妊娠滋养细胞肿瘤的护理个案

妊娠滋养细胞肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。患者因“葡萄胎清宫术后4个月，阴道不规则流血20天，血HCG持续升高1周”于2025年5月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认家族遗传病史。（二）主诉葡萄胎清宫术后4个月，阴道不规则流血20天，血HCG持续升高1周。（三）现病史患者于2025年1月8日因“停经2个月，阴道流血1周”在外院就诊，B超提示：子宫增大如孕3个月，宫腔内充满不均质回声，未见明显孕囊及胎心搏动，考虑为葡萄胎。当日行葡萄胎清宫术，术中刮出水泡样组织约500g，病理检查提示：完全性葡萄胎。术后每周监测血HCG，术后1个月血HCG降至150U/L，之后持续下降缓慢，术后3个月血HCG降至80U/L，仍未恢复正常。20天前无明显诱因出现阴道不规则流血，量少，呈暗红色，无腹痛、发热等不适，未予特殊处理。1周前复查血HCG升至120U/L，为求进一步诊治来我院，门诊以“妊娠滋养细胞肿瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重较术后下降约3kg。（四）既往史2018年行剖宫产术娩一活男婴，术后恢复良好。否认其他手术史、外伤史，否认肝炎、结核等传染病史。（五）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，身高162-，体重52kg。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血迹，宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫前位，增大如孕50天大小，质软，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（六）辅助检查1.血HCG：2025年5月9日门诊检测值为120U/L（正常参考值：非妊娠女性<5U/L）。2.血常规：WBC6.5×10⁹/L，N65%，L30%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L。3.血生化：肝功能：ALT25U/L，AST20U/L，总胆红素10μmol/L；肾功能：Cr75μmol/L，BUN4.5mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。4.凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.0g/L。5.B超检查（2025年5月10日）：子宫前位，大小约6.0-×5.5-×4.8-，肌层回声不均匀，于子宫前壁肌层可见一大小约2.0-×1.8-的低回声区，边界欠清，内可见丰富血流信号，RI0.45；子宫内膜厚约0.8-，回声均匀；双侧附件区未见明显异常回声。提示：子宫肌层异常回声，考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。6.胸片检查（2025年5月10日）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影，心影大小形态正常，双侧肋膈角锐利。提示：双肺未见明显转移灶。7.盆腔MRI（2025年5月11日）：子宫前壁肌层见类圆形异常信号灶，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，大小约2.1-×1.9-，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，可见“早出晚归”强化特点；子宫肌层其余部分信号均匀；双侧附件区未见明显异常；盆腔内未见明显肿大淋巴结及积液。提示：子宫前壁肌层病变，符合妊娠滋养细胞肿瘤表现。（七）心理社会评估患者得知自己可能患有肿瘤后，情绪较为焦虑，担心疾病的预后及治疗对今后生育的影响，夜间睡眠质量差。患者丈夫对其关心体贴，愿意积极配合治疗，但夫妻双方对妊娠滋养细胞肿瘤的相关知识了解较少，存在一定的认知误区。家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。（八）诊断根据患者葡萄胎清宫术史、阴道不规则流血症状、血HCG持续升高及影像学检查结果，结合FIGO妊娠滋养细胞肿瘤分期与预后评分系统（2000年），诊断为：妊娠滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎），Ⅰ期，低危（预后评分0分）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与阴道不规则流血有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲差、阴道流血导致营养丢失有关。3.焦虑与担心疾病预后及治疗对生育的影响有关。4.知识缺乏与对妊娠滋养细胞肿瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。5.有感染的危险与阴道流血、机体抵抗力下降有关。6.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、口腔溃疡等）。（二）护理目标1.患者阴道流血量减少至停止，体液平衡得以维持，生命体征稳定。2.患者食欲改善，体重逐渐恢复至术前水平，营养状况得到改善。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。4.患者及家属能够掌握妊娠滋养细胞肿瘤的相关知识、治疗方案及护理要点。5.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围内。6.患者化疗期间化疗药物不良反应得到及时发现和有效处理，未出现严重并发症。三、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理1.密切观察阴道流血情况：指导患者使用专用卫生垫，准确记录阴道流血量、颜色、性质及持续时间。每4小时观察一次，若发现流血量增多（如每小时卫生垫湿透超过1片）或出现血块，及时报告医生。2.监测生命体征：每6小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者有无头晕、乏力、心慌等贫血及休克早期症状。若患者出现血压下降、脉搏加快、面色苍白等情况，立即建立静脉通路，遵医嘱补液、输血等抢救措施。3.补充液体：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。根据患者阴道流血量及实验室检查结果（如血常规、电解质等），遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。4.休息与活动：指导患者卧床休息，避免剧烈活动及劳累，减少能量消耗，利于身体恢复。卧床期间协助患者进行翻身、四肢活动等，防止压疮及血栓形成。（二）营养失调的护理1.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，少食多餐，减轻胃肠道负担。2.营养监测：每周测量一次患者体重，观察体重变化情况。定期复查血常规、血生化等指标，评估患者的营养状况。若患者血红蛋白持续降低或白蛋白水平下降，及时报告医生，遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注白蛋白、复方氨基酸等。3.改善食欲：为患者创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静、空气清新。鼓励患者家属参与饮食护理，提供患者喜爱的食物，增加患者的进食兴趣。必要时遵医嘱给予开胃药物，如多潘立酮等，改善患者食欲。（三）焦虑的护理1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的内心感受和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍妊娠滋养细胞肿瘤的治疗效果，告知Ⅰ期低危患者经过规范治疗后治愈率可达95%以上，减轻患者对疾病预后的担心。同时，向患者说明治疗方案对生育的影响，目前研究表明，低危妊娠滋养细胞肿瘤患者化疗后避孕6个月，若血HCG持续正常，可考虑再次妊娠，且大多数患者能够顺利怀孕和分娩，缓解患者对生育的焦虑。2.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听轻音乐等，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，改善睡眠质量。每天安排2-3次放松训练，每次15-20分钟。3.家庭支持：鼓励患者丈夫及家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。同时，向家属介绍患者的病情和护理要点，指导家属如何给予患者心理支持和生活照顾，共同帮助患者度过治疗期。4.病友交流：安排患者与病情好转或治愈的妊娠滋养细胞肿瘤患者进行交流，分享治疗经验和感受，让患者树立治疗信心。（四）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解妊娠滋养细胞肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等知识。发放疾病知识宣传手册，让患者及家属随时查阅。2.治疗方案宣教：向患者及家属详细介绍化疗方案（如所用化疗药物的名称、剂量、用法、疗程等）、化疗的目的及预期效果。同时，告知患者化疗过程中可能出现的不良反应及应对措施，让患者及家属做好心理准备。3.护理要点宣教：指导患者及家属掌握阴道流血的观察方法、个人卫生护理要点（如保持外阴清洁、勤换卫生垫、避免性生活及盆浴等）、饮食护理要点、休息与活动注意事项等。告知患者定期复查血HCG、B超等检查的重要性，指导患者按时复查。4.提问与反馈：在宣教过程中，及时提问患者及家属，了解其对知识的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。鼓励患者及家属提出疑问，耐心给予解答。（五）有感染危险的护理1.外阴护理：指导患者每日用温水清洗外阴2次，保持外阴清洁干燥。使用无菌卫生垫，勤更换，避免使用刺激性的肥皂或洗液清洗外阴。大便后及时清洗外阴，防止粪便污染。2.口腔护理：指导患者保持口腔清洁，饭后漱口，早晚刷牙。使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。若出现口腔溃疡，遵医嘱给予口腔护理液（如生理盐水、碳酸氢钠溶液等）漱口，*局部涂抹药物（如西瓜霜喷剂、康复新液等）促进溃疡愈合。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣物。避免皮肤破损，若出现皮肤瘙痒，指导患者避免搔抓，遵医嘱给予止痒药物。4.环境护理：保持病房整洁卫生，定期开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟。定期对病房进行消毒，如用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物品表面。限制探视人员，减少交叉感染的机会。5.病情观察：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次。观察患者有无咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染症状。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，若发现异常，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（六）潜在并发症的护理（化疗药物不良反应的护理）患者于2025年5月12日开始行第一次化疗，化疗方案为MTX（甲氨蝶呤）单药化疗：MTX50mg/m²，肌内注射，每周一次，共6个疗程。化疗期间密切观察并护理化疗药物不良反应：1.恶心呕吐的护理：化疗前30分钟遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静脉注射。化疗期间密切观察患者恶心呕吐情况，记录呕吐的次数、量、颜色及性质。若患者出现呕吐，及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。指导患者少食多餐，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物。若呕吐严重，遵医嘱给予静脉补液，防止水、电解质紊乱。2.骨髓抑制的护理：化疗期间每周复查血常规2次，密切观察白细胞、血小板、血红蛋白等指标的变化。若白细胞计数低于3.0×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子。指导患者注意休息，避免去人群密集的场所，防止感染。若血小板计数低于50×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止外伤，注意观察有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血等情况。若出现出血症状，及时报告医生，遵医嘱给予止血药物或输注血小板。3.口腔溃疡的护理：化疗期间每日检查患者口腔黏膜情况，指导患者保持口腔清洁，饭后用生理盐水漱口。若出现口腔溃疡，遵医嘱给予康复新液漱口，每日4-6次，*局部涂抹西瓜霜喷剂，促进溃疡愈合。饮食上给予温凉、细软、易消化的食物，避免食用过热、过硬、刺激性食物，减轻口腔疼痛。4.肝功能损害的护理：化疗期间每周复查肝功能1次，密切观察ALT、AST等指标的变化。若出现肝功能异常，遵医嘱给予保肝药物，如还原型谷胱甘肽静脉滴注。指导患者注意休息，避免劳累，饮食清淡，避免饮酒及服用对肝脏有损害的药物。5.肾功能损害的护理：化疗期间指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，促进化疗药物代谢产物的排出。每周复查肾功能1次，密切观察Cr、BUN等指标的变化。若出现肾功能异常，及时报告医生，遵医嘱调整化疗药物剂量或给予护肾药物治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态和营养状况，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，有效改善了患者的病情和生活质量。2.心理护理到位：患者因担心疾病预后及生育问题出现焦虑情绪，护理人员通过耐心的沟通交流、放松训练、家庭支持和病友交流等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。3.化疗不良反应观察及时：化疗期间密切观察患者的病情变化，及时发现化疗药物不良反应，并采取有效的护理措施，减轻了患者的痛苦，防止了严重并发症的发生。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病知识、治疗方案及护理要点的宣教，但在宣教过程中，对一些细节问题（如化疗药物不良反应的具体应对方法、出院后的康复指导等）讲解不够深入详细，患者及家属对部分知识的掌握程度还不够理想。2.延续性护理不够完善：患者出院后需要长期随访复查，但目前尚未建立完善的延续性护理体系，对患者出院后的病情变化、心理状态和生活质量等方面的关注不够，无法及时给予患者护理指导和支持。3.多学科协作