烧伤合并皮肤破损的护理个案

烧伤合并皮肤破损的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，因“火焰烧伤全身多处伴疼痛、皮肤破损2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者系工厂工人，在操作过程中因汽油泄漏引发火灾，身体被火焰烧伤，当即出现全身多处皮肤破损、疼痛剧烈，无昏迷、呕吐、呼吸困难等症状，由同事紧急送至我院急诊。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，查体合作。（二）主诉与现病史主诉：火焰烧伤全身多处2小时，创面疼痛剧烈，伴皮肤破损、渗液。现病史：患者2小时前在工厂工作时，因汽油泄漏遇明火引发火灾，火焰烧伤头面颈、躯干、双上肢及双下肢。烧伤后立即脱去燃烧衣物，同事用冷水简单冲洗创面后送至我院。途中患者未进食水，无抽搐、意识障碍。入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态）。头面颈可见多处大小不等水疱，部分水疱破裂，创面基底潮红，渗出明显；躯干前侧、双侧上肢及双下肢前侧皮肤破损，创面呈浅Ⅱ度至深Ⅱ度烧伤表现，部分区域可见焦痂形成，创面污染中度。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。（四）体格检查1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，身高175-，体重70kg。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。2.头颈部：头颅无畸形，头发部分烧焦，头皮可见散在浅Ⅱ度烧伤创面，水疱未破，基底潮红。双眼睑肿胀，结膜轻度充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，外耳道无红肿，鼻翼无扇动。口唇轻度肿胀，口腔黏膜完整，无溃疡及出血。颈部前侧可见浅Ⅱ度烧伤创面，水疱破裂，渗液明显。3.胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动平稳，双侧呼吸动度一致。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。5.四肢：双侧上肢及双下肢前侧可见浅Ⅱ度至深Ⅱ度烧伤创面，浅Ⅱ度创面水疱大小不一，部分破裂，基底潮红，触痛明显；深Ⅱ度创面基底呈红白相间，触痛迟钝，渗出较多。双侧桡动脉、足背动脉搏动良好，四肢关节活动尚可，无畸形。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-05-1015:00）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.血生化（2025-05-1015:30）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。3.凝血功能（2025-05-1015:40）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间16.8秒。4.动脉血气分析（2025-05-1016:00，未吸氧）：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO₃⁻23.5mmol/L。5.创面分泌物培养（2025-05-1016:30）：待回报。6.胸部X线片（2025-05-1017:00）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）烧伤面积及深度评估根据中国九分法计算烧伤面积：头颈部9%（头部3%、面部3%、颈部3%），躯干前侧13%，双侧上肢18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%），双下肢前侧13%，总烧伤面积约56%。烧伤深度：浅Ⅱ度烧伤约30%（头面部、颈部前侧、躯干前侧部分区域、双上肢部分区域），深Ⅱ度烧伤约26%（躯干前侧部分区域、双上肢部分区域、双下肢前侧）。（七）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为8分，疼痛剧烈，影响休息及睡眠。2.皮肤完整性评估：全身多处皮肤破损，创面渗液明显，部分水疱破裂，存在感染风险。3.营养状况评估：患者入院时白蛋白38g/L，略低于正常范围，烧伤后机体处于高代谢状态，易出现营养失调。4.心理状态评估：患者因突发烧伤，创面疼痛剧烈，担心预后及治疗效果，表现为焦虑、恐惧情绪。5.自理能力评估：患者烧伤面积大，全身多处创面，自理能力完全丧失，需完全依赖他人护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与烧伤创面组织损伤及炎症反应有关。2.皮肤完整性受损：与火焰烧伤导致皮肤组织破坏有关。3.有感染的危险：与创面暴露、皮肤屏障功能丧失、机体抵抗力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与烧伤后高代谢、创面渗出及摄入不足有关。5.焦虑/恐惧：与突发创伤、疼痛剧烈、担心预后有关。6.体温过高的危险：与创面感染、机体应激反应有关。7.体液不足的危险：与创面大量渗出有关。8.知识缺乏：与对烧伤疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.生理目标：（1）患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，能够安静休息及睡眠。（2）创面得到有效保护，渗液减少，无明显感染迹象，创面逐渐愈合。（3）患者营养状况改善，白蛋白维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。（4）患者体温维持在正常范围（36.0-37.5℃），无发热症状。（5）患者体液平衡，无脱水及电解质紊乱表现，尿量维持在30ml/h以上。2.心理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解，能够积极配合治疗及护理。3.社会功能目标：患者及家属掌握烧伤创面护理、康复锻炼及营养支持等相关知识，出院后能够进行自我护理及康复训练。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，密切观察疼痛缓解情况。2.创面护理：保持创面清洁干燥，遵医嘱进行创面换药，观察创面愈合情况，预防感染。3.感染预防：严格执行无菌操作，监测体温、血常规等感染指标，遵医嘱使用抗生素。4.营养支持：根据患者病情制定合理的营养方案，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理疏导，缓解焦虑、恐惧情绪。6.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、尿量、创面情况及实验室检查指标，及时发现病情变化并报告医生。7.体液管理：遵医嘱给予补液治疗，维持体液平衡，预防脱水及电解质紊乱。8.健康教育：向患者及家属讲解烧伤疾病的相关知识、治疗及护理措施、康复锻炼方法等。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后1-3天）1.疼痛管理：患者入院时疼痛评分为8分，遵医嘱立即给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后复查NRS评分降至4分。之后根据疼痛情况，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。同时采取非药物镇痛措施，如保持病室安静、光线柔和，指导患者进行深呼吸、放松训练，转移患者注意力。每4小时评估一次疼痛评分，确保疼痛评分维持在3分以下。2.创面护理：入院后立即协助医生进行创面处理，采用暴露疗法。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面污物及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，对于较大水疱（直径＞1-），在无菌操作下用注射器抽出疱液，保留疱皮以保护创面。之后遵医嘱在创面上涂抹磺胺嘧啶银乳膏，厚度约1-2mm，每日换药2次。换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤创面新生组织。密切观察创面情况，记录创面渗液量、颜色、性质及创面基底情况。3.感染预防：病室保持清洁，每日通风2次，每次30分钟，室温维持在28-32℃，湿度50-60%。严格限制探视人员，医护人员进入病室时穿戴无菌衣、帽、口罩、手套。监测体温每4小时一次，密切观察血常规变化。入院后遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每8小时一次，预防感染。创面分泌物培养结果回报后，根据药敏试验结果调整抗生素。4.体液管理：烧伤后创面大量渗出，易导致体液不足。遵医嘱立即建立两条静脉通路，给予补液治疗。补液方案根据烧伤面积及体重计算，第一个24小时补液量=烧伤面积×体重×1.5ml+生理需要量2000ml，其中胶体液与晶体液比例为1:2。晶体液选用平衡盐溶液，胶体液选用血浆。第一个8小时输入补液总量的一半，其余在接下来的16小时内输入。密切监测尿量，每小时记录一次，确保尿量维持在30ml/h以上。监测血生化指标，及时发现电解质紊乱并给予纠正。5.病情观察：密切监测生命体征，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察意识状态。监测动脉血气分析，了解呼吸功能。观察创面渗液情况，如渗液量突然增多或颜色异常，及时报告医生。观察有无腹胀、呕吐等消化道症状，预防应激性溃疡。（二）感染期护理（入院后4-14天）1.创面护理：随着病情x，创面逐渐进入感染期，部分创面出现脓性分泌物。遵医嘱调整创面换药方案，每日用生理盐水冲洗创面后，用3%过氧化氢溶液清除创面坏死组织及脓性分泌物，再用碘伏消毒创面，最后涂抹莫匹罗星软膏，并用无菌纱布覆盖。对于深Ⅱ度创面，遵医嘱给予创面负压吸引治疗，促进创面肉芽组织生长。密切观察创面愈合情况，如创面肉芽组织是否新鲜、有无水肿、渗液情况等。2.感染监测与控制：继续监测体温每4小时一次，每日复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标。如患者出现发热（体温＞38.5℃）、血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高、C反应蛋白及降钙素原升高，提示创面感染，及时报告医生调整抗生素治疗方案。严格执行无菌操作，换药器械严格灭菌，避免交叉感染。3.营养支持：烧伤后机体处于高代谢状态，需要充足的营养支持以促进创面愈合。此阶段患者食欲逐渐恢复，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜及水果等。每日计算患者热量及蛋白质需要量，确保热量摄入达到3000-3500kcal/d，蛋白质摄入达到1.5-2.0g/（kg·d）。如患者饮食摄入不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）500-1000ml/d经鼻饲管注入。定期监测白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。4.心理护理：患者创面疼痛有所缓解，但仍担心创面愈合情况及遗留瘢痕，焦虑情绪依然存在。护士每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者讲解创面愈合的过程及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。5.功能锻炼：在创面疼痛缓解、病情稳定后，指导患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬及肌肉萎缩。对于双上肢，指导患者进行握拳、伸指、屈肘、伸臂等动作，每日3-4次，每次15-20分钟；对于双下肢，指导患者进行踝关节背伸、跖屈、屈膝、伸腿等动作，每日3-4次，每次15-20分钟。锻炼时动作轻柔，避免过度用力导致创面损伤。（三）修复期护理（入院后15-30天）1.创面护理：部分浅Ⅱ度创面已基本愈合，深Ⅱ度创面肉芽组织生长良好。遵医嘱继续进行创面换药，对于已愈合的创面，指导患者涂抹硅酮凝胶，预防瘢痕增生。对于仍未愈合的深Ⅱ度创面，评估是否需要进行植皮手术，如需要，做好术前准备工作，包括创面清洁、营养支持、心理疏导等。术后密切观察植皮区情况，如皮片成活率、有无渗血、渗液等。2.瘢痕预防与护理：创面愈合后及时给予瘢痕预防措施，除涂抹硅酮凝胶外，还可采用压力治疗，如佩戴弹力绷带或弹力套，压力要均匀，避免过紧影响血液循环。指导患者正确佩戴弹力器具，每日佩戴时间不少于23小时，持续6-12个月。3.营养支持：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，促进创面完全愈合及身体恢复。根据患者体重及营养指标，调整饮食结构，确保营养均衡。4.功能锻炼：逐渐增加功能锻炼的强度和时间，指导患者进行更复杂的关节活动，如上肢的抬举、旋转，下肢的站立、行走等。对于植皮术后的患者，在医生指导下进行适当的功能锻炼，避免植皮区皮肤牵拉过度导致皮片移位。5.健康教育：向患者及家属详细讲解瘢痕护理的重要性及方法，指导患者正确使用硅酮凝胶和弹力器具。讲解康复锻炼的方法及注意事项，鼓励患者坚持进行康复训练。告知患者出院后的注意事项，如避免创面暴晒、避免摩擦创面、定期复查等。（四）恢复期护理（入院后31天至出院）1.创面评估与护理：患者大部分创面已愈合，仅少数深Ⅱ度创面植皮后恢复中。继续观察植皮区愈合情况，指导患者进行植皮区护理，保持植皮区清洁干燥，避免搔抓。对于已完全愈合的创面，评估瘢痕增生情况，调整瘢痕护理方案。2.心理状态评估与护理：患者创面基本愈合，焦虑、恐惧情绪明显缓解，但可能因担心瘢痕影响外观而产生自卑心理。护士及时给予心理疏导，告知患者瘢痕会逐渐软化、颜色变淡，鼓励患者积极面对生活。3.康复训练指导：制定个性化的康复训练计划，指导患者进行全身功能锻炼，如散步、慢跑、关节活动度训练等，逐渐恢复日常生活能力。4.出院指导：（1）饮食指导：继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。（2）创面护理：保持创面清洁，避免摩擦、抓挠创面，避免创面暴晒。（3）瘢痕护理：坚持涂抹硅酮凝胶，佩戴弹力器具，定期复查瘢痕情况。（4）康复锻炼：坚持进行康复训练，逐渐增加锻炼强度和时间。（5）复诊指导：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月定期复查，如出现创面红肿、疼痛、渗液或瘢痕明显增生等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后立即给予镇痛药物，结合非药物镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。通过密切监测疼痛评分，及时调整镇痛方案，确保疼痛控制在理想范围。2.创面护理规范到位：严格执行无菌操作，根据创面不同阶段调整换药方案，采用暴露疗法、负压吸引治疗等多种方法促进创面愈合，有效预防了创面感染。3.营养支持个性化：根据患者病情及营养指标，制定了个性化的营养方案，从饮食指导到肠内营养支持，确保了患者充足的营养摄入，为创面愈合提供了良好的物质基础。4.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，给予及时的心理疏导和情感支持，帮助患者缓解焦虑、恐惧情绪，增强了患者战胜疾病的信心。（二）护理不足1.创面换药时患者疼痛明显：虽然采取了镇痛措施，但在创面换药过程中，患者仍会出现明显疼痛，影响换药操作的顺利进行及患者的舒适度。2.康复锻炼的依从性有待提高：部分患者因担心创