上消化道大出血抢救的护理个案

上消化道大出血抢救的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“反复呕血、黑便3小时，意识模糊1小时”于2025年6月15日14:30由急诊平车推入病房。患者既往有“肝硬化失代偿期”病史5年，长期口服“螺内酯、呋塞米”治疗，未规律复查肝功能及腹部超声。否认高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，已戒烟2年；饮酒25年，每日约半斤白酒，戒酒3年。（二）主诉与现病史患者今日11:00无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为鲜红色血液，量约800ml，伴头晕、乏力，随即出现柏油样黑便2次，总量约500g，无腹痛、腹胀，无发热、寒战。家属送至当地医院，给予“止血敏、奥美拉唑”静脉滴注后，症状无缓解，13:30患者出现意识模糊，呼之能应，回答不切题，遂转至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，红细胞计数2.3×10¹²/L，血红蛋白65g/L，血小板计数58×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间18.5s，国际标准化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶时间42s；生化检查：总胆红素58μmol/L，直接胆红素32μmol/L，白蛋白25g/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶82U/L，血氨85μmol/L；血压85/50mmHg，心率128次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。急诊诊断为“上消化道大出血、肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血？失血性休克、肝性脑病先兆”，立即给予补液、输血、止血等抢救措施，为进一步治疗收入消化内科ICU。（三）体格检查体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者意识模糊，嗜睡状态，呼之能睁眼，对光反射灵敏。全身皮肤黏膜苍白、湿冷，无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜轻度黄染，结膜苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，移动性浊音阳性。肠鸣音活跃，8次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：急诊血常规（2025-06-1513:45）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，单核细胞比例5%，红细胞计数2.3×10¹²/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积19.5%，血小板计数58×10⁹/L。凝血功能（2025-06-1513:50）：凝血酶原时间18.5s（参考值11-14s），国际标准化比值（INR）1.6（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间42s（参考值25-35s），纤维蛋白原1.5g/L（参考值2-4g/L）。生化检查（2025-06-1513:55）：总胆红素58μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素32μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素26μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白25g/L（参考值35-50g/L），球蛋白30g/L（参考值20-35g/L），白球比0.8（参考值1.2-2.5），谷丙转氨酶65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶82U/L（参考值0-40U/L），γ-谷氨酰转肽酶120U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶95U/L（参考值40-150U/L），血氨85μmol/L（参考值18-72μmol/L），尿素氮12.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），电解质：钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。2.影像学检查：腹部超声（2025-06-1515:30）：肝脏形态失常，表面凹凸不平，肝实质回声增粗、不均匀，肝内管道结构显示不清，门静脉主干内径1.6-，脾厚5.5-，脾静脉内径1.2-，腹腔内可见游离液性暗区，最深约5-。胃镜检查（2025-06-1609:00）：食管下段至贲门部可见4条曲张静脉，呈串珠样，其中一条静脉表面可见红色征，有活动性渗血，胃底可见散在曲张静脉，胃黏膜充血水肿，十二指肠球部及降部未见异常。诊断为“食管胃底静脉曲张破裂出血（食管下段）”。3.其他检查：心电图（2025-06-1514:00）：窦性心动过速，心率128次/分，ST-T段未见明显异常。床旁胸片（2025-06-1514:10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈下未见游离气体，腹腔内可见液平。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的抢救与护理干预，患者上消化道出血停止，失血性休克纠正，生命体征维持稳定；肝性脑病症状得到控制，意识状态恢复正常；水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正；营养状况改善，并发症得到预防与控制；患者及家属掌握上消化道大出血的相关知识及自我护理技能，情绪稳定，积极配合治疗与护理。（二）具体目标1.生理功能方面：（1）24小时内患者呕血、黑便停止，胃管引流液颜色由鲜红色转为咖啡色或无色，大便潜血试验转阴；（2）48小时内血压维持在90-120/60-80mmHg，心率维持在60-100次/分，呼吸维持在18-24次/分，血氧饱和度≥95%（鼻导管吸氧或面罩吸氧下）；（3）72小时内红细胞计数≥3.0×10¹²/L，血红蛋白≥80g/L，红细胞压积≥24%；（4）3天内意识状态由嗜睡转为清醒，定向力、记忆力恢复正常，血氨降至正常范围（18-72μmol/L）；（5）5天内水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，血氯维持在96-108mmol/L，血钙维持在2.2-2.7mmol/L；（6）1周内白蛋白水平升至30g/L以上，肝功能指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素）较入院时改善。2.心理功能方面：（1）患者入院3天内焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情；（2）患者及家属1周内掌握上消化道大出血的诱因、临床表现、急救措施及预防复发的方法，能积极配合治疗与护理。3.社会功能方面：患者出院前能掌握自我护理技能，如饮食管理、用药指导、病情观察等，家属能提供有效的家庭支持，患者出院后能按时复查，避免再次出血。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救配合与护理1.体位与呼吸道管理：患者入院时意识模糊，立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，抬起下颌，防止舌根后坠阻塞呼吸道，并及时清除口腔及鼻腔内的呕吐物和分泌物，保持呼吸道通畅。给予鼻导管吸氧3L/min，密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，若血氧饱和度持续低于90%，及时改为面罩吸氧5L/min，并准备好气管插管及呼吸机，做好抢救准备。2.建立静脉通路与液体复苏：立即建立两条外周静脉通路，选用18G静脉留置针，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注止血药物及其他药物。遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，在15分钟内输完，随后输注羟乙基淀粉500ml，以迅速补充血容量，纠正休克。同时，通知血库紧急备血，患者血红蛋白65g/L，遵医嘱输注悬浮红细胞4U，血浆400ml，输血过程中严格执行三查八对制度，密切观察患者有无输血反应，如发热、寒战、皮疹等，每15分钟监测一次体温、血压、心率、呼吸及血氧饱和度，记录输血速度及输血量。3.止血治疗的护理：（1）药物止血：遵医嘱静脉泵入生长抑素，初始剂量250μg静脉推注，随后以250μg/h的速度持续泵入，维持72小时，期间密切观察输液泵的运行情况，确保药物剂量准确、匀速输入，不可随意中断或调整剂量。同时，静脉滴注奥美拉唑40mg，每12小时一次，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进止血。（2）内镜下止血：患者生命体征相对稳定后（血压95/60mmHg，心率110次/分），于入院后18小时（2025-06-1609:00）行胃镜下食管静脉曲张套扎术。术前做好术前准备，如禁食禁水、备皮、遵医嘱肌内注射地西泮5mg及山莨菪碱10mg，告知患者及家属手术的目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪。术后密切观察患者有无呕血、黑便、腹痛等症状，监测生命体征变化，术后禁食禁水24小时，之后逐渐过渡到流质饮食。4.胃管护理：遵医嘱插入胃管，妥善固定，记录胃管插入深度。持续胃肠减压，观察胃管引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。若引流液为鲜红色，提示仍有活动性出血，及时报告医生处理；若引流液颜色逐渐变浅，转为咖啡色或无色，提示出血停止。每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。胃管拔除前，先夹闭胃管24小时，观察患者有无腹胀、腹痛、呕血等症状，若无异常，方可拔除胃管。（二）病情观察与护理1.生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测患者体温、血压、心率、呼吸及血氧饱和度，每15-30分钟记录一次，待生命体征稳定后改为每1小时记录一次。密切观察患者血压变化，若收缩压持续低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，心率持续大于100次/分，提示休克未纠正或再次出血，及时报告医生处理。观察患者体温变化，若体温升高，提示可能存在感染，及时给予物理降温或遵医嘱应用抗生素。2.意识状态观察：密切观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，每30分钟评估一次GCS评分。患者入院时GCS评分为12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），嗜睡状态，呼之能应，回答不切题。经过治疗与护理后，患者意识逐渐恢复，入院后12小时GCS评分为14分（睁眼4分，语言4分，运动6分），能正确回答问题，定向力、记忆力恢复正常。若患者出现意识模糊、嗜睡加重或昏迷，提示可能出现肝性脑病或再次出血导致脑缺氧，及时报告医生处理。3.出血情况观察：密切观察患者呕血、黑便的颜色、性质及量，每小时询问患者有无恶心、呕吐、腹痛等症状，记录大便次数及量。若患者出现呕血次数增多，呕血量增加，颜色由咖啡色转为鲜红色，或黑便次数增多，颜色由柏油样转为暗红色，提示再次出血，及时报告医生处理。同时，观察患者皮肤黏膜颜色、温度及湿度，若皮肤黏膜苍白、湿冷加重，提示出血仍在继续。4.实验室指标监测：遵医嘱定期复查血常规、凝血功能、生化指标等，密切观察血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积、凝血酶原时间、INR、血氨、电解质等指标的变化。若血红蛋白持续下降，提示仍有活动性出血；若凝血酶原时间延长、INR升高，提示凝血功能异常，及时遵医嘱补充凝血因子或血浆；若血氨升高，提示可能出现肝性脑病，及时给予降氨治疗；若电解质紊乱，及时给予纠正。5.肝性脑病的观察与护理：患者有肝硬化病史，上消化道大出血后肠道内积血分解产生氨，易诱发肝性脑病。密切观察患者有无行为异常、烦躁不安、嗜睡、扑翼样震颤等肝性脑病先兆症状。遵医嘱给予乳果糖口服，每次15ml，每日3次，促进肠道内氨的排出；给予门冬氨酸鸟氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，降低血氨水平。限制蛋白质摄入，初始每日蛋白质摄入量不超过20g，待患者意识状态恢复正常后，逐渐增加蛋白质摄入量至每日0.8-1.0g/kg。保持大便通畅，每日排便2-3次，若便秘，及时给予开塞露或肥皂水灌肠，禁用碱性溶液灌肠，以免加重肝性脑病。（三）基础护理与舒适护理1.口腔护理：患者由于呕血、禁食禁水及留置胃管，口腔内细菌易滋生，每日给予口腔护理2次，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及舌面，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等情况，若出现口腔感染，及时给予对症处理。2.皮肤护理：患者长期卧床，皮肤黏膜苍白、湿冷，容易发生压疮。保持床单位清洁、干燥、平整，每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进*局部血液循环。使用气垫床，减轻*局部压力。观察患者皮肤有无红肿、破损等情况，若出现压疮先兆，及时采取相应的护理措施。3.饮食护理：患者出血停止后，遵医嘱逐渐恢复饮食。术后24小时禁食禁水，24小时后若胃管引流液无鲜红色血液，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，每次50-100ml，每2-3小时一次。观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，若无异常，逐渐过渡到半流质饮食，如小米粥、面条等，再过渡到软食，避免食用粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食物，避免饮用浓茶、咖啡、酒精等饮品。饮食应少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。4.排泄护理：保持患者大便通畅，避免用力排便，以防腹压增高导致再次出血。若患者出现便秘，遵医嘱给予乳果糖口服或开塞露灌肠。观察患者尿液颜色、性质及量，记录24小时出入量，若尿量减少，提示血容量不足或肾功能异常，及时报告医生处理。5.环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，温度控制在22-24℃，湿度控制在50-60%。定期开窗通风，保持空气新鲜。减少探视人员，避免患者情绪激动。（四）心理护理与健康教育1.心理护理：患者因突然发生上消化道大出血，出现意识模糊、休克等症状，家属及患者均存在焦虑、恐惧情绪。护理人员应主动与患者及家属沟通，用温和、亲切的语言安慰患者及家属，向其介绍病情、治疗方案及护理措施，告知患者经过积极治疗后预后良好，缓解其紧张情绪。在抢救过程中，保持沉着冷静，动作迅速、准确，给患者及家属以安全感。定期与患者沟通，了解其心理状态，及时给予心理支持。2.健康教育：（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解上消化道大出血的常见病因、临床表现、急救措施及预防复发的方法，告知患者食管胃底静脉曲张破裂出血的诱因，如进食粗糙食物、剧烈咳嗽、情绪激动、用力排便等，指导患者避免上述诱因。（2）用药指导：告知患者遵医嘱按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。讲解常用药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如生长抑素可能引起恶心、呕吐、腹痛等不良反应，奥美拉唑可能引起头痛、腹泻等不良反应，若出现不良反应，及时报告医生处理。（3）饮食指导：详细告知患者饮食原则，避免食用粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食物，避免饮用浓茶、咖啡、酒精等饮品，饮食应少量多餐，细嚼慢咽。（4）生活指导：指导患者保持规律的作息时间，避免劳累，保证充足的睡眠。保持情绪稳定，避免情绪激动。戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。（5）病情观察指导：告知患者及家属观察呕血、黑便、头晕、乏力等症状，若出现上述症状，及时就医。指导患者定期复查肝功能、腹部超声、胃镜等检查，了解病情变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时，措施到位：患者入院时处于失血性休克、肝性脑病先兆状态，护理人员立即采取了有效的抢救措施，如建立静脉通路、快速补液输血、止血治疗、呼吸道管理等，为患者的抢救赢得了时间。在胃镜下食管静脉曲张套扎术前后，做好了充分的术前准备和术后护理，确保了手术的顺利进行和患者的安全。2.病情观察细致：护理人员密切观察患者的生命体征、意识状态、出血情况、实验室指标等，及时发现了患者的病情变化，如再次出血的先兆、肝性脑病的早期症状等，并及时报告医生处理，避免了病情的进一步恶化。3.基础护理扎实：护理人员做好了患者的口腔护理、皮肤护理、饮食护理、排泄护理等基础护理工作，预防了口腔感染、压疮、便秘等并发症的发生，提高了患者的舒适度。4.心理护理与健康教育到位：护理人员及时与患者及家属沟通，缓解了其焦虑、恐惧情绪，同时做好了健康教育工作，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，为患者的康复奠定了基础。（二）护理不足1.对患者肝性脑病的预防措施不够完善：虽然在患者入院后给予了降氨治疗和限制蛋白质摄入等措施，但在患者意识状态恢复后，对蛋白质摄入量的调整不够及时、合理，导致患者在入院后第3天出现血氨轻度升高（90μmol/L），经及时调整蛋白质摄入量后，血氨降至正常范围。2.对患者家属的健康教育深度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病的相关知识和自我护理技能，但对家属的应急处理能力培训不够，如当患者再次出现呕血时，家属不知道如何正确处理，导致家属在患者出