嗓音显微外科手术的护理个案

嗓音显微外科手术的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，42岁，中学语文教师，因“持续性声音嘶哑3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，末次月经2025年2月25日。否认烟酒嗜好，长期从事教师职业，日均授课时长6-8小时，近3个月因筹备公开课，用嗓强度明显增加。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性，休息后稍缓解，未予重视。自行服用“金嗓子喉片”“西瓜霜含片”等药物，症状无明显改善。1周前因连续3天讲授示范课，声音嘶哑明显加重，伴发声费力、咽干、咽部异物感，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无呼吸困难、吞咽困难。为求进一步诊治，来我院耳鼻喉科就诊，门诊喉镜检查示“左侧声带前中1/3处可见一约0.3-×0.5-表面光滑的息肉样新生物，双侧声带运动良好，闭合欠佳”，门诊以“左侧声带息肉”收入院，拟行嗓音显微外科手术治疗。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。（四）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，身高162-，体重56kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科检查：外耳未见异常，外耳道洁净，鼓膜完整，标志清。鼻黏膜无充血、水肿，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：间接喉镜下见咽喉部黏膜轻度充血，会厌无红肿，抬举良好，双侧室带无充血、肿胀，左侧声带前中1/3处可见一淡红色息肉样新生物，基底较宽，表面光滑，大小约0.3-×0.5-，右侧声带黏膜轻度充血，双侧声带运动正常，声门闭合时可见缝隙。发声时声带振动不对称，左侧声带振动幅度减弱。（五）辅助检查1.喉镜检查（2025年3月10日，门诊）：纤维喉镜示左侧声带前中1/3交界处可见带蒂息肉样肿物，表面光滑，呈淡红色，质地柔软，肿物随声带运动而活动，双侧声带运动良好，声门闭合不全。喉镜报告编hao：ENT20250310056。2.血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.生化常规（2025年3月10日，门诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。4.凝血功能（2025年3月10日，门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.8g/L，均在正常范围。5.心电图（2025年3月10日，门诊）：窦性心律，心率76次/分，心电图大致正常，报告编hao：ECG20250310089。6.胸部X线片（2025年3月10日，门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常，报告编hao：XR202503X23。（六）心理社会评估患者为中学语文教师，声音对其职业至关重要。患病后因声音嘶哑影响教学工作，担心手术效果及术后声音恢复情况，害怕术后无法重返讲台，出现明显焦虑情绪，入睡困难，夜间易醒。与家属沟通良好，家属对患者病情较为关心，能给予情感支持，但对嗓音显微外科手术相关知识了解较少，存在一定担忧。患者社交活动因声音问题有所减少，自信心下降。（七）护理评估小结患者为中年女性教师，因左侧声带息肉入院拟行嗓音显微外科手术。存在的主要问题包括：①声音嘶哑、发声费力；②咽干、咽部异物感；③焦虑情绪；④缺乏嗓音保健及手术相关知识。全身状况良好，无手术禁忌证。护理重点应围绕术前心理护理、术前准备，术后病情观察、疼痛护理、嗓音休息与训练指导、并发症预防及健康宣教等方面展开。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心手术效果、术后声音恢复及影响职业工作有关。2.声音嘶哑与声带息肉导致声带振动异常、声门闭合不全有关。3.咽干、咽部异物感与咽喉部黏膜充血及声带病变刺激有关。4.知识缺乏与缺乏嗓音显微外科手术术前准备、术后护理及嗓音保健知识有关。5.有感染的风险与手术创伤、机体抵抗力下降有关。6.疼痛与手术创伤、咽喉部黏膜刺激有关。7.有出血的风险与手术部位血管丰富、术后咳嗽或不当发声有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪缓解，术前能以平和心态接受手术，睡眠质量改善。2.术后患者声音嘶哑症状逐渐减轻，出院时发声质量明显改善。3.患者咽干、咽部异物感症状缓解或消失。患者及家属能掌握嗓音显微外科手术术前准备、术后护理及嗓音保健知识，能正确执行术后各项护理措施。5.患者术后无感染发生，体温、血常规等指标正常，咽喉部黏膜无明显红肿、脓性分泌物。6.患者术后疼痛评分≤3分，能耐受疼痛，不影响休息和进食。7.患者术后无明显出血，咽喉部无活动性出血迹象。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：①主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，了解其焦虑的主要原因。向患者介绍嗓音显微外科手术的先进性、安全性及我院开展此类手术的成功案例，展示术后患者恢复良好的实例，增强患者对手术的信心。②向患者详细解释手术过程、麻醉方式、术后可能出现的不适及应对措施，让患者对手术有充分的认知，减少未知带来的恐惧。③指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练等方法缓解焦虑情绪，每日早晚各进行1次，每次15-20分钟。④鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑。经过护理干预后，患者焦虑评分由入院时的7分（SASx）降至3分，睡眠质量改善，能主动与医护人员交流手术相关事宜。2.术前准备：①完善各项术前检查：协助患者完成血常规、生化常规、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查，确保检查结果及时回报，并将异常情况及时报告医生。②饮食指导：术前1天给予清淡易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物。术前8小时禁食、4小时禁饮，以防麻醉时呕吐、误吸。③口腔护理：指导患者术前每日用复方氯己定含漱液漱口3次，每次含漱1-2分钟，保持口腔清洁，预防术后感染。④嗓音休息：术前指导患者严格控制用嗓，避免大声说话、长时间讲话，必要时采用文字交流，减少声带振动，为手术创造良好条件。⑤术前用药：遵医嘱术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。⑥物品准备：准备好术后所需的温凉流质饮食、漱口液、笔和纸等物品。⑦术前宣教：向患者及家属讲解术后注意事项，如术后嗓音休息的重要性、饮食要求、并发症的观察等，确保患者及家属理解并配合。（二）术后护理干预1.病情观察：①术后患者返回病房，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。密切观察患者意识、面色、生命体征变化，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续测量4次，平稳后改为每2小时测量1次。②观察患者咽喉部情况，注意有无出血、肿胀、呼吸困难等症状。观察患者痰液颜色、性质及量，若发现痰液中带血较多或出现新鲜血液，及时报告医生。③观察患者发声情况，术后第1天禁止发声，第2天开始允许轻声耳语，避免大声说话或长时间发声。2.疼痛护理：①评估患者术后疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次。术后患者疼痛评分多为4-5分，表现为咽喉部灼痛，吞咽时加重。②遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，缓解疼痛。③指导患者采用分散注意力的方法，如听轻音乐、看报纸等，减轻疼痛感受。④提供温凉的流质或半流质饮食，避免过热、过硬食物刺激咽喉部，加重疼痛。经过护理干预后，患者疼痛评分可降至2-3分，疼痛症状明显缓解。3.饮食护理：①术后6小时可给予温凉流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，避免过甜、过酸及刺激性食物。②术后第1-2天以流质饮食为主，第3-4天过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等，第5-7天可逐渐过渡到软食，术后2周内避免进食辛辣、油炸、过硬食物。③指导患者进食时细嚼慢咽，小口慢饮，避免狼吞虎咽，减少对咽喉部的刺激。④鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以保持咽喉部湿润，促进黏膜修复。4.嗓音休息与训练指导：①术后第1-3天严格禁声，避免任何形式的发声，包括耳语、咳嗽、清嗓子等，减少声带振动，促进创面愈合。指导患者采用文字交流或手势沟通。②术后第4-7天允许轻声耳语，每日耳语时间不超过30分钟，避免长时间耳语。③术后第8-14天可逐渐增加发声时间，但仍需避免大声说话、喊叫、长时间讲话等。指导患者进行简单的嗓音训练，如腹式呼吸训练：患者取坐位或卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日2次。④术后2周后可进行声带放松训练，如发“啊”音，从低到高，再从高到低，每个音持续3-5秒，每日训练2次，每次10分钟。⑤向患者强调术后嗓音休息的重要性，告知患者不当发声可能导致声带创面愈合不良、息肉复发等后果。5.并发症预防与护理：①感染预防：保持口腔清洁，术后每日用复方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱1-2分钟。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次，连续用药3天，预防感染。观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。②出血预防：指导患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏，若有咳嗽冲动，可深呼吸或用手按压胸部，减轻咳嗽力度。避免用力排便，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次。观察咽喉部有无活动性出血，若发现患者吐出新鲜血液或血凝块，立即报告医生，采取止血措施。③声带粘连预防：术后鼓励患者适当进行深呼吸和有效咳嗽（避免用力过猛），促进呼吸道分泌物排出，减少声带粘连的风险。遵医嘱术后第3天开始给予布地奈德混悬液1mg雾化吸入，每日2次，连续雾化吸入7天，减轻声带黏膜水肿，预防粘连。6.心理护理：术后患者可能因暂时无法正常发声、担心恢复情况而再次出现焦虑情绪。护理人员应加强与患者的沟通，通过文字、手势等方式了解患者需求，及时给予帮助和支持。向患者反馈术后恢复情况，告知患者创面愈合过程，增强患者恢复信心。鼓励患者家属继续给予情感支持，陪伴患者度过恢复期。7.健康宣教：①向患者及家属详细讲解声带息肉的病因，如长期用嗓过度、用嗓不当、吸烟、饮酒、咽喉部慢性炎症等，指导患者避免诱发因素。②指导患者掌握正确的用嗓方法，避免长时间大声讲话，注意劳逸结合，每授课40分钟休息10分钟。学会腹式呼吸，用气息支持发声，避免声带过度紧张。③告知患者术后复查时间，术后1周、2周、1个月、3个月来院复查喉镜，观察声带恢复情况。④指导患者注意饮食调理，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素，促进黏膜修复。⑤告知患者若出现声音嘶哑加重、咽喉部疼痛明显、发热等症状，应及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者因职业需求产生的焦虑情绪，采用案例分享、认知干预、放松训练等多种方法，有效缓解了患者的焦虑状态，提高了患者的手术依从性。通过术前术后持续的心理支持，帮助患者树立了恢复信心，促进了患者的身心康复。2.嗓音护理精细化：根据患者术后恢复阶段，制定了详细的嗓音休息与训练计划，从严格禁声到逐渐发声，再到嗓音训练，循序渐进，确保了声带创面的顺利愈合，同时促进了嗓音功能的恢复。术后雾化吸入的及时应用，有效减轻了声带黏膜水肿，预防了声带粘连等并发症的发生。3.并发症预防全面化：针对术后可能出现的感染、出血、声带粘连等并发症，制定了一系列预防措施，如口腔护理、合理使用抗生素、饮食指导、避免剧烈咳嗽等。通过密切的病情观察和有效的护理干预，患者术后未发生任何并发症，恢复良好。（二）护理不足1.术前健康宣教深度不够：虽然术前对患者进行了手术相关知识的宣教，但在嗓音保健知识的讲解上不够深入，部分患者对术前嗓音休息的重要性认识不足，仍存在偶尔轻声讲话的情况，可能影响手术效果。2.术后饮食指导的细节有待完善：在术后饮食过渡过程中，虽然给予了饮食种类的指导，但对患者进食速度、进食量的具体指导不够详细，部分患者因进食过快导致咽喉部不适症状加重。3.出院后延续性护理不足：患者出院后，虽然告知了复查时间和注意事项，但缺乏有效的出院后随访机制，无法及时了解患者在家中的嗓音恢复情况和护理措施