妊娠合并甲状腺癌的护理个案

妊娠合并甲状腺癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，30岁，因“妊娠20周，发现甲状腺结节3月余，确诊甲状腺癌1周”入院。患者末次月经2025年5月10日，预产期2026年2月17日。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者于3月前常规产检时行颈部超声检查，发现甲状腺右侧叶有一大小约1.5-×1.2-的低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见细小钙化点，当时甲状腺功能检查未见明显异常（TSH：2.3mIU/L，FT3：3.5pmol/L，FT4：12.8pmol/L），医生建议定期复查。1周前患者再次行甲状腺超声检查，提示甲状腺右侧叶结节增大至2.0-×1.8-，血流信号丰富，右侧颈部可见多个肿大淋巴结，最大约0.8-×0.6-，皮髓质分界不清。遂行甲状腺细针穿刺细胞学检查，病理结果提示：甲状腺乳头状癌。为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，体重较孕前增加5kg。无声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等不适症状。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高165-，体重65kg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈软，无抵抗，甲状腺右侧叶可触及一约2.0-×1.8-的肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，右侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约0.8-×0.6-，质硬，活动度尚可，无压痛。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，宫高18-，腹围85-，胎心140次/分，胎动正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能检查（2025年10月20日）：TSH：1.8mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT3：3.6pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT4：13.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），TG：45ng/mL（参考值0-80ng/mL），TGAb：阴性（参考值阴性），TPOAb：阴性（参考值阴性）。2.甲状腺超声检查（2025年10月20日）：甲状腺右侧叶大小约4.5-×2.0-×1.8-，左侧叶大小约4.0-×1.8-×1.5-，峡部厚约0.3-。甲状腺右侧叶下极可见一大小约2.0-×1.8-的低回声结节，边界不清，形态不规则，纵横比＞1，内可见多个细小钙化点，CDFI示结节内部及周边可见丰富血流信号。右侧颈部Ⅲ、Ⅳ区可见多个肿大淋巴结，最大约0.8-×0.6-，皮髓质分界不清，内可见钙化点，CDFI示淋巴结内可见血流信号。左侧甲状腺未见明显异常结节，左侧颈部未见明显肿大淋巴结。3.甲状腺细针穿刺细胞学检查（2025年10月25日）：（甲状腺右侧叶结节）查见癌细胞，考虑乳头状癌。4.产科超声检查（2025年10月20日）：宫内妊娠，单活胎，胎位头位，双顶径4.8-，gu骨长3.2-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，成熟度0级，胎心140次/分。5.血常规（2025年10月26日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数3.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。6.肝肾功能检查（2025年10月26日）：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐65μmol/L（参考值44-97μmol/L）。7.凝血功能检查（2025年10月26日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L）。（五）心理社会评估患者得知自己患有甲状腺癌且处于妊娠期间，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心癌症会影响胎儿的健康和安全，害怕治疗过程对胎儿造成不良影响，同时对自身疾病的预后感到担忧。患者丈夫及家人给予了较多的关心和支持，但患者仍存在情绪不稳定的情况。患者文化程度为大学本科，对疾病有一定的认知，但相关知识仍较为缺乏，渴望了解更多关于妊娠合并甲状腺癌的治疗和护理知识。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑与恐惧：与确诊甲状腺癌、担心胎儿健康及疾病预后有关。2.知识缺乏：与对妊娠合并甲状腺癌的疾病知识、治疗方案、护理要点及胎儿监护知识不了解有关。3.潜在并发症：出血、感染、甲状腺危象、胎儿生长受限、早产、流产等。4.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、对疾病的担忧有关。（二）护理目标1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。2.患者及家属掌握妊娠合并甲状腺癌的相关知识，能正确进行自我护理和胎儿监护。3.患者未发生出血、感染、甲状腺危象等并发症，胎儿生长发育正常，顺利度过孕期和分娩期。4.患者睡眠质量得到改善，睡眠时间充足。（三）护理措施1.心理护理（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑和恐惧的原因，给予情感上的支持和安慰。（2）向患者及家属详细介绍妊娠合并甲状腺癌的相关知识，包括疾病的特点、治疗方案、预后情况以及对胎儿的影响等，让患者对疾病有正确的认识，减轻其心理负担。（3）邀请治愈的妊娠合并甲状腺癌患者与该患者进行交流，分享治疗经验和感受，增强患者战胜疾病的信心。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（5）鼓励患者丈夫及家人多陪伴患者，给予其更多的关心和照顾，营造温馨和谐的家庭氛围。2.知识宣教（1）向患者及家属讲解甲状腺癌的治疗方案，包括手术治疗、放射性碘治疗、内分泌治疗等，以及不同治疗方案在妊娠期的适用性和注意事项。由于患者目前处于妊娠中期，医生评估后决定待妊娠结束后再行手术治疗，孕期给予左旋甲状腺素片内分泌治疗，需向患者详细说明孕期服用左旋甲状腺素片的目的、剂量、用法及注意事项。（2）告知患者孕期定期产检的重要性，包括产科检查和甲状腺功能检查的时间、项目及意义。产科检查包括宫高、腹围测量、胎心监测、超声检查等，以监测胎儿的生长发育情况；甲状腺功能检查包括TSH、FT3、FT4等，以根据检查结果调整左旋甲状腺素片的剂量。（3）指导患者进行自我护理，包括合理饮食、适当运动、规律作息等。饮食方面，应给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜等；运动方面，选择温和的运动方式，如散步、孕妇瑜伽等，避免剧烈运动；作息方面，保证充足的睡眠时间，避免熬夜。（4）向患者及家属介绍胎儿监护的方法，如胎动计数，指导患者每天早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动次数不少于3次，12小时胎动次数不少于10次，如有异常及时就医。3.病情监测与护理（1）生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每天测量4次，如有异常及时报告医生。（2）甲状腺功能监测：遵医嘱定期为患者采集血标本，检测TSH、FT3、FT4等甲状腺功能指标，一般每4周检测1次，根据检测结果及时调整左旋甲状腺素片的剂量，使TSH维持在妊娠期合适的范围内（妊娠中期TSH参考值0.2-3.0mIU/L）。（3）甲状腺结节及颈部淋巴结监测：定期触摸患者甲状腺右侧叶结节及右侧颈部肿大淋巴结的大小、质地、活动度等，观察有无变化，如结节明显增大、质地变硬或颈部淋巴结增多、增大等，及时报告医生。（4）产科监测：定期为患者进行产科检查，包括宫高、腹围测量、胎心监测、超声检查等，监测胎儿的生长发育情况。妊娠20-24周行四维超声检查，排除胎儿结构畸形；妊娠28周后每周进行1次胎心监测，了解胎儿在宫内的储备能力。（5）并发症的预防与护理：①出血：密切观察患者颈部有无肿胀、疼痛、呼吸困难等出血迹象，如发现异常及时报告医生，并做好抢救准备。②感染：保持患者颈部皮肤清洁干燥，避免搔抓，预防皮肤感染；指导患者注意口腔卫生，预防呼吸道感染。③甲状腺危象：甲状腺危象是甲状腺癌的严重并发症，多发生于感染、手术、创伤等应激情况下。孕期应注意避免患者发生感染、创伤等应激事件，密切观察患者有无高热、心动过速、烦躁不安、恶心呕吐等甲状腺危象的症状，如有异常及时报告医生，并配合医生进行抢救。④胎儿生长受限、早产、流产：密切监测胎儿的生长发育情况，如发现胎儿生长受限，及时给予营养支持治疗；避免患者剧烈运动、情绪激动等，预防早产、流产的发生。4.用药护理（1）患者孕期服用左旋甲状腺素片进行内分泌治疗，应指导患者正确服用药物，一般建议晨起空腹服用，服药后1小时再进食，以保证药物的吸收效果。（2）告知患者不要自行增减药物剂量，如有不适及时告知医生，由医生根据甲状腺功能检查结果调整药物剂量。（3）观察患者服用药物后的不良反应，如心悸、手抖、失眠、多汗等，如有异常及时报告医生。5.睡眠护理（1）为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。（2）指导患者养成良好的睡眠习惯，每天定时上床睡觉和起床，避免睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。（3）根据患者的情况，适当给予镇静催眠药物，但需在医生的指导下使用，避免对胎儿造成不良影响。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士首先向其介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。主动与患者沟通交流，了解其心理状态，患者表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心自己的病情和胎儿的健康。责任护士耐心倾听患者的诉说，给予情感上的支持和安慰，并向患者及家属详细介绍了妊娠合并甲状腺癌的相关知识、治疗方案和预后情况，让患者对疾病有了初步的认识，焦虑情绪有所缓解。遵医嘱为患者进行各项检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、甲状腺超声、产科超声等，监测患者的病情和胎儿的生长发育情况。检查结果显示患者甲状腺功能基本正常，胎儿生长发育良好。医生根据患者的病情，制定了孕期给予左旋甲状腺素片内分泌治疗，待妊娠结束后再行手术治疗的方案，并开具了左旋甲状腺素片50μg，qd，晨起空腹服用。责任护士向患者详细介绍了左旋甲状腺素片的服用方法、注意事项及不良反应，指导患者正确服用药物。指导患者进行胎动计数，告知患者胎动计数的方法和意义，患者表示理解并愿意配合。为患者创造良好的睡眠环境，指导患者进行放松训练，患者睡眠质量有所改善。（二）孕期护理（入院第4天至分娩前）1.心理护理持续进行：责任护士每周与患者沟通交流2-3次，了解其心理状态的变化。患者在治疗过程中，情绪仍有波动，偶尔会出现焦虑情绪。责任护士及时给予疏导和安慰，邀请治愈的妊娠合并甲状腺癌患者与患者进行交流，患者看到其他患者顺利度过孕期和分娩期，战胜了疾病，信心大增，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。2.知识宣教深化：根据患者的需求，责任护士进一步向患者及家属讲解了妊娠合并甲状腺癌的相关知识，如孕期营养需求、运动注意事项、产后护理等。患者及家属认真学习，对疾病的认识更加深入，能正确进行自我护理和胎儿监护。3.病情监测与护理：①生命体征监测：患者生命体征一直保持稳定，体温维持在36.5-37.0℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压115-125/75-85mmHg。②甲状腺功能监测：患者每4周进行1次甲状腺功能检查，检查结果显示TSH逐渐下降并维持在妊娠期合适的范围内，FT3、FT4正常。根据检查结果，医生多次调整左旋甲状腺素片的剂量，从最初的50μg调整至75μg，qd。责任护士及时告知患者药物剂量调整的原因和注意事项，指导患者正确服用。③甲状腺结节及颈部淋巴结监测：定期触摸患者甲状腺右侧叶结节及右侧颈部肿大淋巴结，结节大小无明显变化，颈部淋巴结也无明显增多、增大。④产科监测：患者定期进行产科检查，妊娠24周行四维超声检查，提示胎儿结构未见明显异常；妊娠28周后每周进行1次胎心监测，胎心均在130-150次/分，胎动正常；妊娠32周、36周行超声检查，提示胎儿生长发育正常，羊水适量，胎盘成熟度分别为Ⅰ级、Ⅱ级。4.用药护理：患者严格按照医嘱服用左旋甲状腺素片，未自行增减药物剂量。服药后未出现明显的不良反应，偶尔出现轻微的心悸，经休息后可缓解，责任护士告知患者这是药物的轻微反应，不必过于担心，如症状加重及时告知医生。5.睡眠护理：患者睡眠质量良好，每天睡眠时间可达7-8小时，偶尔因夜间胎动频繁影响睡眠，责任护士指导患者调整睡眠姿势，如左侧卧位，患者睡眠情况得到改善。（三）分娩期护理（妊娠39周）患者于妊娠39周时出现规律宫缩，进入产程。责任护士密切观察患者的产程x情况，监测宫缩、胎心、宫口扩张及胎头下降情况。患者宫缩规律，胎心维持在135-145次/分，宫口扩张顺利。在分娩过程中，患者情绪紧张，责任护士给予鼓励和安慰，指导患者正确用力，配合医生进行分娩。同时，密切监测患者的生命体征和甲状腺功能情况，患者生命体征稳定，未出现甲状腺危象等并发症。经过3小时的产程，患者顺利分娩一男婴，体重3200g，身长50-，Apgar评分10分。新生儿出生后，立即进行体格检查和甲状腺功能检查，结果均正常。（四）产后护理（产后第1-7天）1.产妇护理：①生命体征监测：产后密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每天测量4次，患者生命体征稳定。②子宫收缩及阴道出血情况监测：观察患者子宫收缩情况，按压宫底，了解子宫收缩强度和缩复情况，患者子宫收缩良好，阴道出血量正常。③伤口护理：患者为经阴道分娩，无手术伤口，指导患者保持外阴清洁干燥，勤换卫生用品，预防感染。④甲状腺功能监测：产后第3天为患者进行甲状腺功能检查，TSH：2.5mIU/L，FT3：3.4pmol/L，FT4：12.5pmol/L，医生根据检查结果将左旋甲状腺素片的剂量调整至100μg，qd。⑤心理护理：产后患者情绪良好，看到健康的新生儿，非常开心，但也担心自己的甲状腺癌手术问题。责任护士向患者介绍了产后甲状腺癌手术的安排和注意事项，让患者放心，患者表示会积极配合后续治疗。2.新生儿护理：①生命体征监测：密切监测新生儿的体温、脉搏、呼吸等生命体征，新生儿体温维持在36.5-37.2℃，脉搏120-140次/分，呼吸35-45次/分。②喂养护理：指导患者进行母乳喂养，告知患者母乳喂养的好处和方法，患者积极配合，新生儿喂养良好。③黄疸监测：每天观察新生儿皮肤黄疸情况，测量黄疸x，新生儿黄疸x在正常范围内，未出现病理性黄疸。④预防接种：按照国家免疫规划及时为新生儿进行ka介苗和乙肝疫苗接种。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：针对患者的焦虑和恐惧情绪，采取了多种心理护理措施，如倾听诉说、知识宣教、病友交流、放松训练等，有效缓解了患者的不良情绪，增强了患者战胜疾病的信心，使患者能积极配合治疗和护理。2.病情监测全面：在整个护理过程中，密切监测患者的生命体征、甲状腺功能、甲状腺结节及颈部淋巴结情况、产科情况等，及时发现病情变化，并配合医生进行处理，确保了患者和胎儿的安全。3.知识宣教个性化：根据患者的文化程度和需求，制定了个性化的知识宣教方案，向患者及家属详细介绍了妊娠合并甲状腺癌的相关知识、治疗方案、护理要点及胎儿监护知识等，提高了患者及家属的自我护理能力。（二