妊娠合并子宫颈癌的护理个案

妊娠合并子宫颈癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，孕2产1，孕20周，因“阴道接触性出血1个月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2024年10月15日，预产期2025年7月22日。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。个人史无特殊，配偶及子女健康状况良好，家族中无恶性肿瘤病史。（二）病史采集1.主诉：阴道接触性出血1个月，加重3天。患者1个月前性生活后出现阴道少量出血，色鲜红，无腹痛、腰酸等不适，未予重视。3天前再次性生活后出血增多，量约5ml，色暗红，伴轻微下腹胀痛，遂来我院就诊。2.现病史：患者孕期定期产检，孕12周NT检查提示胎儿颈项透明层厚度1.8mm，未见异常；孕16周唐氏筛查低风险。近1个月来精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量欠佳，大小便正常，体重较孕前增加4kg。3.既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认子宫肌瘤、luan巢囊肿等妇科疾病史。4.月经婚育史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等。26岁结婚，28岁自然分娩一女，现健康。此次为计划内妊娠，妊娠过程顺利，无妊娠期并发症。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显焦虑，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。3.专科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血液积聚；宫颈肥大，呈桶状，质地硬脆，宫颈下唇可见一约2.5-×3.0-菜花状赘生物，触之易出血，赘生物表面有坏死组织；子宫增大如孕20周大小，质软，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（四）辅助检查1.宫颈细胞学检查：巴氏分级Ⅳ级，可见大量异型细胞。2.宫颈活检病理报告（2025年3月8日）：（宫颈下唇）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：P16（+），Ki-67（约60%+），CK7（-），CK19（+）。3.盆腔磁共振成像（MRI）检查（2025年3月9日）：宫颈增大，可见不规则软组织肿块，大小约3.2-×2.8-×2.5-，累及宫颈管深层，未侵犯子宫体及阴道上段，双侧宫旁未见明显异常信号，盆腔内未见肿大淋巴结。提示子宫颈癌ⅡA1期。4.产科超声检查（2025年3月10日）：宫内妊娠20周，单活胎，胎儿双顶径4.8-，gu骨长3.2-，腹围14.5-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，胎心搏动145次/分，胎儿各项指标均在正常范围内。5.实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）12.5ng/ml（正常参考值0-1.5ng/ml），癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原125（CA125）35U/ml（正常参考值0-35U/ml）。6.心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者得知自己患有子宫颈癌且处于妊娠期间，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心疾病预后及胎儿的健康状况，对治疗方案的选择感到困惑。患者配偶情绪同样焦虑，但能积极陪伴患者，给予心理支持。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。患者社会支持系统完善，亲友关心体贴，但患者对疾病的认知程度较低，缺乏相关的疾病知识和孕期自我护理知识。（六）护理诊断1.恐惧与焦虑：与担心疾病预后、胎儿健康及治疗方案选择有关。2.知识缺乏：与缺乏妊娠合并子宫颈癌的疾病知识、治疗方法及孕期自我护理知识有关。3.有出血的风险：与宫颈赘生物触之易出血有关。4.有感染的风险：与宫颈赘生物表面坏死组织、机体抵抗力下降有关。5.潜在并发症：早产、胎儿窘迫、化疗药物不良反应（如骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等）、手术相关并发症（如出血、感染、尿潴留等）。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、治疗反应导致食欲下降有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。2.患者及家属掌握妊娠合并子宫颈癌的相关知识、治疗方法及孕期自我护理要点。3.患者阴道出血得到有效控制，未发生大量出血。4.患者未发生感染，体温、血常规等感染指标正常。5.患者未发生早产、胎儿窘迫等并发症，或并发症发生时能得到及时有效的处理；化疗及手术相关并发症得到预防和控制。6.患者营养状况得到维持或改善，体重稳定或合理增长。（二）护理计划1.心理护理计划：建立良好的护患关系，加强与患者及家属的沟通交流，评估患者的心理状态，给予针对性的心理疏导；邀请治愈的类似患者分享经验，增强患者的治疗信心；指导患者运用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。2.健康教育计划：制定个性化的健康教育方案，通过口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属介绍妊娠合并子宫颈癌的病因、病理生理、临床表现、治疗方案及预后；指导患者孕期自我护理要点，如休息、饮食、个人卫生、避免性生活等；告知患者定期产检及病情监测的重要性。3.出血预防与护理计划：密切观察患者阴道出血量、颜色、性质及持续时间，记录出血量；嘱患者卧床休息，避免剧烈活动、腹压增加的动作；保持外阴清洁，勤换卫生用品；遵医嘱给予止血药物治疗，做好输血前的准备工作，备好急救物品和药品，以便发生大量出血时及时抢救。4.感染预防与护理计划：监测患者体温变化，每日测量体温4次；保持外阴清洁干燥，每日用0.1%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次；观察阴道分泌物的颜色、气味、量，如有异常及时报告医生；遵医嘱合理使用抗生素预防感染；加强营养支持，增强机体抵抗力。5.并发症预防与护理计划：密切监测胎心、胎动变化，每日听胎心3次，指导患者数胎动，每小时3-5次，12小时不少于10次；定期进行产科超声检查，监测胎儿生长发育情况；对于需要化疗的患者，化疗前做好血常规、肝肾功能等检查，化疗期间密切观察化疗药物不良反应，及时给予对症处理；对于需要手术的患者，做好术前准备和术后护理，预防手术相关并发症。6.营养支持计划：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；根据患者的口味和食欲变化调整饮食种类，少食多餐；对于化疗期间出现胃肠道反应的患者，给予清淡、易消化的饮食，遵医嘱使用止吐药物，必要时给予静脉营养支持。三、护理过程与干预措施（一）心理干预措施患者入院时情绪焦虑、恐惧，护士主动热情地接待患者，向患者介绍病房环境、主管医生、责任护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。责任护士每日与患者沟通交流不少于2次，每次沟通时间不少于30分钟，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。针对患者担心疾病预后和胎儿健康的问题，护士向患者详细解释其病情为子宫颈癌ⅡA1期，属于早期，通过积极治疗预后较好，同时告知患者目前胎儿发育正常，医生会根据患者的病情和孕周制定最适宜的治疗方案，最大限度保障母婴安全。邀请本院曾经治疗成功的妊娠合并子宫颈癌患者通过视频连线的方式与该患者交流，分享自己的治疗经历和康复过程，让患者感受到希望，增强治疗信心。指导患者在情绪紧张时进行深呼吸训练，取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复10-15次，每日3次；同时鼓励患者听自己喜欢的舒缓音乐，每次30分钟，每日2次，通过放松技巧缓解焦虑情绪。经过1周的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（二）病情动态监测1.阴道出血监测：护士密切观察患者阴道出血量，使用会阴垫并记录更换次数及会阴垫上血液的量和颜色。患者入院时阴道有少量暗红色出血，护士嘱其绝对卧床休息，取左侧卧位，避免翻身时过度用力。每日观察宫颈赘生物的变化，有无新的出血点或出血增多迹象。遵医嘱给予氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，止血治疗。经过3天的治疗和护理，患者阴道出血明显减少，第5天阴道出血停止。2.生命体征监测：每日定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，做好记录。患者入院后体温一直维持在36.5-37.0℃之间，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压110-120/70-80mmHg，生命体征平稳。3.胎儿监测：每日早、中、晚各听胎心1次，每次1-2分钟，胎心搏动维持在140-150次/分之间。指导患者每日早、中、晚饭后30分钟各数胎动1小时，将3次胎动次数相加乘以4，得到12小时胎动数，患者12小时胎动数均在15-20次之间，提示胎儿宫内情况良好。每周进行1次产科超声检查，监测胎儿生长发育指标，孕22周超声检查提示胎儿双顶径5.2-，gu骨长3.6-，腹围15.8-，各项指标均正常。4.实验室指标监测：每周复查血常规、肝肾功能、凝血功能及肿瘤标志物。患者血常规中血红蛋白维持在110-120g/L之间，白细胞计数及血小板计数正常；肝肾功能指标稳定在正常范围内；凝血功能正常；鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）在治疗后逐渐下降，孕24周时降至8.2ng/ml。（三）治疗配合护理1.治疗方案选择：患者入院后，医生组织妇科、产科、肿瘤科多学科会诊，根据患者的孕周（孕20周）、宫颈癌分期（ⅡA1期）及胎儿发育情况，决定先进行新辅助化疗2个疗程，待胎儿成熟后行剖宫产术+子宫颈癌根治术。化疗方案选用紫杉醇联合顺铂，紫杉醇60mg/m²，顺铂50mg/m²，每3周为1个疗程。2.化疗前护理：向患者及家属详细介绍新辅助化疗的目的、意义、化疗药物的作用机制、常见的不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书。化疗前完善血常规、肝肾功能、心电图、电解质等检查，确保患者身体状况能够耐受化疗。指导患者化疗前1天清淡饮食，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，化疗当天早餐宜少量多餐。为患者建立外周静脉留置针，选择粗直、弹性好的血管，确保输液通畅。3.化疗中护理：化疗期间密切观察患者的生命体征变化，每小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压。紫杉醇输注时严格控制输液速度，前30分钟缓慢输注，密切观察患者有无过敏反应，如出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状，立即停止输液，遵医嘱给予抗过敏治疗。顺铂输注时注意观察患者有无恶心、呕吐等胃肠道反应，遵医嘱在输注前30分钟给予格拉司琼3mg静脉注射止吐。化疗过程中鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进化疗药物代谢产物的排出，减轻肾毒性。4.化疗后护理：（1）胃肠道反应护理：患者化疗后出现轻微恶心、呕吐，护士指导患者进食清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，少食多餐。遵医嘱给予维生素B610mg口服，每日3次，缓解恶心症状。经过护理，患者胃肠道反应在化疗后2-3天逐渐缓解。（2）骨髓抑制护理：化疗后第7天复查血常规，白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10⁹/L。护士嘱患者注意休息，避免去人群密集的场所，防止交叉感染；保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，连续3天。化疗后第10天复查血常规，白细胞计数恢复至5.8×10⁹/L。（3）脱发护理：患者化疗后第2周出现脱发，护士向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者的心理负担。为患者提供假发信息，帮助患者选择合适的假发，维护患者的形象自尊。（4）肝肾功能监测：化疗后每周复查肝肾功能，患者肝肾功能指标均正常，未出现肝肾功能损害。5.剖宫产术+子宫颈癌根治术护理：（1）术前护理：患者完成2个疗程新辅助化疗后，孕周已达34周，产科超声检查提示胎儿肺成熟度尚可。医生决定行剖宫产术+子宫颈癌根治术。术前1天护士为患者进行术前准备，包括备皮（范围为上至剑突下，下至会阴部，两侧至腋中线）、胃肠道准备（口服聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，术前12小时禁食，4小时禁饮）、阴道准备（用0.1%聚维酮碘溶液擦洗阴道2次）、交叉配血、药物过敏试验等。向患者及家属介绍手术的过程、麻醉方式、术后注意事项，缓解患者的手术焦虑情绪。术前晚给予患者地西泮10mg肌内注射，保证患者充足的睡眠。（2）术后护理：①生命体征监测：术后返回病房，给予患者心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。患者术后体温37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴），嘱患者多饮水，术后24小时体温恢复正常。②切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第3天换药时，切口无红肿、渗液，愈合良好。③引流管护理：患者术后留置腹腔引流管、导尿管各1根。护士妥善固定引流管，标明引流管的名称和留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、量、性质，做好记录。腹腔引流液术后第1天为淡红色，量约200ml，术后第3天引流液逐渐减少至50ml以下，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管留置期间，每日用0.1%聚维酮碘溶液擦洗尿道口2次，每周更换导尿管1次。术后第7天夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能，术后第10天患者能自主排尿，拔除导尿管，测残余尿量为50ml，提示膀胱功能恢复良好。④疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，护士评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评分为6分。遵医嘱给予曲马多100mg肌内注射，30分钟后再次评估疼痛程度，降至3分。指导患者采用深呼吸、听音乐等方法分散注意力，缓解疼痛。⑤饮食护理：术后6小时给予患者少量流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物。术后第1天改为半流质饮食，如米粥、面条等，术后第3天过渡到普通饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合和身体恢复。⑥活动指导：术后6小时协助患者翻身，采取半卧位，有利于引流和呼吸。术后第1天协助患者在床上坐起，活动四肢；术后第2天协助患者下床站立，在床边缓慢行走；术后第3天逐渐增加活动量，避免剧烈活动。⑦并发症观察：观察患者有无术后出血、感染、尿潴留、下肢深静脉血栓等并发症。患者术后未出现明显并发症，恢复良好。（四）健康教育实施1.疾病知识教育：护士采用口头讲解结合多媒体课件的方式，向患者及家属介绍妊娠合并子宫颈癌的病因，如人乳头瘤病毒（HPV）感染、性生活过早、多个性伴侣等；病理生理过程；临床表现，如阴道接触性出血、阴道排液、腹痛等；治疗方案，如新辅助化疗、手术治疗等；预后情况，早期子宫颈癌经过积极治疗，5年生存率可达90%以上。发放妊娠合并子宫颈癌的健康教育手册，供患者及家属随时查阅。2.孕期自我护理教育：指导患者孕期注意休息，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免熬夜和过度劳累；饮食要均衡营养，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物；保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，内裤选择棉质、宽松的；孕期避免性生活，防止宫颈赘生物出血和感染；注意保暖，避免感冒，避免接触有害物质和放射线。3.治疗期间护理教育：向患者及家属介绍化疗期间的自我护理要点，如多饮水、注意个人卫生、观察不良反应等；手术前后的注意事项，如术前禁食禁饮、术后活动、饮食等。指导患者及家属正确数胎动的方法，告知胎动异常的表现及处理措施。4.出院后康复教育：患者术后2周出院，护士向患者及家属进行出院指导。告知患者出院后注意休息，避免重体力劳动，逐渐增加活动量；保持手术切口清洁干燥，术后1个月内避免盆浴；加强营养，促进身体恢复；术后42天到医院复查，检查切口愈合情况、子宫恢复情况及宫颈癌细胞学检查等；遵医嘱定期进行肿瘤随访复查，术后第1年每3个月复查1次，第2年每6个月复查1次，第3-5年每年复查1次，5年后每2年复查1次；指导患者保持良好的心态，避免情绪波动，适当参加社交活动，回归正常生活。（五）生活护理措施1.饮食护理：根据患者的孕周和治疗情况，制定个性化的饮食计划。化疗期间患者食欲下降，护士为患者准备清淡、易消化、色香味俱全的食物，如清蒸鱼、冬瓜汤、蔬菜沙拉等，少食多餐。术后患者身体虚弱，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鸡肉汤、排骨汤、鸡蛋羹、新鲜水果等，促进切口愈合和身体恢复。每日评估患者的饮食摄入量和体重变化，及时调整饮食计划。患者住院期间体重稳定，未出现营养不良。2.休息与睡眠护理：为患者创造安静、舒适的病房环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），光线柔和，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，每日定时上床睡觉和起床，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。对于睡眠质量欠佳的患者，睡前给予温水泡脚，听舒缓音乐，必要时遵医嘱给予助眠药物。患者住院期间睡眠质量良好，每日睡眠时间可达8-9小时。3.个人卫生护理：协助患者保持个人卫生，每日协助患者洗脸、刷牙、擦身，每周协助患者洗头1次。对于卧床患者，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。患者术后留置导尿管期间，每日用0.1%聚维酮碘溶液擦洗尿道口2次，保持尿道口清洁，预防尿路感染。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者焦虑、恐惧情绪得到明显缓解，能积极配合治疗和护理；掌握了妊娠合并子宫颈癌的相关知识、治疗方法及孕期自我护理要点；阴道出血得到有效控制，未发生大量出血；未发生感染，体温、血常规等感染指标正常；未发生早产、胎儿窘迫等并发症，化疗及手术相关并发症得到及时有效的预防和处理；患者营养状况良好，体重稳定。患者顺利完成2个疗程新辅助化疗，孕34周行剖宫产术+子宫颈癌根治术，手术过程顺利，术后恢复良好，术后2周出院。出院时患者生命体征平稳，手术切口愈合良好，能自主排尿，无明显不适症状。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了多方面的健康教育，但在教育过程中，对患者个体差异的考虑不够充分，教育内容的深度和广度有待进一步加强。例如，对于患者化疗后脱发的心理调适，仅给予了简单的解释和建议，没有进行更深入的心理干预。2.心理干预的持续性不足：在患者化疗和手术期间，心理干预措施较为到位，但在患者病情稳定后，对患者心理状态的关注和干预有所减少，没有建立长期的心理支持机制。3.多学科协作的沟通效率有待提高：虽然进行了多学科会诊，但在护理过程中，与其他科室的沟通协调不够及时、顺畅，有时会影响护理工作的开展效率。例如，在患者化疗方案调整时，与肿瘤科医生的沟通不够及时，导致护理措施的调整有所延迟。4.对患者