妊娠中期合并肺癌的护理个案

妊娠中期合并肺癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，30岁，因“妊娠20+3周，咳嗽伴痰中带血1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者末次月经2024年10月5日，预产期2025年7月12日，孕期定期产检，早孕期各项指标正常。否认吸烟史，无肺癌家族史，既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于1月前无明显诱因出现干咳，夜间明显，无发热、胸痛、呼吸困难等不适，未予重视。1周后咳嗽加重，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，量约1-2ml/日，遂至当地医院就诊。查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L；胸部X线提示“右肺上叶占位性病变，性质待查”。因处于孕期，未进一步行CT检查，给予“头孢呋辛酯片0.5gpobid”抗感染治疗5天，咳嗽症状无明显缓解，痰中带血量增至3-5ml/日，伴活动后轻微胸闷。3天前至我院门诊就诊，行胸部增强MRI示：右肺上叶尖段见一大小约3.5-×4.2-×3.8-的软组织肿块，边界不清，可见分叶征及毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，右肺门及纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大径约1.8-，考虑肺癌伴肺门、纵隔淋巴结转移可能性大。为进一步诊治收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度稍减弱，右肺上叶叩诊呈轻度浊音，听诊右肺上叶呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合妊娠20+3周大小，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。产科检查：宫高18-，腹围85-，胎心145次/分，胎位LOA，无宫缩。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白120g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.5g/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；肿瘤标志物：CEA15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CYFRA21-18.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），NSE12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）；孕酮25ng/ml，β-HCG28000IU/L。2.影像学检查：胸部增强MRI（2025年3月8日）：右肺上叶尖段软组织肿块，大小约3.5-×4.2-×3.8-，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化减退，可见分叶征、毛刺征及胸膜牵拉征；右肺门（4R、4L组）及纵隔（7组）淋巴结肿大，最大径1.8-，增强扫描呈环形强化；双肺野内未见明显转移灶，心包未见积液，胸膜未见增厚。产科B超（2025年3月9日）：宫内单活胎，双顶径4.8-，gu骨长3.2-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，脐动脉S/D2.5，胎儿结构未见明显异常。3.病理检查：于2025年3月12日行CT引导下经皮肺穿刺活检（因MRI引导穿刺定位难度大，与患者及家属充分沟通风险后选择CT检查，检查过程中采取腹部铅防护），病理结果示：（右肺上叶）低分化鳞状细胞癌，免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Ki-67x约60%。（五）病情评估1.疾病诊断：①右肺上叶低分化鳞状细胞癌（cT2bN2M0ⅢA期）；②妊娠20+3周G1P0LOA。2.生理状况评估：患者目前存在咳嗽、痰中带血、活动后胸闷症状，右肺上叶呼吸音减低并闻及湿性啰音，提示肺部肿瘤压迫及可能存在阻塞性肺炎；肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1升高，提示肿瘤活性较高；Ki-67x60%，提示肿瘤增殖活跃。孕期各项指标基本正常，胎儿目前发育良好，胎心、胎动正常，无流产、早产征象。3.心理社会状况评估：患者及家属得知病情后表现出明显的焦虑、恐惧情绪，担心肿瘤x危及生命，同时担忧孕期治疗对胎儿造成不良影响，如畸形、早产等。患者丈夫为企业职员，经济条件尚可，但对疾病相关知识了解较少，缺乏应对经验，家庭支持系统有待加强。患者本人对继续妊娠存在矛盾心理，既渴望保住胎儿，又担心自身病情延误治疗。4.营养状况评估：患者近1月因咳嗽、焦虑导致食欲稍下降，体重较孕前增加3kg，低于孕期正常体重增长速度（孕中期每周增长0.3-0.5kg）。白蛋白38g/L处于正常下限，提示营养摄入不足，存在轻度营养风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺肿瘤压迫气道、阻塞性肺炎有关。2.有出血的危险与肿瘤组织侵犯血管、肺穿刺活检后创面未愈合有关。3.营养失调：低于机体需要量与咳嗽影响进食、肿瘤消耗增加、孕期营养需求增高有关。4.焦虑与疾病预后不确定、担心胎儿安全、治疗方案选择困难有关。5.知识缺乏与对妊娠合并肺癌的疾病知识、治疗方案、孕期保健知识不了解有关。6.有胎儿受伤的危险与肺癌治疗（化疗、放疗）、母体缺氧、感染等因素有关。7.有感染的危险与肿瘤导致机体免疫力下降、肺穿刺活检创伤、长期卧床有关。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，呼吸困难、胸闷症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者出血风险降低，痰中带血量减少或消失，肺穿刺活检创面无活动性出血。3.患者营养状况改善，食欲恢复，体重每周增长0.3-0.5kg，白蛋白水平维持在38g/L以上。4.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理，心理状态趋于稳定。5.患者及家属掌握妊娠合并肺癌的相关知识、治疗方案及孕期保健要点，能正确进行自我护理。6.胎儿宫内发育正常，胎心、胎动平稳，无流产、早产、胎儿畸形等不良事件发生。7.患者无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例维持在正常范围。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测患者生命体征、呼吸道症状、出血情况及胎儿宫内状况，及时发现病情变化。2.呼吸道护理：采取有效措施促进排痰，保持呼吸道通畅，改善气体交换。3.出血护理：做好出血风险评估，采取预防措施，密切观察出血征象，备好急救物品。4.营养支持：制定个性化营养方案，指导患者合理饮食，必要时给予营养制剂补充。5.心理护理：运用多种心理干预方法，缓解患者及家属的焦虑情绪，提供情感支持。6.健康指导：开展疾病知识、治疗方案、孕期保健等方面的健康教育，提高患者及家属的自我管理能力。7.胎儿监测与保护：定期进行产科检查，监测胎儿发育情况，在治疗过程中采取措施保护胎儿。8.感染预防：加强基础护理，严格无菌操作，增强患者免疫力，预防感染发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.生命体征监测：给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每2小时记录1次。若患者出现体温升高（≥37.5℃）、呼吸频率增快（＞24次/分）、血氧饱和度下降（＜95%）或血压波动等情况，及时报告医生。入院第3天，患者体温升至37.8℃，呼吸22次/分，血氧饱和度94%，听诊右肺湿性啰音增多，考虑阻塞性肺炎加重，立即遵医嘱给予鼻导管吸氧（2L/min），复查血常规示白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，遵医嘱调整抗生素为“哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h”抗感染治疗，3天后患者体温恢复正常，血氧饱和度维持在96%-98%。2.呼吸道症状观察：密切观察患者咳嗽的性质、频率、程度，痰液的颜色、性状、量及痰中带血情况，每日记录。若痰中带血量增多或出现咯血（＞10ml/次），立即采取头低脚高位，头偏向一侧，防止窒息，并遵医嘱给予止血药物。入院第5天，患者出现一次咯血约15ml，立即通知医生，给予“氨甲环酸0.5givgttst”，同时加强病情观察，此后患者痰中带血量逐渐减少，至入院第10天基本消失。3.胎儿宫内状况监测：每日早晚各听胎心1次，每次1-2分钟，记录胎心次数及节律；指导患者每日数胎动，早中晚各1小时，每小时胎动≥3次为正常，若胎动异常（每小时＜3次或12小时＜10次）及时报告医生。每周行产科B超检查，监测胎儿双顶径、gu骨长、羊水x、胎盘功能等指标。入院第2周B超检查示胎儿双顶径5.2-，gu骨长3.6-，羊水最大深度4.8-，脐动脉S/D2.4，胎儿发育正常。（二）呼吸道护理1.有效咳嗽指导：指导患者取坐位或半坐卧位，先进行深呼吸3-5次，然后在深呼吸末屏气3-5秒，继而用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。每日指导患者练习有效咳嗽4-6次，每次10-15分钟。2.体位引流：根据患者肺部病变位置（右肺上叶尖段），指导患者采取坐位，身体稍前倾，头偏向右侧，护士协助轻拍患者右侧背部（自下而上、由外向内），每次15-20分钟，每日2次，促进痰液排出。操作过程中密切观察患者有无不适，如出现胸闷、头晕、胎动异常等情况立即停止。3.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，利于咳出。雾化前指导患者进食少量食物，避免雾化过程中出现恶心、呕吐；雾化后协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔感染。4.氧疗护理：当患者血氧饱和度＜95%或出现胸闷、呼吸困难时，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无损伤。（三）出血护理1.穿刺后护理：肺穿刺活检后，患者取平卧位休息6小时，避免剧烈活动，密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，监测血压、脉搏变化，每30分钟记录1次，持续2小时，无异常后改为每1小时记录1次，持续4小时。穿刺后24小时内禁止剧烈咳嗽、用力排便等增加胸腔压力的动作，防止创面出血。2.止血护理：遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸、酚磺乙胺）时，严格控制输液速度，观察药物不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。同时告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘引起腹压增高导致出血。3.急救准备：备好急救物品，如吸引器、气管插管、止血药物、输血用品等，若患者出现大咯血（＞100ml/次），立即配合医生进行抢救，采取头低脚高位，清除口腔及气道内血块，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。（四）营养支持护理1.营养评估与方案制定：联合营养科医生对患者进行营养评估，根据患者孕周、体重、病情及实验室检查结果，制定个性化营养方案。每日所需热量约为2500kcal，其中蛋白质占20%-25%（约125-156g），脂肪占25%-30%（约69-83g），碳水化合物占50%-55%（约312-343g）。2.饮食指导：指导患者少食多餐，每日5-6餐，选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用油腻、辛辣、生冷食物，减少腌制食品摄入。早餐可选择牛奶、鸡蛋、全麦面包；午餐和晚餐可选择清蒸鱼、鸡肉炒时蔬、豆腐汤等；加餐可选择水果、坚果、酸奶等。3.营养补充：患者食欲不佳时，遵医嘱给予肠内营养制剂（如全营养配方粉），每日2次，每次200ml，溶于温开水中口服或经鼻饲管输注（若患者无法经口进食时）。定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等指标，根据结果调整营养方案。入院第2周，患者体重增长0.4kg，白蛋白升至39.5g/L，营养状况有所改善。（五）心理护理1.建立良好护患关系：护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，给予充分的理解和尊重，建立信任关系。每日安排固定时间与患者交谈，了解其心理状态变化，及时给予心理疏导。2.信息支持：向患者及家属详细讲解妊娠合并肺癌的疾病特点、治疗方案（如化疗药物的选择、剂量、疗程及对胎儿的影响）、预后情况及孕期保健知识，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，必要时配合图片、视频等资料进行讲解。邀请肿瘤科、产科专家进行多学科会诊，向患者及家属说明会诊意见，让其了解治疗方案的科学性和安全性，增强治疗信心。3.情绪疏导：采用放松训练、音乐疗法等方法缓解患者焦虑情绪。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟；播放患者喜欢的轻柔音乐，每日3次，每次20-30分钟。鼓励患者表达内心的感受，引导其正确面对疾病，树立积极乐观的心态。对于家属的焦虑情绪，同样给予关注和疏导，鼓励家属多陪伴、支持患者，共同应对疾病。4.社会支持：联系患者单位及社区，为其提供必要的帮助；鼓励患者参加癌症患者支持小组，与其他患者交流经验，获得情感支持。入院第3周，患者焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员讨论治疗方案，积极配合护理工作。（六）治疗配合与护理1.化疗前准备：患者于妊娠22+1周时，经多学科会诊后决定行化疗（考虑到患者肿瘤分期较晚，需及时控制病情x，选择对胎儿影响较小的化疗药物），化疗方案为“紫杉醇（白蛋白结合型）135mg/m²ivgttd1+ka铂AUC5ivgttd1”，每3周为1周期。化疗前完善血常规、肝肾功能、凝血功能等检查，确保各项指标正常；向患者及家属详细告知化疗药物的作用、不良反应及注意事项，签署化疗知情同意书；备齐抗过敏药物（如地塞米松、苯海拉明）、止吐药物（如昂丹司琼）等急救物品。2.化疗过程护理：化疗时严格控制输液速度，紫杉醇（白蛋白结合型）输注时间不少于30分钟，ka铂输注时间不少于1小时。密切观察患者有无不良反应，如过敏反应（皮疹、呼吸困难、血压下降等）、恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等。化疗当天，患者出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mgivst后症状缓解。输注紫杉醇过程中，患者未出现过敏反应，生命体征平稳。3.化疗后护理：化疗后密切监测血常规变化，每周复查2次血常规，观察有无骨髓抑制。化疗后第5天，患者血常规示白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射qd，连续3天，化疗后第8天复查血常规示白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，恢复正常。同时加强口腔护理，指导患者饭后漱口，使用软毛牙刷刷牙，防止口腔感染；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，促进药物代谢产物排出。（七）胎儿保护与产科护理1.孕期保健指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时；适当进行轻柔活动，如散步，每日1-2次，每次20-30分钟，避免剧烈运动。保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，预防生殖道感染。2.药物使用管理：严格遵医嘱使用药物，避免使用对胎儿有致畸风险的药物。在使用任何药物前，均由医生评估药物对胎儿的影响，护士严格核对药物名称、剂量、用法，确保用药安全。3.定期产科检查：每周进行1次产科检查，包括宫高、腹围测量，胎心监测，尿常规检查等；每2周行产科B超检查，监测胎儿生长发育情况、羊水x、胎盘功能等。化疗后第2周，产科B超检查示胎儿双顶径5.6-，gu骨长4.0-，羊水最大深度5.0-，脐动脉S/D2.3，胎儿发育正常，未发现明显畸形。（八）感染预防护理1.环境护理：保持病室清洁整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射，每日1次，每次60分钟）。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后进入病房，避免交叉感染。2.基础护理：加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水漱口；保持皮肤清洁，每周擦浴2-3次，更换干净衣物。对于长期卧床患者，定时翻身拍背，每2小时1次，预防压疮和肺部感染。3.无菌操作：各项护理操作严格遵守无菌原则，如静脉穿刺、导尿、吸痰等，操作前洗手，戴口罩、手套，避免医源性感染。4.免疫力提升：鼓励患者适当活动，合理饮食，增强机体免疫力。必要时遵医嘱给予免疫调节剂，如胸腺肽，提高患者抗感染能力。四、护理反思与改进（一）护理成效患者入院治疗4周后，病情得到有效控制，咳嗽、痰中带血、胸闷症状明显缓解，血氧饱和度维持在96%-98%；营养状况改善，体重增长1.2kg，白蛋白升至40g/L；焦虑情绪显著减轻，能积极配合治疗与护理；化疗后未出现严重不良反应，血常规等指标恢复正常；胎儿宫内发育良好，胎心、胎动平稳，未发生流产、早产等不良事件。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了妊娠合并肺癌的相关知识及自我护理技能。（二）护理亮点1.多学科协作护理：建立了由肿瘤科、产科、呼吸科、营养科、心理科等多学科组成的护理团队，定期进行会诊，共同制定个性化的治疗与护理方案，确保患者及胎儿的安全。例如，在选择化疗药物时，肿瘤科医生与产科医生充分评估药物对胎儿的影响，选择了相对安全的白蛋白结合型紫杉醇和ka铂，降低了胎儿畸形的风险。2.个性化心理护理：针对患者的特殊心理状态（焦虑、矛盾），采取了信息支持、情绪疏导、社会支持等多种心理干预措施，邀请专家会诊解释病情，让患者及家属了解治疗方案的科学性，同时鼓励患者表达内心感受，有效缓解了其焦虑情绪。3.精细化病情观察：密切监测患者的呼吸道症状、出血情况、化疗不良反应及胎儿宫内状况，建立了详细的病情观察记录单，及时发现病情变化并采取相应措施，避免了严重并发症的发生。例如，在患者出现咯血时，及时给予止血治疗，防止了窒息的发生。（三）护理不足1.化疗后不良反应监测不够全面：虽然监测了患者的血常规、恶心呕吐等常见不良反应，但对化疗药物可能引起的其他不良反应（如神经毒性、肾毒性）关注不够。患者在化疗后第10天出现轻度手足麻木症状，