乳腺癌合并脑转移的护理个案

乳腺癌合并脑转移的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，中学教师，因“右侧乳腺癌术后5年，头痛伴恶心呕吐1周，加重2天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传病史。入院时神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。（二）现病史患者于5年前因“右侧乳腺浸润性导管癌（ⅡB期，ER(+)、PR(++)、HER-2(-)）”在当地医院行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：肿瘤大小3.5-×2.8-×2.0-，腋窝淋巴结转移2/15。术后行AC方案（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²）化疗4周期，后续口服他莫昔芬内分泌治疗3年，期间规律复查，未见明显复发转移征象。1周前患者无明显诱因出现持续性头痛，以额顶部为主，呈胀痛，VAS评分6-7分，伴恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次，每日1-2次。自行服用“布洛芬”后头痛症状无明显缓解，2天前头痛加重，VAS评分升至8-9分，呕吐频率增加至每日3-4次，伴视物模糊，行走时步态不稳，向右侧倾斜。为求进一步诊治来我院，门诊行头颅MRI检查提示：双侧大脑半球多发异常信号灶，最大病灶位于左侧额叶，大小约2.3-×1.8-×1.5-，伴周围明显水肿带，中线结构轻度右移，考虑脑转移瘤。遂以“乳腺癌术后脑转移”收入我科。（三）既往史2020年3月行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后化疗及内分泌治疗如上所述。2022年因“胆囊结石”行“腹腔镜胆囊切除术”，术后恢复良好。否认输血史，预防接种史随当地。（四）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.神经系统评估：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验左侧欠稳准，右侧正常。Romberg征阳性（闭目难立）。3.专科评估：右侧胸壁手术瘢痕愈合良好，无红肿、渗液，未触及肿块。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日头颅MRI（平扫+增强）：双侧大脑半球可见多发类圆形异常信号灶，T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，最大病灶位于左侧额叶，大小约2.3-×1.8-×1.5-，增强扫描呈环形强化，周围可见大片状水肿带，左侧侧脑室受压变窄，中线结构轻度向右移位约0.3-。胸部CT：右侧乳腺术后改变，双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肿瘤标志物：CA15-345U/ml（参考值0-35U/ml），CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），其余肿瘤标志物正常。（六）心理社会评估患者为中学教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但得知乳腺癌出现脑转移后，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心病情x及治疗效果，夜间入睡困难，易醒。患者丈夫及女儿陪同入院，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能够承担治疗费用。但患者因疾病导致生活自理能力下降，担心给家人带来负担，存在自责心理。（七）护理诊断1.急性疼痛：与脑转移瘤及周围水肿导致颅内压升高有关，VAS评分8-9分。2.有体液不足的风险：与频繁呕吐导致体液丢失有关。3.躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降及平衡功能障碍有关。4.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及生活质量下降有关。5.有受伤的风险：与步态不稳、平衡功能障碍有关。6.知识缺乏：与对脑转移瘤治疗方案、护理要点及康复知识不了解有关。7.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者呕吐症状减轻或停止，体液平衡维持正常，无脱水及电解质紊乱征象。3.患者左侧肢体肌力逐步恢复，平衡功能改善，能够独立完成日常活动，无跌倒等意外发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握脑转移瘤相关知识、治疗方案及护理要点，能够进行自我护理及康复训练。6.预防颅内压增高、脑疝、癫痫等并发症的发生，若发生能够及时发现并配合抢救。（二）护理计划1.疼痛管理：遵医嘱给予脱水降颅压药物及止痛药物，密切观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等缓解疼痛。2.体液平衡管理：记录患者呕吐次数、呕吐物量及性质；遵医嘱给予止吐药物及静脉补液，监测电解质及酸碱平衡；鼓励患者少量多次进食清淡易消化饮食，避免辛辣刺激食物。3.躯体功能康复：协助患者进行左侧肢体功能锻炼，如关节活动度训练、肌力训练；指导患者进行平衡功能训练，如坐立平衡、站立平衡训练；提供安全的活动环境，预防跌倒。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的内心感受；向患者及家属讲解疾病治疗x及成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予患者情感支持，减轻患者心理负担；必要时遵医嘱给予抗焦虑药物或请心理科会诊。5.安全护理：评估患者跌倒风险，悬挂跌倒风险标识；保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；呼叫器置于患者随手可及之处；协助患者起身、行走时给予扶持，避免单独活动。6.健康指导：向患者及家属讲解脑转移瘤的病因、临床表现、治疗方案；指导患者及家属观察病情变化，如头痛、呕吐、意识、瞳孔等变化的意义；教授患者及家属肢体功能锻炼及平衡训练的方法；告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应。7.并发症预防及护理：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化；遵医嘱按时给予脱水药物，观察颅内压增高症状是否缓解；备好抢救物品及药品，如甘露醇、呋塞米、地塞米松、气管插管等，若患者出现脑疝先兆症状，立即配合医生抢救；观察患者有无癫痫发作先兆，如肢体抽搐、意识模糊等，若发生癫痫，立即采取平卧、头偏向一侧、解开衣领、防止舌咬伤等措施，并遵医嘱给予抗癫痫药物。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理的护理干预患者入院时头痛剧烈，VAS评分8-9分，立即遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时1次；地塞米松10mg静脉注射，每日1次；同时给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次。用药后30分钟评估患者头痛情况，VAS评分降至6分；2小时后再次评估，VAS评分降至4分。护理人员每日定时评估患者头痛程度、性质、持续时间及诱发因素，记录于疼痛护理单上。为患者创造安静、舒适的病房环境，保持光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。指导患者进行放松训练，如深呼吸训练：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复10-15分钟，每日2次。同时播放患者喜欢的舒缓音乐，每次30分钟，每日2次。3月13日患者头痛症状明显缓解，VAS评分降至2-3分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为5mg口服，每12小时1次，继续给予甘露醇及地塞米松治疗。3月15日患者VAS评分稳定在2分以下，无明显头痛不适。（二）体液平衡的护理干预患者入院初期每日呕吐3-4次，每次呕吐物量约100-200ml，为胃内容物。护理人员严格记录患者24小时出入量，包括呕吐量、饮水量、进食量、尿量及输液量。遵医嘱给予盐酸昂丹司琼8mg静脉注射，每日2次，同时给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g静脉滴注，每日1次。鼓励患者少量多次饮用温开水，每次50-100ml，每日饮水量约1000-1200ml。饮食给予清淡易消化的流质或半流质饮食，如米汤、小米粥、藕粉等，避免油腻、辛辣、刺激性食物。3月12日患者呕吐次数减少至每日1次，呕吐量约50ml，遵医嘱将盐酸昂丹司琼改为4mg静脉注射，每日2次。3月14日患者呕吐症状完全缓解，能够正常进食半流质饮食，每日进食量约800-1000g。复查电解质：血钾3.9mmol/L，血钠140mmol/L，血氯103mmol/L，酸碱平衡正常，无脱水征象。（三）躯体活动障碍的护理干预患者左侧肢体肌力4级，平衡功能障碍，Romberg征阳性。护理人员协助患者制定个性化的康复训练计划，每日分阶段进行训练。第一阶段（3月10日-3月12日）：以卧床休息为主，协助患者进行左侧肢体被动关节活动度训练，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、内收、外展等动作，每个关节活动3-5次，每日2次。同时进行左侧肢体肌力训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩训练，每次10-15分钟，每日2次。第二阶段（3月13日-3月17日）：指导患者进行坐立平衡训练，先从床上坐起，背靠床头维持5-10分钟，逐渐过渡到无支撑坐立，每次15-20分钟，每日2次。然后进行站立平衡训练，在护理人员扶持下站立，逐渐减少扶持力度，每次站立10-15分钟，每日2次。第三阶段（3月18日-3月25日）：指导患者进行行走训练，先在室内借助助行器行走，逐渐过渡到无辅助行走，每次行走20-30分钟，每日2次。训练过程中密切观察患者面色、呼吸等情况，避免过度劳累。3月20日患者左侧肢体肌力恢复至4+级，平衡功能明显改善，Romberg征阴性，能够独立在室内行走。3月25日患者左侧肢体肌力恢复至5级，能够正常行走，完成日常活动如穿衣、洗漱、进食等。（四）焦虑情绪的护理干预患者入院时焦虑情绪明显，夜间入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时。护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，倾听患者的内心感受，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细讲解乳腺癌脑转移的治疗x，介绍我院针对此类患者的治疗方案及成功案例，如近年来靶向治疗、免疫治疗在脑转移瘤中的应用效果，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，与患者共同参与治疗护理过程。指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法：从脚部开始，依次收缩、放松各肌肉群，每个肌肉群收缩5-10秒，放松10-15秒，直至头部，每次20-30分钟，每晚睡前进行1次。3月14日患者焦虑情绪有所缓解，夜间睡眠时间延长至6-7小时。3月18日患者能够主动与护理人员交流治疗感受，情绪稳定，积极配合各项治疗护理操作。（五）安全护理的干预措施患者入院时跌倒风险评估为高危（评分8分），立即在病房床头悬挂“跌倒风险”标识，告知患者及家属跌倒的风险及预防措施。保持病房地面干燥、整洁，及时清理水渍及杂物；病房内物品摆放整齐，通道通畅；呼叫器置于患者随手可及之处，告知患者有需求时及时按呼叫器；病床调至最低位置，床栏拉起（夜间及患者休息时）；患者穿着防滑拖鞋，衣裤长度适宜，避免过长导致绊倒。护理人员协助患者起身、行走时给予扶持，避免患者单独下床活动。每日定时检查病房安全设施，确保无安全隐患。在患者康复训练过程中，护理人员全程陪伴，给予保护。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件。（六）健康指导的护理干预采用多种形式对患者及家属进行健康指导，包括一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频等。向患者及家属讲解乳腺癌脑转移的病因、临床表现，如头痛、呕吐、肢体活动障碍、视力改变等，告知其观察病情变化的重要性。介绍患者目前的治疗方案，如脱水降颅压治疗、激素治疗、止痛治疗及后续可能进行的放疗、化疗等，讲解各种治疗的目的、方法及注意事项。教授患者及家属肢体功能锻炼及平衡训练的方法，指导其出院后继续坚持训练，逐渐增加训练强度和时间。告知患者所用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如甘露醇可能引起电解质紊乱、肾功能损害，羟考酮可能引起便秘、恶心等，指导患者及家属观察药物不良反应，如有异常及时就医。指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激、油腻食物，保持大便通畅，避免用力排便导致颅内压升高。3月22日对患者及家属进行健康知识掌握情况评估，患者及家属能够准确回答脑转移瘤的常见症状、药物不良反应及康复训练方法，掌握率达90%以上。（七）并发症预防及护理的干预措施护理人员密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每2小时监测1次，记录于危重患者护理记录单上。观察患者有无颅内压增高症状，如剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍、瞳孔改变等。遵医嘱按时给予甘露醇快速静脉滴注，确保药物在规定时间内滴完，观察患者用药后头痛、呕吐症状是否缓解。备好抢救物品及药品，如甘露醇、呋塞米、地塞米松、气管插管、呼吸机等，置于抢救车内，确保抢救设备性能良好。观察患者有无癫痫发作先兆，如肢体麻木、抽搐、意识模糊等，告知患者避免情绪激动、强光刺激等癫痫诱发因素。患者住院期间未出现颅内压增高、脑疝、癫痫等并发症。3月18日患者复查头颅MRI提示：左侧额叶病灶较前缩小（1.8-×1.5-×1.2-），周围水肿带明显减轻，中线结构无移位。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者住院期间病情得到有效控制，护理目标基本达成。患者头痛症状明显缓解，VAS评分从入院时的8-9分降至2分以下；呕吐症状完全缓解，体液平衡维持正常，无脱水及电解质紊乱；左侧肢体肌力从4级恢复至5级，平衡功能改善，能够独立完成日常活动，无跌倒等意外发生；焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗护理；患者及家属掌握了脑转移瘤相关知识、治疗方案及护理要点，掌握率达90%以上；未发生颅内压增高、脑疝、癫痫等并发症。3月26日患者病情稳定，办理出院，出院时医嘱继续口服他莫昔芬内分泌治疗，定期复查头颅MRI、胸部CT及肿瘤标志物。（二）护理反思1.疼痛评估的及时性：患者入院初期头痛剧烈，虽然及时给予了止痛药物，但在疼痛评估的频率上还可以进一步加强，如用药后15分钟、30分钟、1小时分别进行评估，以便更及时地了解药物疗效，调整治疗方案。2.康复训练的个性化：虽然为患者制定了康复训练计划，但在训练过程中，对患者个体差异的考虑还不够充分。例如，患者在进行站立平衡训练时，初期出现轻微头晕症状，未及时调整训练强度和时间，导致患者训练积极性略有下降。3.心理护理的深度：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但在与患者沟通交流时，对患者内心深处的恐惧和担忧挖掘还不够深入。例如，患者担心脑转移瘤会影响其认知功能，导致无法正常工作和生活，这一问题未得到充分的关注和疏导。4.健康指导的持续性：患者出院时虽然掌握了相关健康知识，但出院后的健康指导还缺乏持续性。如患者出院后康复训练的具体进度安排、药物不良反应的长期观察等，未给予详细的后续指导计划。（三）护理改进措