烧伤瘢痕关节部位的护理个案

烧伤瘢痕关节部位的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般情况患者张某，男性，35岁，因“火焰烧伤双上肢、胸腹部1小时”于2025年3月10日急诊入院。患者系工厂工人，工作时因汽油泄漏引发火灾，火焰致全身多处烧伤，伤后立即被同事救出，现场给予凉水冲淋创面15分钟，随后由急救车送至我院。入院时意识清楚，精神烦躁，诉创面剧烈疼痛，无头晕、恶心、呕吐，无呼吸困难。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。（二）入院病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.创面情况：双上肢（包括双手、前臂、上臂）、胸腹部可见烧伤创面，总面积约25%TBSA。其中双上肢创面约18%TBSA，胸腹部创面约7%TBSA。创面基底颜色：双手背、腕关节、肘关节及上腹部创面基底呈苍白色，质硬，痛觉迟钝，为深Ⅱ度烧伤；其余创面基底呈潮红色，质软，痛觉敏感，为浅Ⅱ度烧伤。创面有少量淡黄色渗出液，无明显焦痂形成，周围皮肤轻度红肿。3.实验室及辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白125g/L，血小板250×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L）正常；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；心电图示窦性心动过速，大致正常心电图。（三）专科评估1.关节活动度评估：采用量角器测量各关节主动及被动活动度，结果如下：（1）肩关节（双侧）：主动前屈150°（正常180°），后伸30°（正常60°），外展120°（正常180°），内收20°（正常40°）；被动前屈160°，后伸35°，外展130°，内收25°。（2）肘关节（双侧）：主动屈曲120°（正常140°），伸直-5°（正常0°）；被动屈曲130°，伸直0°。（3）腕关节（双侧）：主动掌屈60°（正常80°），背伸50°（正常70°），桡偏20°（正常30°），尺偏30°（正常40°）；被动掌屈70°，背伸60°，桡偏25°，尺偏35°。（4）掌指关节及指间关节（双侧）：主动掌指关节屈曲80°（正常90°），近侧指间关节屈曲70°（正常100°），远侧指间关节屈曲60°（正常80°）；被动掌指关节屈曲85°，近侧指间关节屈曲75°，远侧指间关节屈曲65°。2.瘢痕评估（入院后2周创面开始愈合，出现瘢痕增生）：采用温哥华瘢痕x（VSS）评估，瘢痕颜色：4分（紫红色）；厚度：4分（＞4mm）；硬度：4分（坚硬如软骨）；瘙痒：3分（明显瘙痒，影响睡眠）。3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉创面疼痛评分为7分（0-10分，10分为最剧烈疼痛）。4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心烧伤后遗留瘢痕影响外观及关节功能，导致无法重返工作岗位，出现焦虑、抑郁情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，抑郁自评x（SDS）评分62分，均为中度焦虑抑郁。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与烧伤瘢痕增生导致关节活动受限有关。2.皮肤完整性受损：与火焰烧伤导致皮肤组织破坏及瘢痕增生有关。3.急性疼痛：与烧伤创面刺激及瘢痕牵拉有关。4.焦虑、抑郁：与担心疾病预后、外观及工作能力有关。5.知识缺乏：与对烧伤瘢痕关节护理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：（1）患者创面渗出减少，无感染迹象，创面逐渐愈合。（2）患者疼痛评分降至4分以下。（3）患者各关节主动活动度较入院时改善10%-15%。（4）患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS评分较入院时降低5-10分。2.中期目标（入院3-8周）：（1）患者创面完全愈合，瘢痕增生得到控制，VSS评分较前降低3-4分。患者各关节主动活动度恢复至正常范围的80%以上。（3）患者掌握烧伤瘢痕关节护理的基本方法，能配合进行功能锻炼。（4）患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，SAS、SDS评分降至正常范围（SAS＜50分，SDS＜53分）。3.长期目标（入院9-12周及出院后）：（1）患者瘢痕稳定，无明显挛缩，VSS评分维持在较低水平（≤6分）。（2）患者各关节活动度恢复正常，能完成日常生活活动及工作相关动作。（3）患者心理状态良好，能积极面对疾病，顺利重返工作岗位。三、护理过程与干预措施（一）体位护理根据患者烧伤部位及关节情况，给予正确的体位摆放，以防止关节挛缩。具体措施如下：1.肩关节：保持肩关节外展90°，前屈30°，避免内收、内旋位。在患者双侧腋下垫软枕，使肩关节处于功能位，每日更换软枕2次，保持软枕清洁干燥。2.肘关节：保持肘关节伸直位，避免屈曲挛缩。在患者肘关节下方垫薄枕，使肘关节微屈5°-10°（防止关节僵硬），每日定时检查肘关节位置，确保体位正确。3.腕关节：保持腕关节背伸30°-40°，避免掌屈挛缩。使用腕关节固定支具，每日佩戴时间为16-18小时，夜间持续佩戴，白天在功能锻炼时取下，支具每周调整1次，根据腕关节活动度情况调整支具角度。4.掌指关节及指间关节：保持掌指关节屈曲90°，指间关节伸直位。在患者手掌心放置软棉球，使掌指关节处于屈曲位，指间关节用夹板固定于伸直位，每日更换棉球1-2次，夹板每周检查调整1次。5.胸腹部：患者取半坐卧位或坐位时，避免躯干前屈，防止胸腹部瘢痕挛缩影响呼吸及躯干活动。在患者背后垫软枕，支撑躯干保持直立位，每日协助患者更换体位4-6次，防止压疮发生。（二）创面换药护理1.换药前准备：换药前30分钟给予患者口服镇痛药（布洛芬缓释胶囊0.3g），以减轻换药时疼痛。准备无菌换药包、生理盐水、碘伏、磺胺嘧啶银乳膏、无菌纱布、凡士林纱布等物品，换药环境进行紫外线消毒30分钟，保持环境清洁、干燥。2.换药操作：患者取舒适体位，暴露创面，先用生理盐水棉球轻轻擦拭创面，去除创面渗出液及坏死组织，再用碘伏消毒创面周围皮肤（范围距创面5-），然后在浅Ⅱ度创面上涂抹磺胺嘧啶银乳膏（厚度约0.1-0.2-），覆盖凡士林纱布及无菌纱布；深Ⅱ度创面上覆盖碘伏纱布，再覆盖无菌纱布，用绷带适当加压包扎，松紧度以能伸入一指为宜。换药频率：浅Ⅱ度创面每日换药1次，深Ⅱ度创面每2日换药1次，若创面渗出较多或敷料污染，及时更换。3.创面观察：换药时密切观察创面颜色、渗出液量及性质、创面周围皮肤情况，如发现创面基底颜色变黑、渗出液呈脓性、有异味或创面周围皮肤红肿加重，提示创面感染，及时报告医生，调整换药方案，遵医嘱给予抗生素治疗。（三）关节功能锻炼根据患者创面愈合情况及关节活动度，制定个体化的功能锻炼计划，分阶段进行：1.第一阶段（入院1-2周，创面未完全愈合）：以被动锻炼为主，主动锻炼为辅。（1）肩关节：护理人员协助患者进行肩关节前屈、后伸、外展、内收运动，每个动作缓慢进行，达到最大活动度后维持5-10秒，每个动作重复10-15次，每日2-3次。（2）肘关节：协助患者进行肘关节屈曲、伸直运动，屈曲时尽量使手掌触及肩部，伸直时保持肘关节完全伸直，每个动作维持5-10秒，重复10-15次，每日2-3次。（3）腕关节：协助患者进行腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏运动，每个动作维持5-10秒，重复10-15次，每日2-3次。（4）掌指关节及指间关节：协助患者进行掌指关节屈曲、伸直及指间关节屈曲、伸直运动，每个关节动作维持5-10秒，重复10-15次，每日2-3次。2.第二阶段（入院3-8周，创面完全愈合，瘢痕开始增生）：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，增加锻炼强度及频率。（1）肩关节：指导患者进行爬墙运动（面对墙壁站立，用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬行，直至肩关节达到最大前屈或外展角度，然后缓慢向下返回）、钟摆运动（身体前倾，上肢自然下垂，以肩关节为中心，做顺时针及逆时针方向的圆周运动），每个运动重复20-30次，每日3-4次。（2）肘关节：指导患者进行屈伸运动（双手持哑铃或沙袋，进行肘关节屈曲、伸直运动，哑铃重量从0.5kg开始，逐渐增加至1-2kg）、前臂旋转运动（双手持棒，进行前臂旋前、旋后运动），每个运动重复20-30次，每日3-4次。（3）腕关节：指导患者进行腕关节屈伸练习（用腕力器进行锻炼，或双手合十，进行腕关节掌屈、背伸运动）、握力练习（使用握力球进行握力训练，从软球开始，逐渐更换硬球），每个练习重复20-30次，每日3-4次。（4）掌指关节及指间关节：指导患者进行抓握练习（用手指抓握不同大小的物体，如积木、乒乓球、毛巾等）、分指练习（将手指尽量分开，然后握拳，重复动作），每个练习重复20-30次，每日3-4次。3.第三阶段（入院9-12周及出院后，瘢痕稳定）：加强功能锻炼的多样性和实用性，模拟日常生活活动及工作场景进行训练。（1）日常生活活动训练：指导患者进行穿衣、脱衣、进食、洗漱、系鞋带等日常生活活动，训练患者使用筷子、勺子、牙刷等工具，提高生活自理能力。（2）工作模拟训练：根据患者既往工作性质（工厂工人），指导患者进行搬运、组装、操作工具等模拟工作动作的训练，如搬运沙袋（重量从2kg逐渐增加至5kg）、组装零件、使用扳手等工具，为重返工作岗位做准备。4.锻炼注意事项：锻炼时动作要轻柔缓慢，避免暴力牵拉，防止瘢痕撕裂或关节损伤；锻炼强度要循序渐进，根据患者耐受情况逐渐增加；锻炼后观察患者关节有无肿胀、疼痛加剧等情况，如有异常及时调整锻炼计划；鼓励患者主动参与锻炼，提高锻炼依从性。（四）瘢痕护理1.瘢痕按摩：创面完全愈合后开始进行瘢痕按摩，每日2-3次，每次15-20分钟。按摩前在瘢痕部位涂抹硅酮凝胶，然后用手指指腹以环形按摩、螺旋形按摩、推压按摩等方式进行按摩，力度以患者感到轻微酸胀为宜，促进瘢痕软化，改善*局部血液循环。2.硅酮敷料应用：使用硅酮瘢痕贴覆盖瘢痕部位，每日佩戴12-16小时，夜间持续佩戴，每3-5天更换1次硅酮贴，保持瘢痕部位清洁干燥。硅酮贴具有防水、透气、保湿的作用，能有效抑制瘢痕增生，软化瘢痕。3.压力治疗：对于增生明显的瘢痕，采用弹性绷带或压力衣进行压力治疗。上肢使用弹性绷带从指尖向上螺旋式包扎，压力维持在20-30mmHg；胸腹部使用压力衣，压力维持在15-25mmHg。每日佩戴时间为20-22小时，除洗澡、锻炼时取下外，其余时间持续佩戴，压力治疗持续6-12个月，根据瘢痕恢复情况调整压力大小。4.物理治疗：遵医嘱给予瘢痕部位二氧化碳激光治疗，每4周治疗1次，共治疗3-5次。激光治疗能刺激瘢痕组织胶原蛋白重新排列，改善瘢痕颜色和质地。治疗后注意保持瘢痕部位清洁，避免日晒，涂抹保湿霜。（五）疼痛护理1.疼痛评估：每日定时使用NRS评分法评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、疼痛部位、疼痛性质及持续时间，根据疼痛评估结果调整镇痛方案。2.药物镇痛：轻度疼痛（NRS评分≤3分）时，给予非药物镇痛；中度疼痛（NRS评分4-6分）时，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；重度疼痛（NRS评分≥7分）时，遵医嘱给予肌肉注射哌替啶50mg，必要时4-6小时重复1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如出现恶心、呕吐、头晕等不良反应，及时报告医生处理。3.非药物镇痛：采用冷敷、音乐疗法、放松训练等非药物镇痛措施。创面疼痛明显时，用无菌纱布包裹冰袋，在创面周围皮肤进行冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次；播放患者喜欢的音乐，指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每次20-30分钟，每日2次，缓解患者紧张情绪，减轻疼痛感受。（六）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予患者关心、支持和鼓励，让患者感受到被尊重和理解。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解烧伤瘢痕关节护理的相关知识，包括创面愈合过程、瘢痕形成机制、功能锻炼的重要性及方法、瘢痕护理的措施等，让患者了解疾病的预后，增强患者战胜疾病的信心。3.情绪疏导：针对患者的焦虑、抑郁情绪，采用认知行为疗法进行情绪疏导。帮助患者认识到自己的负面情绪，引导患者调整心态，以积极乐观的态度面对疾病。鼓励患者与家属、病友交流，分享治疗经验和感受，缓解孤独感和焦虑情绪。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖，增强患者的治疗信心。（七）健康宣教1.出院前宣教：向患者及家属详细讲解出院后的护理要点，包括体位护理、功能锻炼、瘢痕护理、疼痛管理等；教会患者及家属正确进行瘢痕按摩、更换硅酮贴、使用压力衣的方法；告知患者功能锻炼的具体计划和注意事项，强调坚持锻炼的重要性；指导患者合理饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；告知患者定期复查的时间（出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月）及复查项目。2.出院后随访：通过电hua、微xin等方式对患者进行出院后随访，每周随访1次，了解患者的关节活动度、瘢痕恢复情况、功能锻炼依从性等，及时解答患者的疑问，根据患者情况调整护理计划。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过12周的住院护理及出院后3个月的随访，取得了较好的护理效果：1.创面愈合：患者创面于入院后6周完全愈合，无感染、瘢痕挛缩等并发症发生。2.关节活动度：各关节主动活动度恢复正常，具体如下：肩关节前屈180°、后伸60°、外展180°、内收40°；肘关节屈曲140°、伸直0°；腕关节掌屈80°、背伸70°、桡偏30°、尺偏40°；掌指关节屈曲90°、近侧指间关节屈曲100°、远侧指间关节屈曲80°。3.瘢痕情况：瘢痕颜色变为淡红色，厚度降至2mm以下，硬度变软，瘙痒症状消失，VSS评分降至4分。4.疼痛情况：患者疼痛症状完全缓解，NRS评分持续为0分。5.心理状态：患者焦虑、抑郁情绪完全缓解，SAS评分42分，SDS评分45分，能积极面对疾病，顺利重返工作岗位。6.知识掌握情况：患者及家属能熟练掌握烧伤瘢痕关节护理的方法，坚持进行功能锻炼和瘢痕护理，护理依从性良好。（二）存在问题1.功能锻炼依从性有待提高：患者在入院初期因创面疼痛，对功能锻炼存在抵触情绪，锻炼依从性较差，导致前2周关节活动度改善不明显。2.瘢痕护理的精细化程度不够：在瘢痕按摩和压力治疗过程中，对瘢痕部位的压力分布和按摩力度的控制不够精准，部分区域瘢痕增生控制效果不够理想。3.心理护理的针对性不足：初期对患者的心理评估不够深入，心理护理措施较为单一，未能充分满足患者的个性化心理需求。（三）改进措施1.提高功能锻炼依从性