皮肤转移癌结节型护理个案

皮肤转移癌结节型护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，因“发现胸背部皮肤结节进行性增大3月余”于2025年3月10日入院。患者2023年1月因“左乳腺癌（浸润性导管癌，HER-2阳性，T2N1M0ⅡB期）”在我院行“左乳癌改良根治术”，术后规律行AC-TH方案化疗（多柔比星60mg/m²d1+环磷酰胺600mg/m²d1，每21天1周期，共4周期；序贯曲妥珠单抗首次负荷剂量4mg/kg，后续2mg/kgweekly，共52周+紫杉醇80mg/m²weekly，共12周），化疗结束后行胸壁及同侧腋窝淋巴结放疗（总剂量50Gy/25f），放疗结束后规律口服来曲唑2.5mgqd内分泌治疗至今。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）现病史患者2024年12月无意间发现胸背部出现散在米粒大小红色结节，无明显瘙痒、疼痛，未予重视。此后结节逐渐增大、增多，部分结节融合，最大直径约1.5-，伴轻微触痛，无破溃、渗液。2025年2月于我院皮肤科行“胸壁结节穿刺活检”，病理结果提示：（胸壁结节）腺癌浸润，结合免疫组化结果（ER(+)、PR(+)、HER-2(3+)、Ki-67约30%）及病史，符合乳腺癌皮肤转移。为进一步治疗及护理收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲睡眠欠佳，二便正常，近3月体重下降约3kg。主诉胸背部结节触痛明显，NRS疼痛评分4分。（三）既往史2023年1月行“左乳癌改良根治术”，术后病理：浸润性导管癌，Ⅱ级，肿瘤大小2.5-×2.0-×1.5-，腋窝淋巴结转移1/15，免疫组化ER(++)、PR(++)、HER-2(3+)、Ki-67约20%。术后完成AC-TH方案化疗及胸壁放疗，目前口服来曲唑内分泌治疗中。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史（除乳腺癌手术外），否认输血史。（四）身体评估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，胸背部可见散在分布大小不等的红色结节，共12枚，直径0.5-2.0-，边界不清，质地硬，活动度差，部分结节表面皮温稍高，触痛（+），无破溃、渗液、出血；左乳缺如，胸壁手术瘢痕愈合良好，无红肿、渗液。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L；生化全项：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：CA15-389.5U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA5.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA12522U/ml（正常参考值0-35U/ml）。2.影像学检查：胸部CT：双肺野清晰，未见明显转移灶；纵隔及双侧腋窝淋巴结未见肿大；胸壁可见散在软组织密度结节，最大直径约2.0-，考虑转移灶。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。全身骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。3.病理检查：2025年2月胸壁结节穿刺活检病理：（胸壁结节）腺癌浸润，免疫组化：ER(+)、PR(+)、HER-2(3+)、Ki-67约30%。（六）心理社会评估患者得知乳腺癌出现皮肤转移后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心疾病x及治疗效果，夜间入睡困难，常独自哭泣。对皮肤结节的外观变化感到自卑，不愿与他人交流。家属对患者关心体贴，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的紧张情绪，希望得到专业的护理指导。患者家庭经济条件较好，能够承担治疗费用，社会支持系统良好。（七）护理诊断1.皮肤完整性受损的风险：与皮肤转移癌结节增大、融合及潜在破溃有关。2.急性疼痛：与皮肤结节压迫周围神经及肿瘤组织浸润有关，NRS评分4分。3.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及外观改变有关。4.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲欠佳有关，近3月体重下降3kg。5.知识缺乏：与患者及家属对皮肤转移癌的护理知识、治疗方案不了解有关。6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者皮肤结节无破溃、渗液，保持皮肤清洁干燥。患者疼痛得到缓解，NRS评分降至≤2分。患者焦虑情绪有所减轻，能主动与护士交流病情。患者食欲改善，每日进食量较入院时增加10%，体重无进一步下降。患者及家属掌握皮肤转移癌结节的基础护理知识。患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。2.长期目标（住院期间及出院后1个月）：患者皮肤结节未发生破溃、感染，皮肤完整性得到维持。患者疼痛得到有效控制，NRS评分稳定在≤2分。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理。患者营养状况改善，体重较入院时增加1-2kg。患者及家属熟练掌握皮肤转移癌的护理知识及自我护理技能，能应对出现的常见问题。患者睡眠形态恢复正常，每晚睡眠时间≥7小时。（二）护理计划1.皮肤护理计划：每日评估皮肤结节情况，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、挤压结节，指导患者穿着宽松柔软衣物，遵医嘱使用皮肤保护剂。2.疼痛管理计划：根据NRS疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应，采用非药物镇痛方法辅助缓解疼痛。3.心理护理计划：加强与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理疏导，鼓励家属参与心理支持，必要时请心理医生会诊。4.营养支持计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时遵医嘱给予营养制剂。5.健康指导计划：通过口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者及家属传授皮肤转移癌的护理知识、治疗方案及自我护理技能。6.睡眠改善计划：创造良好的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，遵医嘱使用助眠药物（必要时）。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预1.皮肤评估与观察：每日早晚各进行1次皮肤评估，详细记录结节的数量、大小、颜色、质地、皮温、有无触痛、破溃、渗液等情况。使用尺子测量结节最大直径并记录，拍摄皮肤照片存档，以便动态观察结节变化。入院时胸背部结节共12枚，直径0.5-2.0-，触痛（+），无破溃；入院第3天，发现右侧肩胛部1枚直径1.8-结节表面皮温稍升高，触痛较前明显，及时报告医生，遵医嘱*局部冷敷处理，每次15-20分钟，每日3次，2天后皮温恢复正常，触痛减轻。2.皮肤清洁与保护：指导患者每日用温水淋浴，水温控制在37-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。淋浴时动作轻柔，避免揉搓、挤压结节部位，用柔软毛巾轻轻拍干皮肤。穿宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质衣物，衣物勤换洗。保持床单位清洁、干燥、平整，无渣屑，避免患者皮肤与粗糙物品摩擦。3.结节护理：避免患者抓挠结节部位，修剪指甲，必要时戴手套。对于较大、触痛明显的结节，避免压迫，指导患者采取舒适体位，如侧卧时在结节处垫软枕支撑。遵医嘱*局部涂抹维生素E乳膏，每日2次，保持皮肤滋润，增强皮肤屏障功能。密切观察结节有无破溃迹象，如出现结节红肿、疼痛加剧、表面张力增高，及时报告医生处理。4.感染预防：严格执行无菌操作，在进行皮肤护理时，护士洗手戴口罩。如结节不慎破溃，立即用生理盐水清洁创面，用碘伏消毒，遵医嘱涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星软膏），并用无菌纱布覆盖，每日更换敷料，观察创面愈合情况。指导患者注意个人卫生，避免创面接触污水、污物，防止感染。（二）疼痛管理干预1.疼痛评估：采用NRS评分法，每日早、中、晚及睡前各评估1次疼痛情况，记录疼痛评分、疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者NRS评分4分，表现为胸背部持续性隐痛，活动时加重。2.药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。入院第2天，患者诉疼痛无明显缓解，NRS评分仍为4分，报告医生后调整为氨酚羟考酮片5mgpoq6h。用药后1小时评估，NRS评分降至2分，患者诉疼痛明显缓解。密切观察药物不良反应，如有无恶心、呕吐、便秘、头晕等。患者用药后出现轻微恶心，指导其饭后服药，症状缓解；出现便秘，指导患者多饮水、多进食富含膳食纤维的食物，每日顺时针按摩腹部，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液10mlpoqd，便秘症状改善。3.非药物镇痛：采用放松疗法，指导患者进行深呼吸训练，取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，停顿1秒，缓慢呼气5秒，重复进行10-15分钟，每日2次。播放患者喜欢的舒缓音乐，转移其注意力，每次30分钟，每日2次。给予*局部冷敷或热敷（根据患者耐受情况），对于触痛明显的结节，急性期（48小时内）冷敷，缓解期热敷，每次15-20分钟，每日3次。通过以上措施，患者疼痛控制良好，NRS评分稳定在1-2分。（三）心理护理干预1.建立良好护患关系：护士主动与患者沟通交流，每日至少抽出30分钟与患者谈心，倾听其内心感受，表达对患者的关心与理解。尊重患者的隐私，对患者的情绪反应给予及时回应，如“我知道你现在很担心病情，我们会一起努力，积极治疗”。2.心理疏导：向患者讲解皮肤转移癌的相关知识，说明目前的治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达自己的焦虑、恐惧情绪，对患者的负面情绪给予接纳和疏导，引导患者以积极的心态面对疾病。例如，患者担心结节会继续增大影响外观，护士向其解释通过积极治疗结节可能会缩小，同时强调内在健康比外观更重要，鼓励患者关注自身感受，保持乐观心态。3.家属支持：与家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导家属如何与患者沟通，避免说刺激性语言，多给予鼓励和安慰。家属积极配合，每日陪伴患者聊天、散步，患者情绪逐渐好转，能主动与护士交流病情。4.社会支持：联系患者的朋友、同事，鼓励他们来院探望或通过电hua、视频等方式与患者交流，给予患者精神支持。患者感受到来自家庭和社会的关爱，焦虑情绪明显缓解，入院1周后，焦虑评分从入院时的7分（SASx）降至4分。（四）营养支持干预1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级（轻度营养不良）。记录患者每日进食量、饮食种类，监测体重变化，每周测量体重1次。2.饮食指导：根据患者口味和营养需求，制定个性化饮食方案。指导患者进食高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品等，每日蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg；进食高热量食物，如米饭、面条、馒头、糕点等，保证每日总热量摄入达到25-30kcal/kg；多进食新鲜蔬菜和水果，补充维生素和膳食纤维，如菠菜、西兰花、苹果、橙子等。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟酒。3.饮食护理：创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，鼓励患者与家属共同进餐，增加进食乐趣。对于食欲欠佳的患者，采取少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐进食量不宜过多。在两餐之间给予加餐，如牛奶、酸奶、水果等。遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgpoqd，促进食欲，用药3天后患者食欲明显改善，每日进食量较入院时增加15%。4.营养监测：每周监测血常规、生化全项，观察白蛋白、血红蛋白等指标变化。入院2周后，患者白蛋白升至40g/L，血红蛋白升至120g/L，体重较入院时增加0.5kg，营养状况逐渐改善。（五）健康指导干预1.疾病知识指导：采用口头讲解、发放图文资料、观看视频等方式，向患者及家属讲解皮肤转移癌的病因、临床表现、治疗方案及预后。重点讲解皮肤结节的护理要点，如避免摩擦、挤压，保持皮肤清洁干燥，出现破溃时的处理方法等。2.用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如告知患者氨酚羟考酮片需按时服用，不可随意增减剂量，出现恶心、便秘等不良反应时如何应对；来曲唑需每日固定时间服用，不可漏服，定期复查血常规、肝肾功能等。3.自我护理技能指导：示范皮肤清洁、结节护理、疼痛评估等自我护理技能，让患者及家属进行模拟操作，直至掌握。指导患者如何观察皮肤结节变化，如结节大小、颜色、有无破溃等，记录病情变化日记，便于出院后随访。4.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，适当进行活动，如散步、太极拳等，增强体质。保持良好的心态，避免情绪波动。定期复查，出院后1周、2周、1个月各复查1次，以后每月复查1次，如有皮肤结节明显增大、破溃、疼痛加剧等情况，及时就诊。（六）睡眠改善干预1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）对患者进行睡眠评估，入院时PSQI评分为12分（中度睡眠障碍）。记录患者每日睡眠时间、睡眠质量、入睡时间等。2.睡眠环境营造：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，调节室内温度至22-24℃，湿度50%-60%。为患者提供舒适的床垫和枕头，减少外界干扰。3.睡眠习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定时间上床睡觉和起床，避免白天午睡时间过长（不超过1小时）。睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免吸烟。睡前可进行温水泡脚、听舒缓音乐等放松活动，促进睡眠。4.药物干预：患者入院前3天每晚睡眠时间仅为4-5小时，遵医嘱给予艾司唑仑片1mgpoqn，用药后患者入睡时间缩短，每晚睡眠时间达到6-7小时。用药1周后，患者睡眠质量改善，逐渐减少艾司唑仑用量，至入院2周后停用，患者仍能保持每晚7小时左右的睡眠时间，PSQI评分降至5分（睡眠质量良好）。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化皮肤护理：针对患者皮肤结节的特点，制定了详细的皮肤护理计划，每日动态评估结节变化，及时发现右侧肩胛部结节皮温升高、触痛加剧的情况，并给予冷敷处理，有效预防了结节破溃。同时，指导患者穿着宽松柔软衣物，使用维生素E乳膏保护皮肤，维持了皮肤完整性。2.多模式疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，同时运用放松疗法、音乐疗法、*局部冷热敷等非药物措施，有效控制了患者疼痛，NRS评分稳定在1-2分，提高了患者的舒适度。3.全方位心理支持：通过建立良好护患关系、心理疏导、家属支持、社会支持等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，患者从入院时的情绪低落、不愿交流转变为积极配合治疗护理，心理状态明显改善。4.个体化营养支持：根据患者营养评估结果，制定了个性化饮食方案，联合药物促进食欲，患者营养状况逐渐改善，体重增加，为疾病治疗提供了良好的营养基础。（二）护理不足1.皮肤结节恶变风险评估不足：在护理过程中，主要关注了结节的外观、疼痛等变化，对结节恶变的潜在风险评估不够全面，如未定期监测结节的Ki-67x变化，对结节快速增大的预警机制不够完善。2.心理干预深度不够：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但对于患者因外观改变产生的自卑心理，干预措施还不够深入，如未邀请心理咨询师进行专业的心理干预，缺乏针对性的心理治疗方法。3.出院后延续性护理计划不够详细：出院指导中虽然告知了患者复查时间和注意事项，但缺乏具体的延续性护理措施，如未建立出院后随访当案，未制定定期电hua随访或家庭访视计划，可能导致患者出院后出现问题无法及时得到解决。4.护理团队协作不够紧密：在护理过程中，与医生、营养