溶血性贫血急性型护理个案

溶血性贫血急性型护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，45岁，汉族，已婚，农民。因“面色苍白、尿色加深伴乏力3天，发热1天”于2025年5月10日急诊入院。患者入院前3天无明显诱因出现面色苍白，呈进行性加重，同时发现尿色由淡黄色变为浓茶色，伴全身乏力、头晕，活动后症状明显加剧，休息后稍缓解。1天前出现发热，自测体温最高达38.9℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无皮肤瘙痒及皮疹。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规示：血红蛋白65g/L，网织红细胞计数18%，以“溶血性贫血急性型？”收入血液内科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，尿量较前减少，体重无明显变化。（二）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。（三）身体评估入院时体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜苍白，巩膜轻度黄染，无皮疹及出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑苍白，结膜苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比2%，红细胞计数2.1×10¹²/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积19.5%，平均红细胞体积92.8fl，平均红细胞血红蛋白量30.9pg，平均红细胞血红蛋白浓度333g/L，血小板计数256×10⁹/L，网织红细胞计数18%。2.尿常规（2025-05-10急诊）：尿色浓茶色，尿蛋白（+），尿胆红素（-），尿胆原（++++），尿潜血（+++），红细胞（-），白细胞（-）。3.生化检查（2025-05-10急诊）：总胆红素68.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，间接胆红素60.3μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸450μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。4.凝血功能检查（2025-05-10急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。5.溶血相关检查（2025-05-10入院后）：酸溶血试验（-），蔗糖水溶血试验（-），抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接阳性，抗IgG抗体（+），抗C3d抗体（+）。红细胞渗透脆性试验：开始溶血0.42%，完全溶血0.32%（正常对照开始溶血0.46%，完全溶血0.38%）。6.骨髓穿刺检查（2025-05-12）：骨髓增生明显活跃，粒系占45%，红系占50%，粒红比值0.9:1。红系增生显著，以中晚幼红细胞为主，可见核分裂象及嗜多色性红细胞，成熟红细胞大小不均，部分呈球形。粒系增生尚可，各阶段比例及形态大致正常。巨核系增生正常，血小板散在或成簇可见。7.影像学检查（2025-05-11）：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。腹部B超示肝脾未见明显肿大，胆囊、胰腺、双肾未见异常。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现（面色苍白、浓茶色尿、乏力、发热）、体格检查（皮肤黏膜苍白、巩膜黄染）及辅助检查（血红蛋白降低、网织红细胞升高、间接胆红素升高、尿胆原阳性、Coombs试验阳性、骨髓红系增生明显活跃），结合患者既往史，目前诊断为：自身免疫性溶血性贫血（急性型）。患者目前存在的主要问题包括：贫血导致的组织缺氧，表现为乏力、头晕；溶血反应引起的发热、黄疸；可能存在的体液不足风险；以及因疾病突发导致的焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与发热、尿量减少有关。2.活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关。3.体温过高与溶血反应引起的炎症反应有关。4.焦虑与疾病突发、对病情不了解有关。5.有皮肤黏膜完整性受损的风险与贫血导致皮肤黏膜苍白、抵抗力下降有关。6.知识缺乏与对自身免疫性溶血性贫血的病因、治疗及护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者入院48小时内体液平衡恢复正常，尿量维持在1500ml/d以上，尿色逐渐变淡。2.患者住院期间活动耐力逐渐提高，能够耐受日常轻微活动，如床边活动，无明显乏力、头晕症状。3.患者入院3天内体温降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。4.患者住院1周内焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。5.患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无破损、感染等情况发生。6.患者出院前能够掌握自身免疫性溶血性贫血的相关知识，包括病因、治疗药物的用法及注意事项、自我监测要点等。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.体液不足护理：密切监测患者生命体征及尿量、尿色变化；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱给予静脉补液；记录24小时出入量，根据出入量调整补液方案。2.活动无耐力护理：评估患者活动耐力水平，制定个性化活动计划；告知患者卧床休息的重要性，减少体力消耗；在患者活动时给予协助，防止跌倒；遵医嘱及时输血纠正贫血，改善组织缺氧。3.体温过高护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如布洛芬混悬液）；保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；及时更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁干燥。4.焦虑护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其对疾病的恐惧；鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者；提供安静舒适的住院环境，保证患者充足的休息。5.皮肤黏膜完整性护理：保持皮肤清洁，每日用温水擦浴；指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损；观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等情况；加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。6.知识缺乏护理：采用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的病因、发病机制、治疗方法及护理要点；向患者介绍所用药物的名称、用法、剂量、作用及不良反应；发放健康宣教资料，供患者及家属阅读；定期提问，了解患者对知识的掌握情况，及时补充讲解。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-05-10）患者入院时神志清楚，精神萎靡，体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg。立即将患者安置于安静、整洁的单人病房，保持室内空气流通，室温调至23℃，湿度55%。给予卧床休息，抬高床头30°，以利于呼吸。立即建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充体液。同时采集血标本送检，完善相关检查。密切监测患者生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录于体温单上。患者入院时体温38.7℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管处，擦浴时间15-20分钟。擦浴后30分钟测量体温降至38.2℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，告知患者服药后可能出现出汗较多的情况，嘱其及时告知医护人员。服药后1小时测量体温降至37.8℃。观察患者尿量及尿色变化，指导患者准确记录尿量，入院后第1个24小时尿量为1200ml，尿色仍为浓茶色。鼓励患者多饮水，告知患者多饮水可促进溶血产物的排出，每日饮水量目标为2000ml，患者表示理解并配合。给予清淡易消化的饮食，如米粥、面条等，避免辛辣刺激性食物。与患者进行沟通，了解其焦虑情绪的原因，患者表示对疾病突然发生感到害怕，担心病情严重及治疗效果。向患者简单介绍疾病的情况，告知目前正在完善检查，明确诊断后会及时给予治疗，鼓励患者不要过于担心，有任何不适及时告知医护人员。患者家属陪伴在旁，给予患者安慰和支持，患者情绪稍有缓解。加强皮肤黏膜护理，每日用温水为患者擦浴一次，更换干净的病号服。指导患者保持口腔清洁，饭后用温水漱口。观察皮肤黏膜情况，未见破损、出血点等异常。（二）治疗期间护理（2025-05-11至2025-05-18）1.病情监测与对症护理：患者入院后完善相关检查，明确诊断为自身免疫性溶血性贫血（急性型）。遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日一次，抑制免疫反应，控制溶血。同时给予维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日一次，改善血管通透性。密切监测患者血常规变化，入院后第2天（2025-05-11）复查血常规示：血红蛋白58g/L，网织红细胞计数20%，考虑患者贫血加重，溶血未得到有效控制。遵医嘱给予同型红细胞悬液2U静脉输注，输血前严格执行三查八对制度，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，输血速度开始为1-2ml/min，观察15分钟无异常后调整为4-6ml/min。输血过程顺利，患者无不适反应，输血后复查血红蛋白升至72g/L。患者体温在入院后第3天（2025-05-12）降至37.0℃，之后持续维持在正常范围。继续每4小时测量体温一次，记录体温变化。患者尿量逐渐增加，入院后第3天24小时尿量达1600ml，尿色由浓茶色逐渐变为淡黄色。继续鼓励患者多饮水，保持每日饮水量在2000ml左右。评估患者活动耐力，入院后第4天（2025-05-13）患者可在床上坐起活动，无明显乏力、头晕症状；入院后第6天（2025-05-15）可在床边站立及缓慢行走5-10分钟，活动后心率较前增加10-15次/分，休息后可恢复正常。根据患者活动耐力情况，逐渐增加活动量，避免过度劳累。2.药物护理：患者使用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，告知患者该药物为糖皮质激素，常见的不良反应包括向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等，嘱患者注意观察自身有无不适。定期监测患者血糖、血压变化，入院后第4天复查血糖5.8mmol/L，血压110/70mmHg，均在正常范围。给予患者胃黏膜保护剂奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日一次，预防消化道溃疡。指导患者正确服药，告知药物的服用时间、剂量及方法，不可自行增减剂量或停药。患者表示理解并能够遵医嘱服药。3.心理护理：随着病情的逐渐好转，患者焦虑情绪明显缓解。每日与患者沟通交流，了解其病情感受及需求，及时给予帮助。向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心。鼓励患者参与到护理过程中，如自我监测尿量、体温等，提高其自我护理能力。患者能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。4.饮食与营养护理：根据患者病情，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以补充机体消耗，促进身体恢复。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物及可能引起过敏的食物，如海鲜、芒果等。患者食欲逐渐改善，能够正常进食。5.皮肤黏膜护理：继续保持皮肤清洁干燥，每日擦浴，更换衣物。加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。入院期间患者皮肤黏膜保持完整，无破损、感染等情况发生。（三）出院前护理（2025-05-19至2025-05-20）患者经过治疗后，病情明显好转，面色苍白、乏力症状消失，尿色恢复正常，体温维持在正常范围，活动耐力显著提高，可自主进行日常活动。复查血常规示：血红蛋白105g/L，网织红细胞计数5%；生化检查示：总胆红素20.3μmol/L，间接胆红素12.1μmol/L，均较入院时明显改善。医生评估后准予患者出院，改为口服泼尼松片60mg，每日一次，逐渐减量。1.出院指导：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：（1）用药指导：告知患者口服泼尼松片的用法、剂量及减量方案，强调不可自行停药或增减剂量，以免引起病情反跳。告知患者药物的不良反应及应对措施，如出现血糖升高、血压升高、消化道不适等症状，及时就医。（2）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用辛辣刺激性食物及过敏食物。注意饮食卫生，防止肠道感染。（3）休息与活动指导：保证充足的休息，避免过度劳累。逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。避免剧烈运动及重体力劳动。（4）自我监测指导：指导患者观察自身有无面色苍白、乏力、尿色加深、发热等症状，如有异常及时就医。定期复查血常规、生化指标及凝血功能，出院后每周复查一次，病情稳定后改为每2周复查一次，遵医嘱调整治疗方案。（5）心理指导：告知患者疾病的治疗需要一个过程，保持良好的心态，避免情绪波动过大。鼓励患者积极面对生活，适当参加社交活动。2.健康宣教资料发放：为患者及家属发放自身免疫性溶血性贫血的健康宣教手册，手册内容包括疾病知识、治疗方法、护理要点、出院注意事项等，方便患者及家属随时查阅。3.随访安排：告知患者出院后如有任何疑问可拨打科室咨询电hua，科室会定期进行电hua随访，了解患者病情变化及服药情况，给予必要的指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：在患者入院初期，密切监测生命体征、尿量、尿色及血常规等指标的变化，及时发现患者贫血加重的情况，并遵医嘱给予输血治疗，改善了患者的组织缺氧状态，为疾病的治疗争取了时间。2.对症护理措施到位：针对患者发热、体液不足、活动无耐力等问题，采取了有效的护理措施。如温水擦浴、药物降温控制体温；鼓励患者多饮水、静脉补液维持体液平衡；制定个性化活动计划，逐渐增加活动量，提高患者活动耐力。各项护理措施均取得了良好的效果。3.心理护理贯穿始终：患者因疾病突发出现焦虑情绪，护理人员及时与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。随着病情的好转，不断鼓励患者，增强其治疗信心，使患者能够积极配合治疗护理。4.健康宣教全面细致：在患者住院期间及出院前，给予了全面细致的健康宣教，包括疾病知识、用药指导、饮食指导、休息与活动指导、自我监测指导等。发放了健康宣教资料，方便患者及家属查阅，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.对患者药物不良反应的观察不够全面：虽然告知了患者糖皮质激素的常见不良反应，并监测了血糖、血压变化，但对患者可能出现的骨质疏松、低钾血症等不良反应的观察和预防措施不够完善。如未及时指导患者补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。2.与患者家属的沟通不够充分：在患者治疗期间，虽然鼓励家属给予患者情感支持，但对家属的健康宣教不够全面，如未详细告知家属患者出院后药物减量的具体方案及如何协助患者进行自我监测，导致家属对患者的护