妊娠合并肾盂肾炎的护理个案

妊娠合并肾盂肾炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，28岁，孕22+3周，因“发热伴右侧腰痛3天，加重1天”于2025年5月10日收入我院妇产科。患者末次月经2024年12月5日，预产期2025年9月12日，孕期定期产检，既往无高血压、糖尿病病史，无泌尿系统疾病史，无手术外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴右侧腰部隐痛，呈持续性，无放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液。自行在家物理降温（温水擦浴）后体温波动在37.5-38.0℃之间。1天前发热加重，体温最高达39.2℃，右侧腰痛明显加剧，影响睡眠，伴畏寒、寒战，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%；尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+）；血肌酐78μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；胎心监护示胎心152次/分，基线变异正常。急诊以“妊娠合并肾盂肾炎”收入院。（三）既往史、个人史及家族史既往体健，否认慢性病史、传染病史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无接触有害物质史。家族史：父母身体健康，无遗传性疾病及传染病史，否认家族中类似疾病史。（四）身体评估入院时体温39.0℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，体重62kg，身高160-。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕22+3周大小，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-），双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿。产科检查：宫高20-，腹围85-，胎心150次/分，胎位LOA，无宫缩，阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，胎膜未破。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-5-10急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比9.5%（参考值20-50%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。尿常规（2025-5-10急诊）：尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿pH值6.0（参考值4.5-8.0），尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）。尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HPF（参考值0-5个/HPF），红细胞5-8个/HPF（参考值0-3个/HPF）。血生化：血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.8-7.5mmol/L），谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值13-35U/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。血培养+药敏（2025-5-10入院时）：待回报。尿培养+药敏（2025-5-10入院时）：待回报。C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）1.2ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。2.影像学检查：泌尿系B超（2025-5-10）：双肾大小形态正常，右肾集合系统轻度分离，宽约0.8-，左肾集合系统无分离，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈好，壁光滑，内未见异常回声。胎儿B超（2025-5-10）：宫内单活胎，胎头双顶径5.4-，gu骨长3.8-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，脐动脉S/D比值2.5，胎儿各项生长指标符合孕22+3周。3.胎心监护（2025-5-10急诊）：胎心基线152次/分，基线变异中等，无晚期减速、变异减速，偶见早期减速，持续时间短，恢复快。（六）护理评估与诊断1.生理状态评估：患者目前存在高热（39.0℃）、右侧肾区叩痛，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，尿常规提示尿路感染，C反应蛋白及降钙素原升高，提示存在严重的泌尿系统感染。同时处于妊娠中期，需密切关注胎儿宫内情况。患者精神萎靡，因发热和腰痛导致舒适度下降。2.心理状态评估：患者因突然发病、高热及腰痛，担心自身病情及胎儿安全，表现出焦虑、紧张情绪，对疾病的治疗和预后缺乏了解，渴望获得相关知识和护理支持。3.社会支持评估：患者丈夫陪伴入院，对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但夫妻双方对妊娠合并肾盂肾炎的相关知识均较缺乏。4.护理诊断：（1）体温过高与肾盂肾炎引起的感染有关。（2）疼痛与肾脏炎症刺激有关。（3）焦虑与担心自身病情及胎儿安全有关。（4）知识缺乏与缺乏妊娠合并肾盂肾炎的疾病知识、治疗及自我护理知识有关。（5）有胎儿受伤的风险与感染、高热有关。（6）有体液不足的风险与高热导致出汗增多、摄入减少有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者腰痛症状在72小时内明显缓解，舒适度提高。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握妊娠合并肾盂肾炎的疾病知识、治疗及自我护理知识。5.胎儿宫内情况良好，无明显缺氧及其他不良影响。6.患者体液平衡维持正常，无脱水征象。（二）护理措施计划1.体温管理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），必要时遵医嘱使用孕期安全的退热药；保持室内空气流通，调节室温至22-24℃；鼓励患者多饮水，促进散热和毒素排出。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度（采用数字评分法，0-10分），每4小时评估一次；指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位，避免压迫右侧肾脏；*局部热敷右侧肾区，促进血液循环，缓解疼痛；必要时遵医嘱使用孕期安全的止痛药物。3.感染控制：遵医嘱及时、准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次，勤换内裤，内裤选择棉质透气材质；指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少细菌滋生；监测血常规、尿常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标变化，评估感染控制情况。4.胎儿监测：密切监测胎心变化，每日胎心监护1-2次，每次20-30分钟；定期复查胎儿B超，监测胎儿生长发育情况；观察有无宫缩、阴道流血、流液等异常情况，及时发现胎儿宫内窘迫及流产、早产征象。5.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其主诉和担忧，给予心理支持和安慰；向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，让患者了解及时治疗对自身和胎儿的重要性，减轻其焦虑情绪；鼓励患者丈夫参与护理过程，给予患者更多的情感支持。6.健康教育：向患者及家属讲解妊娠合并肾盂肾炎的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、并发症及预防措施；指导患者正确的用药方法、剂量及注意事项，强调遵医嘱用药的重要性；指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；指导患者注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累；指导患者观察病情变化，如体温、腰痛、尿量、尿液颜色等，如有异常及时告知医护人员。7.体液管理：监测患者的出入量，记录24小时液体出入量；观察患者有无口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水征象；鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱静脉补液，维持体液平衡。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年5月10日）1.体温管理：患者入院时体温39.0℃，立即给予温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管处），同时调节室内温度至23℃，开窗通风。遵医嘱给予柴胡注射液4ml肌内注射退热。每小时测量一次体温，12:00体温降至38.5℃，14:00降至38.0℃，16:00降至37.5℃，18:00降至37.2℃，之后每4小时测量体温，维持在36.8-37.2℃之间。2.疼痛护理：采用数字评分法评估患者腰痛程度为7分，指导患者采取左侧卧位，避免压迫右侧肾脏，给予右侧肾区热敷（温度40-45℃，用毛巾包裹热水袋，避免烫伤），每次热敷30分钟，间隔2小时一次。热敷后30分钟评估疼痛程度降至5分，16:00评估降至4分。3.感染控制：遵医嘱立即给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次（皮试阴性后）。指导患者多饮水，告知其多饮水的目的和重要性，患者表示理解并配合，白天饮水量约1500ml。协助患者每日用温水清洗外阴2次，更换棉质内裤。采集血培养、尿培养标本送检。4.胎儿监测：14:00行胎心监护，胎心基线150次/分，基线变异中等，无异常减速，胎心监护结果为NST反应型。向患者讲解胎心监护的结果，告知胎儿目前宫内情况良好，减轻其担忧。5.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因主要是担心高热对胎儿造成影响。向患者解释妊娠合并肾盂肾炎经过及时有效的治疗，一般预后良好，对胎儿影响较小，同时介绍我院的医疗水平和护理经验，让患者放心。患者情绪逐渐平稳，表示愿意配合治疗。6.健康教育：向患者及家属发放妊娠合并肾盂肾炎的健康宣教手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及注意事项。告知患者目前使用的头孢曲松钠是孕期安全的抗生素，不会对胎儿造成不良影响，指导其按时按量用药，不要自行停药或调整剂量。7.体液管理：记录24小时出入量，患者入院后24小时内入量2500ml（其中静脉补液500ml，饮水2000ml），出量2000ml（尿量1800ml，出汗200ml），无脱水征象。（二）入院第二天（2025年5月11日）1.体温管理：患者体温维持在36.8-37.1℃之间，继续每4小时测量体温，停止物理降温，嘱患者多饮水。2.疼痛护理：患者腰痛程度评估为3分，继续给予右侧肾区热敷，每日3次，每次30分钟。患者表示腰痛明显缓解，睡眠质量有所提高。3.感染控制：遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注。复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，较入院时明显下降。尿常规：尿白细胞（++），尿红细胞（-），尿蛋白（±）。C反应蛋白55mg/L，降钙素原0.6ng/mL，炎症指标有所改善。患者每日饮水量约2000ml，尿量约1800-2000ml，尿液颜色由深黄色转为淡黄色。4.胎儿监测：上午10:00行胎心监护，胎心基线148次/分，基线变异中等，NST反应型。告知患者胎儿宫内情况稳定。5.心理护理：患者情绪良好，主动与医护人员交流病情，对治疗充满信心。鼓励患者适当听音乐、与家属聊天，转移注意力，保持心情愉悦。6.健康教育：指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。告知患者注意休息，保证每日8-9小时的睡眠，避免劳累。7.体液管理：24小时出入量：入量2800ml（静脉补液500ml，饮水2300ml），出量2500ml（尿量2300ml，出汗200ml），体液平衡。（三）入院第三天（2025年5月12日）1.体温管理：患者体温持续正常，波动在36.5-37.0℃之间，改为每日测量体温3次。2.疼痛护理：患者腰痛程度评估为2分，患者表示基本无明显腰痛，停止肾区热敷。3.感染控制：继续遵医嘱使用头孢曲松钠静脉滴注。血培养结果回报：无细菌生长。尿培养结果回报：大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠敏感。复查尿常规：尿白细胞（+），尿蛋白（-）。C反应蛋白30mg/L，降钙素原0.3ng/mL，炎症指标进一步下降。患者饮水量充足，尿量正常。4.胎儿监测：下午15:00行胎心监护，结果正常。告知患者胎儿情况良好，嘱其注意胎动，每日早中晚各数一小时胎动，每小时胎动3-5次为正常。5.心理护理：患者焦虑情绪完全缓解，积极参与自我护理，如自行清洗外阴、按时饮水等。6.健康教育：重点指导患者胎动计数的方法，告知其胎动异常（如胎动突然增多或减少）时应及时告知医护人员。讲解出院后的注意事项，如注意个人卫生、避免憋尿、多饮水、按时复查等。7.体液管理：24小时出入量基本平衡，无脱水或体液过多征象。（四）入院第四天至第七天（2025年5月13日-5月16日）1.体温管理：患者体温持续正常，每日测量体温3次，均在正常范围。2.疼痛护理：患者腰痛症状完全消失，未再出现疼痛。3.感染控制：继续遵医嘱使用头孢曲松钠静脉滴注，疗程共7天。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%，恢复正常。尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-）。C反应蛋白8mg/L，降钙素原0.1ng/mL，炎症指标恢复正常。4.胎儿监测：每日行胎心监护一次，结果均为NST反应型。患者胎动计数正常，每小时3-4次。5.心理护理：患者心情愉悦，对治疗效果满意，积极准备出院。6.健康教育：再次强化出院后的自我护理知识，包括饮食、休息、个人卫生、用药（出院后遵医嘱口服头孢地尼胶囊0.1g，每日三次，共7天）、复查时间（出院后1周复查尿常规，2周复查泌尿系B超，定期产检）等。7.体液管理：体液平衡维持良好。（五）出院当天（2025年5月17日）患者一般情况良好，体温正常，无腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状。复查尿常规正常，胎心监护正常。向患者及家属详细交代出院带药的用法、用量及注意事项，告知出院后如有不适（如发热、腰痛、胎动异常等）及时来院就诊。为患者办理出院手续，并做好出院记录。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过为期7天的精心护理，患者的护理目标基本达成。患者体温在入院后48小时内降至正常并维持稳定；腰痛症状在72小时内明显缓解，出院时完全消失；焦虑情绪得到有效缓解，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了妊娠合并肾盂肾炎的疾病知识、治疗及自我护理知识；胎儿宫内情况良好，无明显缺氧及其他不良影响；患者体液平衡维持正常，无脱水征象。治疗期间未发生并发症，患者顺利出院。（二）护理亮点1.体温监测及时准确，采取的物理降温措施有效，结合遵医嘱使用退热药，使患者体温在短时间内降至正常范围，避免了高热对胎儿的不良影响。2.疼痛护理措施得当，通过评估疼痛程度，采取舒适体位、*局部热敷等方法，有效缓解了患者的腰痛症状，提高了患者的舒适度。3.重视胎儿监测，每日行胎心监护，定期复查胎儿B超，密切观察胎动情况，及时发现胎儿宫内情况，确保了胎儿的安全。4.心理护理贯穿整个护理过程，针对患者的焦虑情绪，采取沟通、解释、支持等方法，帮助患者缓解心理压力，树立治疗信心。5.健康教育个体化，根据患者的病情x和需求，分阶段进行健康教育，内容通俗易懂，患者及家属易于接受和掌握。（三）存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在出院后长期自我护理的细节方面讲解不够深入，如饮食的具体种类、饮水量的具体控制