避免患者产生错觉。（4）密切观察患者幻觉妄想的内容和频率，若对患者自身或他人造成威胁，及时告知医生，调整治疗方案。（五）安全护理干预1.防跌倒护理：（1）改善居家环境，清除地面障碍物（如电线、杂物），保持地面干燥防滑。在走廊、楼梯、卫生间安装扶手，卧室床边安装床栏。（2）患者穿着合适的鞋子（防滑、合脚），避免穿拖鞋或高跟鞋。（3）每日评估患者的步态和平衡能力，协助患者行走时，给予搀扶或使用助行器。（4）夜间加强巡视，每30分钟-1小时巡视一次，观察患者是否有起床活动的迹象，及时给予协助。2.防走失护理：（1）给患者佩戴含有个人信息的手环或胸牌（如姓名、家属联系x），避免患者单独外出。（2）若患者需要外出，必须由家属或照料者陪同，告知患者外出的目的和路线，避免去陌生的地方。（3）在家中安装门禁系统或监控设备，防止患者自行开门外出。（4）向家属和社区工作人员普及认知症患者走失的预防和寻找方法，如一旦走失，及时报警并联系社区。3.防烫伤护理：（1）控制家中热水温度，热水器水温设置不超过50℃。（2）避免患者接触热水壶、热水袋等高温物品，必要时由照料者协助使用。（3）给患者喂食时，先测试食物温度，避免过烫。4.防误服护理：（1）将药物分类整理，由照料者按时按量给患者服药，避免患者自行取药服用。（2）家中的清洁剂、农药等有毒物品放在患者接触不到的地方，贴上明显的警示标识。（3）定期检查患者房间，清除过期药品和无用物品。（六）营养支持干预1.营养评估：每周对患者进行一次营养评估，监测体重、BMI、血常规、生化指标等，了解患者营养状况的变化。2.饮食计划：根据患者的营养需求和口味偏好，制定个性化的饮食计划。每日保证蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品）、碳水化合物（如米饭、面条、馒头）、脂肪（如植物油、坚果）、维生素和矿物质的均衡摄入。早餐可选择牛奶、鸡蛋、面包；午餐和晚餐包含主食、荤菜、素菜；加餐可选择水果、酸奶、饼干等。3.饮食指导：（1）少食多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多导致腹胀。（2）食物烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免油炸、烧烤。（3）根据患者血糖情况，控制主食量，选择低升糖x的食物（如燕麦、糙米、全麦面包），水果在两餐之间食用，避免一次性摄入过多。（4）鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，少量多次饮用，避免一次性饮水过多导致尿频。4.营养补充：若患者进食量不足，营养状况较差，遵医嘱给予营养补充剂（如蛋白粉、维生素制剂），改善营养状况。（七）家属支持与健康教育1.家属培训：定期组织家属培训，内容包括认知症的病因、临床表现、病程x、护理技巧（如进食照料、睡眠护理、情绪管理）、并发症预防等。通过案例分析、现场演示、角色扮演等方式，提高家属的照料能力。2.心理支持：认知症照料过程中家属易出现焦虑、抑郁等情绪，护理人员应定期与家属沟通，倾听其困扰，给予心理疏导和支持。鼓励家属加入认知症照料者支持小组，与其他家属交流经验，相互支持。3.健康教育：向家属普及认知症的相关知识，让家属了解认知症是一种进行性疾病，照料过程中需要耐心和细心。指导家属如何观察患者的病情变化，如认知功能、情绪行为、营养状况等，及时发现问题并告知医生。告知家属定期带患者复查的重要性，遵医嘱调整治疗方案。4.资源连接：为家属提供相关的资源信息，如认知症专科医院、社区x、照料机构等，方便家属获取更多的帮助和支持。四、护理反思与改进（一）护理成效经过6个月的系统护理干预，患者的病情得到了有效控制，各项指标均有明显改善。1.认知功能：MMSE评分由18分提高至21分，MoCA评分由14分提高至18分，定向力、记忆力、注意力均有改善，能在提示下回忆起家属的姓名和近期发生的简单事件。2.日常生活活动能力：ADL评分由32分提高至43分，能独立完成穿衣、洗漱、如厕等基本活动，进食时呛咳明显减少，可自主使用餐具进食。3.睡眠状况：睡眠节律恢复正常，夜间睡眠时间达6-7小时，无夜间徘徊现象，白天精神状态良好。4.情绪与行为：NRS评分由28分降至12分，焦虑抑郁情绪明显缓解，激越行为每月仅发作1-2次，幻觉现象基本消失。5.营养状况：体重增加2kg，BMI达到22.8kg/m²，NRS-2002评分降至0分，血常规、生化指标均在正常范围。6.安全状况：6个月内无跌倒、坠床、走失等意外伤害发生，无肺部感染等并发症发生。7.家属照料能力：家属掌握了认知症照料的基本技巧，照料负担明显减轻，对护理工作满意度较高。（二）护理不足1.认知训练的个体化程度有待提高：目前采用的认知训练方法较为通用，针对患者具体认知障碍维度（如视空间与执行功能障碍）的专项训练不足，训练效果存在一定的*局限性。2.情绪行为干预的灵活性不够：当患者出现突发激越行为时，照料者有时反应不够迅速，干预方法较为单一，未能根据患者的具体情况及时调整干预策略。3.家属支持的持续性不足：家属培训和心理支持多集中在患者入院初期，出院后后续的随访和支持较少，部分家属在长期照料过程中容易出现懈怠和情绪波动。4.社区资源整合不够：未能充分利用社区的认知症照料资源（如日间照料中心、居家护理服务），患者出院后在社区的持续护理和康复缺乏有力的支持。（三）改进措施1.