乳腺癌合并淋巴瘤的护理个案

乳腺癌合并淋巴瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，已婚，育有1子1女，退休教师。因“发现右乳肿块2月余，颈部淋巴结肿大1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中母亲患有“乳腺癌”，于65岁时去世，父亲体健，子女均无恶性肿瘤病史。（二）现病史患者2025年1月无意中发现右乳外上象限有一约2.0-×1.5-大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、红肿及乳头溢液，未予重视。后肿块逐渐增大至3.0-×2.5-，遂于2025年3月3日至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示：右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，考虑恶性肿瘤可能。同时行颈部超声检查发现双侧颈部多发淋巴结肿大，最大约1.8-×1.0-，皮髓质分界不清，血流信号丰富。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右乳占位性病变、颈部淋巴结肿大性质待查”收入院。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，近1个月体重下降约3kg。主诉偶有乏力，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀等不适。（三）专科检查1.乳腺检查：双侧乳房不对称，右乳外上象限可触及一3.0-×2.5-肿块，质地硬，边界不规则，表面不光滑，活动度差，与皮肤无粘连，无橘皮样改变及酒窝征。乳头无内陷、溢液。左乳未触及明显肿块，双侧腋窝未触及肿大淋巴结。2.淋巴结检查：双侧颈部可触及多发肿大淋巴结，左侧最大约1.5-×0.8-，右侧最大约1.8-×1.0-，质地中等，活动度尚可，无明显压痛，与周围组织无粘连。双侧腹gu沟、锁骨上淋巴结未触及肿大。（四）辅助检查1.病理检查：2025年3月5日于当地医院行右乳肿块穿刺活检，病理结果提示：（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化：ER（+，约80%），PR（+，约60%），HER-2（2+），Ki-67（约30%）。2025年3月8日行颈部淋巴结穿刺活检，病理结果提示：（颈部淋巴结）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心型，免疫组化：CD20（+），CD3（-），CD10（-），Bcl-6（-），MUM-1（+），Ki-67（约70%）。2.影像学检查：胸部CT示：右乳外上象限占位性病变，大小约3.2-×2.6-，边界不清，增强扫描可见强化；双肺未见明显转移灶，纵隔及双侧肺门淋巴结未见肿大。腹部+盆腔CT示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔及盆腔淋巴结未见肿大。全身骨扫描示：全身骨骼未见明显骨转移征象。头颅MRI示：颅内未见明显占位性病变。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：CA15-335.6U/ml（参考值0-35U/ml），CEA2.3ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12518.5U/ml（参考值0-35U/ml）。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。（五）护理评估1.生理评估：患者目前生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。存在右乳肿块及双侧颈部淋巴结肿大，偶有乏力症状，近1个月体重下降3kg，食欲稍差，睡眠一般。血常规、血生化等检查基本正常，肝肾功能良好，无明显化疗禁忌证。2.心理评估：患者得知自己同时患有两种恶性肿瘤后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为情绪低落、烦躁不安，对治疗缺乏信心，担心治疗效果及预后，常向家属及医护人员询问病情，睡眠质量受影响。3.社会支持评估：患者已婚，家属对其病情较为关心，子女均在本地工作，能够经常前来探望并提供照顾。患者退休前为教师，有一定的文化水平，与同事、朋友保持良好联系，社会支持系统较为完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与恐惧：与确诊乳腺癌合并淋巴瘤，担心治疗效果及预后有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。3.乏力：与肿瘤消耗、疾病本身有关。4.有感染的危险：与化疗后白细胞减少、机体免疫力下降有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与化疗药物引起的皮肤反应、放疗（若后续需要）有关。6.知识缺乏：与对乳腺癌合并淋巴瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周内）：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗。患者食欲有所改善，体重不再下降或略有增加。患者乏力症状有所减轻，日常生活能够自理。患者及家属了解疾病相关知识、治疗方案及护理要点。2.长期目标（住院期间及出院后）：患者焦虑、恐惧情绪得到有效控制，保持良好的心理状态。患者营养状况得到改善，体重恢复至发病前水平或维持在理想范围。患者无感染、皮肤完整性受损等并发症发生。患者能够掌握自我护理技巧，出院后能够遵医嘱进行治疗和复查。（三）护理措施1.心理护理：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心的感受。向患者及家属详细讲解乳腺癌合并淋巴瘤的疾病知识、治疗方案（如化疗、靶向治疗、手术等）及成功案例，帮助患者树立治疗信心。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑、恐惧情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予精神上的支持和鼓励，营造温馨、和谐的治疗氛围。2.营养支持护理：评估患者的营养状况，根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。若患者食欲差，可遵医嘱给予甲地孕酮等促进食欲的药物，必要时给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。定期监测患者的体重、血常规、血生化等指标，评估营养状况的改善情况。3.乏力护理：评估患者乏力的程度，指导患者合理安排休息和活动，避免过度劳累，保证充足的睡眠。根据患者的体力状况，协助患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量，提高机体耐力。给予患者舒适的休息环境，保持室内空气清新、温度适宜、光线柔和。遵医嘱给予改善乏力的药物，如人参皂苷等，并观察药物的疗效。4.感染预防护理：保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日紫外线消毒2次，每次30分钟。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔、皮肤、会阴部清洁。化疗期间定期监测血常规，当白细胞计数低于3.0×10⁹/L时，遵医嘱给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子；当白细胞计数低于1.0×10⁹/L时，采取保护性隔离措施，限制探视人员，防止感染。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、腹泻等感染征象，一旦出现，及时报告医生并协助处理。5.皮肤护理：化疗前向患者讲解化疗药物可能引起的皮肤反应，如皮疹、色素沉着、干燥等，告知患者注意事项。指导患者保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性的肥皂和化妆品，穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物。若患者出现皮肤瘙痒，避免搔抓，可遵医嘱给予炉甘石洗剂等止痒药物；若出现皮疹，及时报告医生，根据情况给予抗过敏药物治疗。如果后续需要放疗，提前向患者讲解放疗皮肤反应的护理要点，放疗期间保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免摩擦、暴晒，遵医嘱使用皮肤保护剂。6.知识宣教：向患者及家属发放疾病知识手册，详细讲解乳腺癌合并淋巴瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后。告知患者化疗期间的注意事项，如化疗药物的副作用（恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等）及应对措施。指导患者出院后的自我护理技巧，如乳房自我检查方法、淋巴结观察要点、饮食注意事项、活动量控制等。强调遵医嘱按时服药、定期复查的重要性，告知患者复查的项目及时间。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院后，责任护士首先对其进行全面的护理评估，建立护理当案。针对患者的焦虑、恐惧情绪，主动与患者沟通，详细介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的规章制度，减轻患者的陌生感。向患者及家属讲解病情及下一步的检查计划，如完善全身PET-CT检查明确肿瘤分期等，让患者了解治疗流程。饮食方面，患者食欲稍差，责任护士与营养师共同制定饮食计划，给予清淡、易消化的流质或半流质食物，如小米粥、蔬菜汤、鸡蛋羹等，指导患者少食多餐。同时，鼓励患者家属带来患者平时喜欢吃的食物，增加食欲。3月12日，患者诉乏力明显，责任护士指导患者卧床休息，减少活动量，保证充足的睡眠，并协助患者进行日常生活护理，如洗漱、进食等。3月13日，患者行全身PET-CT检查，结果示：右乳外上象限高代谢病灶，考虑乳腺癌；双侧颈部、右侧锁骨上窝多发高代谢淋巴结，考虑淋巴瘤累及；全身其他部位未见明显高代谢病灶。根据检查结果，医生制定了先化疗（R-CHOP方案联合乳腺癌化疗方案）后手术的治疗方案。责任护士向患者及家属详细讲解化疗方案的具体内容、药物的副作用及应对措施，患者及家属表示理解并同意治疗方案。（二）化疗期间护理（3月16日-4月20日）1.化疗前准备：化疗前一天，责任护士协助患者完成血常规、血生化、凝血功能等检查，结果均正常，无化疗禁忌证。向患者讲解化疗时的注意事项，如静脉穿刺部位的保护、化疗过程中的不适及时告知医护人员等。准备好化疗药物及抢救物品，如止吐药、抗过敏药等。2.化疗中护理：3月16日，患者开始第一次化疗，方案为R-CHOP方案（利妥昔单抗600mgd1，环磷酰胺750mg/m²d2，多柔比星50mg/m²d2，长春新碱1.4mg/m²d2，泼尼松100mgd1-d5）联合乳腺癌化疗药物（紫杉醇80mg/m²d8）。化疗过程中，责任护士密切观察患者的生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，同时观察患者有无恶心、呕吐、头晕、心慌等不适症状。当输注利妥昔单抗时，严格控制输液速度，从慢速度开始，逐渐增加，观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。患者在输注利妥昔单抗约30分钟后出现轻微皮疹，责任护士立即报告医生，遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，皮疹逐渐消退。化疗期间，患者出现恶心、呕吐症状，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注后症状缓解。3.化疗后护理：（1）骨髓抑制护理：化疗后第3天，复查血常规示：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10⁹/L。责任护士指导患者注意休息，避免去人群密集的地方，防止感染。化疗后第7天，血常规示：白细胞计数2.0×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日一次，连续3天。化疗后第10天，血常规示：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，骨髓抑制得到缓解。（2）消化道反应护理：化疗后患者出现食欲不振、恶心症状，责任护士指导患者进食清淡、易消化的食物，如面条、粥、水果等，避免油腻、辛辣食物。遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服，每日三次，症状逐渐改善。（3）脱发护理：化疗后第10天，患者开始出现脱发症状，情绪较为低落。责任护士向患者解释脱发是化疗药物的常见副作用，化疗结束后头发会重新生长，鼓励患者佩戴假发或帽子，保持良好的心态。同时，协助患者梳理头发，避免用力拉扯，减少脱发量。（4）乏力护理：化疗后患者乏力症状较前明显，责任护士指导患者合理安排休息和活动，每天保证8-10小时的睡眠，适当进行床上活动，如翻身、四肢活动等，避免过度劳累。给予患者舒适的休息环境，保持室内安静、整洁。4.第二次化疗护理：4月6日，患者进行第二次化疗，方案同第一次。化疗前复查血常规、血生化等指标均正常。化疗过程中，患者未出现明显过敏反应，仅出现轻微恶心，遵医嘱给予昂丹司琼后缓解。化疗后第5天，血常规示：白细胞计数2.5×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，连续2天，化疗后第8天白细胞计数恢复正常。（三）化疗后评估与术前准备（4月21日-5月5日）经过两次化疗后，患者病情得到一定控制。4月25日，复查乳腺超声示：右乳肿块缩小至2.0-×1.5-，边界较前清晰。颈部超声示：双侧颈部肿大淋巴结缩小，最大约1.0-×0.6-。患者精神状态明显改善，焦虑、恐惧情绪减轻，食欲好转，体重增加1kg，乏力症状缓解。5月1日，医生决定为患者行右乳癌改良根治术，责任护士开始进行术前准备。向患者及家属讲解手术的目的、方法、注意事项及术后可能出现的并发症，如出血、感染、皮下积液等，让患者及家属做好心理准备。协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能等，结果均正常。指导患者进行术前呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，预防术后肺部感染。术前一天，为患者进行皮肤准备，剃除右侧腋窝及胸部毛发，清洁皮肤。术前禁食12小时，禁饮6小时，遵医嘱给予术前用药。（四）术后护理（5月6日-5月15日）1.生命体征监测：患者于5月6日在全麻下行右乳癌改良根治术，手术历时2小时，术中出血约150ml，术后安返病房。责任护士立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟一次，平稳后改为每1小时一次。患者术后体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.伤口及引流管护理：术后患者右侧胸部伤口敷料整洁，无渗血、渗液。右侧腋窝放置引流管一根，接负压引流瓶，引流液呈淡红色，量约50ml。责任护士妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天，引流液量约30ml，颜色淡红；术后第三天，引流液量约15ml，颜色淡黄色；术后第五天，引流液量约5ml，遵医嘱拔除引流管。3.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，VAS评分7分。责任护士遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时一次，疼痛缓解，VAS评分降至3分。同时，指导患者采用放松技巧，如听音乐、深呼吸等，减轻疼痛感受。4.并发症预防护理：（1）肺部感染预防：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身拍背一次，鼓励患者尽早下床活动。给予雾化吸入，每日两次，稀释痰液，促进痰液排出。患者术后未出现肺部感染症状。（2）皮下积液预防：术后密切观察伤口周围有无肿胀、积液，指导患者避免剧烈活动，保持伤口敷料清洁干燥。如发现伤口周围肿胀，及时报告医生，进行穿刺抽液。患者术后未出现皮下积液。（3）患侧上肢水肿预防：指导患者抬高患侧上肢，高于心脏水平，避免在患侧上肢进行静脉穿刺、测量血压等操作。协助患者进行患侧上肢功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节等，促进血液循环。患者术后未出现患侧上肢水肿。5.饮食与活动护理：术后6小时，患者麻醉清醒后，给予少量流质饮食，如米汤、温开水等，无不适后逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。术后第一天，协助患者下床活动，先在床边坐起，适应后在病房内行走，逐渐增加活动量。（五）出院前护理（5月16日-5月20日）患者术后恢复良好，伤口愈合良好，无红肿、渗液，患侧上肢活动正常。5月18日，复查血常规、血生化等指标均正常。责任护士对患者及家属进行出院指导：饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、油腻食物，戒烟戒酒。活动指导：逐渐增加活动量，避免剧烈运动，术后1个月内避免提重物，继续进行患侧上肢功能锻炼，如爬墙运动、旋转肩关节等。伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免摩擦、碰撞，术后7天拆线，拆线后观察伤口愈合情况，如有异常及时就医。复查指导：出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，复查项目包括血常规、血生化、肿瘤标志物、乳腺及颈部超声、胸部CT等。用药指导：遵医嘱继续服用内分泌治疗药物（他莫昔芬10mg口服，每日两次），不可自行停药或增减剂量。心理指导：保持良好的心态，避免情绪波动，多与家人、朋友沟通交流，适当参加社交活动。5月20日，患者病情稳定，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理及时有效：患者确诊乳腺癌合并淋巴瘤后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，责任护士及时给予心理干预，通过沟通交流、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，帮助患者树立治疗信心，缓解不良情绪，使患者能够积极配合治疗。2.化疗副作用护理到位：化疗期间，患者出现骨髓抑制、消化道反应、脱发等副作用，责任护士密切观察病情变化，及时采取相应的护理措施，如给予升白细胞药物、止吐药物、心理安慰等，减轻了患者的痛苦，保证了化疗的顺利进行。3.术后并发症预防得当：术后通过密切观察伤口及引流管情况、指导患者进行呼吸功能锻炼、患侧上肢功能锻炼等措施，有效预防了肺部感染、皮下积液、患侧上肢水肿等并发症的发生，促进了患者的术后恢复。（二）护理不足1.对患者的个性化需求关注不够：在