乳腺癌改良根治术后的护理个案

乳腺癌改良根治术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，已婚，育有1子，绝经3年，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。患者于2025年3月无意中发现左侧乳房外上象限有一肿块，约“鸽子蛋”大小，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、乳头溢液及皮肤破溃。当时未予重视，后肿块逐渐增大至“鸡蛋”大小，遂于2025年5月10日就诊于我院乳腺外科门诊。（二）入院检查与诊断1.体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。双侧乳房不对称，左侧乳房外上象限可触及一3.5-×4.0-×2.5-大小肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与胸肌无粘连，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.5-×1.2-，质地中，活动度尚可，无压痛。右侧乳房及腋窝未触及明显异常。2.影像学检查：乳腺超声提示左侧乳腺外上象限可见一低回声肿块，大小约3.6-×3.9-×2.4-，形态不规则，边界模糊，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示肿块内部及周边可见丰富血流信号，左侧腋窝可见多枚淋巴结肿大，较大者约1.4-×1.1-，皮髓质分界不清。乳腺钼靶检查示左侧乳腺外上象限可见一高密度肿块影，大小约3.5-×4.1-，边界不清，伴有毛刺征，*局部皮肤无明显增厚，左侧腋窝可见淋巴结肿大。胸部CT未见明显肺部转移灶，腹部超声未见肝、胆、胰、脾、肾等脏器转移征象。3.病理检查：于2025年5月12日行左侧乳腺肿块穿刺活检术，病理结果回报：（左侧乳腺）浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化：ER（+，约80%），PR（+，约70%），HER-2（2+），Ki-67（约30%）。Fish检测示HER-2基因无扩增。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：CA15-335.6U/ml（参考值0-35U/ml），CEA2.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12518.5U/ml（参考值0-35U/ml）。结合患者病史、体格检查、影像学检查及病理结果，明确诊断为：左侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，ⅡB期，LuminalA型）。（三）患者心理与社会评估患者得知自己患有乳腺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后恢复情况，害怕乳房缺失影响外观及夫妻关系。患者文化程度为高中，退休前从事教师工作，丈夫为企业职工，儿子已成年独立生活，家庭经济状况良好，夫妻关系和睦，家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗与护理。患者性格较为开朗，但面对疾病时信心不足，渴望获得更多疾病相关知识及术后康复指导。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑与恐惧：与担心手术效果、术后外观改变及疾病预后有关。2.疼痛：与手术创伤、术后切口张力及引流管刺激有关。3.皮肤完整性受损：与手术切除乳房及腋窝淋巴结清扫有关。4.潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死、上肢肿胀（淋巴水肿）、感染等。5.知识缺乏：与缺乏乳腺癌术后康复知识、功能锻炼方法及后续治疗相关知识有关。6.自我形象紊乱：与乳房缺失有关。（二）护理目标1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。2.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。3.患者手术切口愈合良好，无皮肤破损、感染等情况。患者术后无皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。5.患者及家属掌握乳腺癌术后康复知识、功能锻炼方法及后续治疗相关知识。6.患者能正确面对乳房缺失，自我形象紊乱得到改善。（三）护理措施计划1.心理护理：术前与患者及家属充分沟通，讲解手术的必要性、手术方式、术后恢复过程及成功案例，缓解患者焦虑恐惧情绪；术后及时给予心理支持，鼓励患者表达内心感受，引导患者接受身体形象的改变。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。3.切口及引流管护理：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液；妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性质、量并做好记录，适时拔管。4.并发症预防与护理：密切观察患者有无皮下积液、皮瓣坏死迹象，定期换药，保持切口引流通畅；指导患者正确进行上肢功能锻炼，避免上肢过度负重、受压，预防上肢淋巴水肿；严格执行无菌操作，预防感染。5.健康教育：向患者及家属讲解乳腺癌术后康复知识，包括饮食、休息、切口护理等；指导患者进行上肢功能锻炼，制定详细的锻炼计划；告知患者后续辅助治疗（如化疗、放疗、内分泌治疗）的时间、方法及注意事项。6.自我形象护理：鼓励患者穿着宽松舒适的衣物，必要时指导患者选择合适的义乳；与患者丈夫沟通，鼓励其给予患者更多的关爱与支持，帮助患者重建自信。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理干预：患者入院后，责任护士主动与患者建立良好的护患关系，每日与患者沟通交流不少于30分钟。向患者发放乳腺癌疾病知识手册，用通俗易懂的语言讲解手术的目的、方法、术后恢复时间及预期效果，同时介绍科室同类手术成功的案例，让患者与术后康复良好的患者进行交流，分享经验。针对患者担心乳房缺失影响外观及夫妻关系的问题，与患者丈夫进行沟通，鼓励其多陪伴、关心患者，表达对患者的爱与支持，让患者感受到家庭的温暖。通过一系列心理干预，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，入院第3天焦虑自评x（SAS）评分由入院时的65分降至50分。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT等，确保手术安全。术前1天为患者进行皮肤准备，范围包括左侧乳房、腋窝、胸壁及上腹部，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。指导患者术前12小时禁食、4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，以清洁肠道，预防术后腹胀。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠，减少腺体分泌。准备好术中所需物品，如手术衣、器械包、引流管等。3.功能锻炼指导：术前指导患者进行深呼吸训练及有效咳嗽咳痰训练，预防术后肺部感染。同时，向患者讲解术后上肢功能锻炼的重要性，示范简单的锻炼动作，如握拳、伸指等，让患者提前熟悉动作要领，为术后功能锻炼做好准备。（二）术后护理1.术后即刻护理：患者于2025年5月15日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，放置左侧腋窝及胸壁引流管各1根。术后患者安返病房，麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续低流量吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至患者麻醉清醒、生命体征平稳。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，发现异常及时报告医生。2.疼痛护理：术后患者返回病房后即出现左侧胸壁及腋窝疼痛，疼痛评分为6分。遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后评估患者疼痛评分降至3分。之后每4小时评估一次疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛方案。指导患者采用深呼吸、听舒缓音乐等放松疗法，转移注意力，缓解疼痛。术后第2天，患者疼痛评分稳定在2-3分，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。术后第5天，患者疼痛明显减轻，疼痛评分降至1-2分，停用口服镇痛药物。3.切口及引流管护理：术后密切观察手术切口敷料情况，保持敷料清洁干燥。术后第1天切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料，观察切口无红肿、渗液。妥善固定左侧腋窝及胸壁引流管，引流管末端连接负压引流瓶，保持负压状态，防止引流液逆流。每日更换引流瓶，严格执行无菌操作。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，腋窝引流管引流量约80ml，胸壁引流管引流量约50ml；术后第2天引流液颜色变浅，腋窝引流管引流量约40ml，胸壁引流管引流量约30ml；术后第3天腋窝引流管引流量约25ml，胸壁引流管引流量约15ml；术后第5天腋窝引流管引流量约10ml，胸壁引流管引流量约5ml，遵医嘱拔除胸壁引流管；术后第7天腋窝引流管引流量约5ml，遵医嘱拔除腋窝引流管。拔管后观察切口有无渗液、皮下积液，每日换药一次，切口愈合良好。4.并发症预防与护理：（1）皮下积液与皮瓣坏死：术后密切观察患者左侧胸壁有无肿胀、压痛，皮肤温度是否正常，有无波动感。每日测量胸壁肿胀范围，记录变化情况。保持引流管通畅是预防皮下积液的关键，定时挤压引流管，防止引流管堵塞。术后第3天，发现患者左侧胸壁下方有轻度肿胀，无压痛，皮肤温度正常，给予*局部加压包扎，增加负压引流强度。术后第4天，肿胀明显减轻，继续观察。整个术后过程中，患者未发生明显皮下积液及皮瓣坏死。（2）上肢淋巴水肿：术后指导患者抬高左侧上肢，高于心脏水平，促进淋巴回流。避免左侧上肢过度负重、受压，不在左侧上肢测量血压、抽血、输液。术后第1天开始指导患者进行左侧上肢功能锻炼，具体锻炼计划如下：术后1-3天，进行握拳、伸指、屈腕动作，每次10-15分钟，每日3-4次；术后4-7天，增加屈肘、伸肘动作，每次15-20分钟，每日3-4次；术后1-2周，进行肩关节前屈、后伸运动，每次20-30分钟，每日3-4次；术后2周以后，逐渐增加肩关节外展、内收、旋转等运动，直至肩关节活动恢复正常。同时，观察患者左侧上肢有无肿胀、疼痛、麻木等症状，每日测量上肢周径（肘上10-、肘下5-处），与右侧上肢对比。术后第7天测量左侧肘上10-周径为28-，右侧为27-，左侧肘下5-周径为22-，右侧为21-，无明显水肿。（3）感染：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，每日更换引流瓶时注意无菌技术。观察患者体温变化，术后前3天患者体温波动在37.3-37.8℃之间，为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），鼓励患者多饮水。术后第4天体温恢复至36.8℃。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染，术后使用3天。患者血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围内，未发生感染。5.饮食与休息护理：术后6小时患者麻醉清醒后，给予少量温开水，无不适可进食流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。保证患者充足的休息与睡眠，创造安静、舒适的病房环境，温度保持在22-24℃，湿度保持在50-60%。术后前3天，患者每日睡眠时间约8-9小时，术后第4天开始，患者睡眠质量良好，每日睡眠时间约9-10小时。6.心理护理与自我形象护理：术后患者清醒后，责任护士及时告知手术成功的消息，缓解患者的担忧。鼓励患者表达内心感受，对于患者因乳房缺失产生的失落、自卑情绪，给予理解与安慰，向患者讲解乳房缺失是治疗疾病的必要手段，随着时间的推移，身体会逐渐恢复，也可以通过义乳等方式改善外观。指导患者丈夫多关心患者的心理感受，给予患者拥抱、鼓励等情感支持，帮助患者重建自信。术后第5天，患者能够主动与护士交流术后感受，对身体形象的接受程度有所提高。7.功能锻炼指导与落实：严格按照制定的上肢功能锻炼计划指导患者进行锻炼，责任护士每日亲自示范并指导患者完成锻炼动作，确保动作规范、到位。术后1-3天，患者能顺利完成握拳、伸指、屈腕动作；术后4-7天，屈肘、伸肘动作完成良好；术后1周，患者肩关节前屈、后伸可达到90°；术后2周，肩关节外展可达到120°，内收、旋转动作基本恢复正常。在锻炼过程中，密切观察患者有无不适，如疼痛加剧、头晕等，如有异常及时调整锻炼强度和时间。（三）出院前护理1.健康教育：患者术后恢复良好，定于2025年5月29日出院。出院前，责任护士对患者及家属进行全面的健康教育：（1）切口护理：告知患者出院后保持切口清洁干燥，避免摩擦、碰撞切口，术后1个月内避免洗澡时用力揉搓切口部位，可采用擦浴方式。如切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。（2）上肢功能锻炼：强调术后上肢功能锻炼的重要性，指导患者出院后继续坚持锻炼，逐渐增加锻炼强度和难度，术后3个月内避免左侧上肢提重物（超过5kg）、剧烈运动及长时间下垂，防止上肢淋巴水肿。（3）饮食与休息：指导患者保持均衡饮食，继续进食高蛋白、高热量、高维生素食物，避免吸烟、饮酒。保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行户外活动，增强体质。（4）后续治疗：告知患者术后2周返院进行病理结果复查，根据病理结果制定后续辅助治疗方案（如内分泌治疗、化疗等）。内分泌治疗需长期坚持，遵医嘱服用他莫昔芬片20mg，每日一次，连续服用5年，告知患者药物的不良反应及注意事项。（5）定期复查：指导患者术后第1-2年每3个月复查一次，第3-5年每6个月复查一次，5年后每年复查一次，复查项目包括乳腺超声、胸部CT、肿瘤标志物、血常规、肝肾功能等。2.出院指导：为患者发放出院指导手册，包含上述健康教育内容及科室联系电化，方便患者及家属随时咨询。协助患者办理出院手续，告知患者出院后注意事项，鼓励患者保持积极乐观的心态，勇敢面对疾病，定期复查，如有不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.心理护理到位：术前通过多种方式缓解患者的焦虑、恐惧情绪，术后及时给予心理支持，帮助患者正确面对乳房缺失，患者的心理状态得到明显改善，积极配合治疗与护理，为术后康复奠定了良好的心理基础。2.疼痛管理有效：术后及时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，并结合放松疗法，有效控制了患者的疼痛，患者疼痛评分始终维持在较低水平，提高了患者的舒适度。3.并发症预防有效：通过严格的切口及引流管护理、科学的上肢功能锻炼指导及无菌操作，患者术后未发生皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿、感染等严重并发症，切口愈合良好，上肢功能恢复顺利。4.健康教育全面：出院前为患者及家属提供了详细的健康教育，包括切口护理、功能锻炼、饮食休息、后续治疗及定期复查等内容，患者及家属掌握了相关知识，为出院后的康复及后续治疗提供了保障。（二）护理不足之处1.功能锻炼指导的个性化不足：虽然制定了详细的上肢功能锻炼计划，但在实际指导过程中，主要按照统一的计划进行，未能充分考虑患者的个体差异，如患者的体力、耐受程度等，部分锻炼动作患者完成起来略显吃力。2.对患者家属的健康教育深度不够：在健康教育过程中，更多地关注患者本人，对家属的健康教育主要集中在配合患者护理方面，对家属的心理支持需求及如何更好地帮助患者康复的知识讲解不够深入，家属在应对患者心理问题时有时会感到无从下手。3.出院后随访机制不完善：目前仅为患者提供了科室联系电化及复查时间，缺乏系统的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况