舌炎合并真菌感染的护理个案

舌炎合并真菌感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，因“舌部疼痛、麻木1周，加重伴白色假膜3天”于2025年5月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，近3个月空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.3-14.8mmol/L。有干燥综合征病史5年，长期口干，需频繁饮水，未规律复诊。否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现舌部灼痛，进食时疼痛加剧，伴舌体麻木感，自行服用“维生素B2片”（10mgtid）治疗3天，症状无缓解。3天前发现舌面出现白色凝乳状假膜，不易擦去，擦去后下方黏膜充血、糜烂，伴有轻微出血，遂来我院口腔科就诊。门诊检查：舌体肿胀，舌背黏膜广泛充血，可见散在白色斑块，部分融合成假膜，真菌涂片检查提示念珠菌阳性。为进一步系统治疗，门诊以“舌炎合并真菌感染”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠受舌部疼痛影响，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，近1周体重下降约1.5kg。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史12年，干燥综合征病史5年，否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无特殊职业暴露史，饮食清淡，因口干喜食流质、半流质食物，每日饮水量约2000-2500ml，规律作息，否认不良生活习惯。家族史：否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI：21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：口腔卫生状况尚可，牙龈无明显红肿、出血，牙石（+），部分牙齿有残根、残冠。舌体弥漫性肿胀，舌背黏膜呈鲜红色充血，舌乳头萎缩，舌面可见多处白色凝乳状假膜，范围约2-×3-，主要分布于舌背中后1/3区域，假膜边界清晰，用棉签轻擦部分假膜可脱落，下方黏膜呈糜烂面，伴有少量渗血。舌缘及舌尖部黏膜散在充血点，舌体活动轻度受限，伸舌时疼痛明显。口腔内唾液分泌量少，黏膜干燥，口角无皲裂。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比30.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白7.9%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L。真菌涂片检查（舌面假膜）：找到念珠菌孢子及菌丝，真菌培养结果为白色念珠菌生长。2.其他检查：口腔曲面断层片示：部分牙齿可见龋坏，残根、残冠，牙槽骨轻度吸收。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：（1）舌炎合并真菌感染（白色念珠菌）；（2）2型糖尿病；（3）干燥综合征。2.鉴别诊断：（1）球菌性口炎：多由金黄色葡萄球菌、链球菌等感染引起，黏膜充血、糜烂，表面有灰白色假膜，易擦去，擦去后创面较浅，伴有明显疼痛，血常规白细胞及中性粒细胞常升高，本例真菌检查阳性，可资鉴别。（2）口腔扁平苔藓：舌部可出现白色条纹或斑块，常伴有皮肤损害，病理检查可见基底细胞液化变性，淋巴细胞浸润带，本例无皮肤损害，真菌检查阳性，可排除。（3）舌部白斑：舌面出现白色斑块，质地较硬，不易擦去，病理检查可见上皮异常增生，本例假膜可部分擦去，真菌检查阳性，可鉴别。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与舌部黏膜炎症、糜烂及真菌感染有关。2.口腔黏膜受损：与舌炎、真菌感染导致舌面黏膜充血、糜烂、假膜形成有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与舌部疼痛导致进食困难、食欲下降有关。4.知识缺乏：与患者对舌炎合并真菌感染的病因、治疗及护理知识不了解有关。5.潜在并发症：血糖控制不佳、口腔继发细菌感染、真菌感染扩散等。（二）护理目标1.患者舌部疼痛明显缓解，进食时疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下。2.舌部黏膜炎症消退，白色假膜消失，糜烂面愈合，口腔黏膜恢复正常。3.患者食欲改善，进食量增加，体重稳定或略有上升，营养状况得到维持或改善。4.患者及家属掌握舌炎合并真菌感染的病因、治疗方法、口腔护理技巧及血糖控制的重要性。5.患者血糖控制在目标范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L），未发生口腔继发细菌感染、真菌感染扩散等并发症。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每日定时评估并记录。（2）遵医嘱给予*局部止痛药物，如利多ka因凝胶（1%）涂抹舌部疼痛区域，每日3-4次，餐前15-20分钟涂抹，以减轻进食时的疼痛。（3）指导患者避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，选择温凉、细软、易消化的食物，减少对舌部黏膜的刺激。（4）提供安静、舒适的休息环境，指导患者通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。2.口腔黏膜护理：（1）遵医嘱给予抗真菌药物治疗，如制霉菌素混悬液（10万U/ml）含漱，每次10ml，含漱时间不少于5分钟，每日4次，含漱后吐出，半小时内不进食、不饮水。（2）每日进行口腔护理2-3次，使用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔黏膜及舌面，对于舌面的白色假膜，避免用力擦拭，以防黏膜损伤加重，可在医生指导下用无菌棉签蘸取适量碳酸氢钠溶液（2%-4%）轻轻擦拭。（3）保持口腔湿润，指导患者少量多次饮水，必要时使用人工唾液喷雾，每日4-6次。（4）观察口腔黏膜变化，每日记录舌部假膜的范围、颜色、厚度及黏膜充血、糜烂情况，评估治疗效果。3.营养支持护理：（1）评估患者营养状况，监测体重、血常规、血清白蛋白等指标。（2）与营养师共同制定营养计划，根据患者口味和病情需要，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、蔬菜泥、水果汁等。（3）指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免进食过快，细嚼慢咽，减轻舌部负担。（4）若患者进食困难明显，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂等，以满足机体营养需求。4.健康指导：（1）向患者及家属讲解舌炎合并真菌感染的病因，如糖尿病血糖控制不佳、干燥综合征导致唾液分泌减少、机体免疫力下降等，强调积极治疗基础疾病的重要性。（2）指导患者正确使用抗真菌药物，告知药物的用法、用量、疗程及注意事项，不可自行停药或增减剂量。（3）教授患者口腔护理技巧，如正确的刷牙方法、含漱液的使用方法等，指导患者保持口腔清洁卫生。（4）指导患者合理饮食，避免食用含糖量高的食物，控制总热量摄入，遵循糖尿病饮食原则。（5）告知患者定期复查的重要性，出院后定期复查血糖、糖化血红蛋白及口腔情况。5.病情观察与并发症预防：（1）密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察有无发热、乏力等感染症状。（2）监测血糖变化，每日测量空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖值，及时向医生反馈，根据血糖情况调整降糖药物剂量。（3）观察舌部黏膜有无继发细菌感染迹象，如黏膜红肿加剧、脓性分泌物增多等，若出现异常及时报告医生。（4）观察有无真菌感染扩散症状，如咽喉疼痛、吞咽困难、呼吸困难等，确保及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者入院后，责任护士热情接待，协助办理入院手续，护送患者至病房。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。进行入院评估，详细询问病史，完成体格检查，重点检查舌部黏膜情况，采用NRS评分法评估患者舌部疼痛评分为7分。及时采集血、尿、便等标本送检，协助患者完成口腔曲面断层片、胸部X线片、心电图等检查。遵医嘱给予生理盐水250ml+维生素C2.0g静脉滴注，每日1次，以补充维生素，促进黏膜修复；给予制霉菌素混悬液（10万U/ml）含漱，每次10ml，每日4次；1%利多ka因凝胶餐前15分钟涂抹舌部疼痛区域。指导患者少量多次饮水，避免食用辛辣、刺激性食物。与营养师沟通，为患者制定营养计划，给予流质饮食，如牛奶、米汤等。向患者及家属进行初步的健康指导，讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性。（二）入院第2-3天护理患者舌部疼痛评分降至5分，舌面白色假膜范围无明显变化，但部分假膜开始松动，黏膜充血略有减轻。继续给予抗真菌药物含漱及*局部止痛药物涂抹。口腔护理每日2次，使用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔黏膜及舌面，用无菌棉签蘸取2%碳酸氢钠溶液轻轻擦拭舌面假膜。监测血糖，空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，及时将血糖结果报告医生，医生调整降糖药物剂量，将格列齐特缓释片增至80mgqd。指导患者进食半流质饮食，如鸡蛋羹、蔬菜泥等，少食多餐，每日5餐。观察患者进食情况，食欲较入院时略有改善，但进食量仍较少。向患者及家属详细讲解口腔护理的重要性，示范正确的口腔护理方法，指导患者家属协助患者进行口腔护理。（三）入院第4-7天护理患者舌部疼痛评分降至3分，舌面白色假膜大部分脱落，仅舌背中后1/3区域残留少量假膜，下方黏膜糜烂面开始愈合，充血明显减轻。继续遵医嘱给予制霉菌素混悬液含漱，减少利多ka因凝胶的使用频率，改为每日2次，仅在进食前使用。口腔护理每日2次，继续使用生理盐水及碳酸氢钠溶液擦拭。监测血糖，空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后2小时血糖降至11.2mmol/L，血糖控制较前改善。患者食欲明显改善，进食量增加，可进食软食，如软面条、馒头等，每日5-6餐，体重较入院时增加0.5kg。指导患者进行适当的口腔运动，如伸舌、卷舌等，促进舌体功能恢复。向患者及家属讲解糖尿病饮食的具体要求，指导患者正确计算每日总热量摄入，合理分配三餐及加餐的食物种类和量。（四）入院第8-14天护理患者舌部疼痛基本消失，NRS评分降至1分，舌面白色假膜完全脱落，舌背黏膜充血消退，糜烂面愈合，舌乳头开始逐渐恢复。停止使用利多ka因凝胶，继续给予制霉菌素混悬液含漱，改为每日2次，巩固治疗。口腔护理每日1次，使用生理盐水擦拭口腔。监测血糖，空腹血糖稳定在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.5-10.0mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。患者食欲良好，可正常进食软食，体重恢复至入院前水平。指导患者逐渐过渡到普通饮食，但仍需避免辛辣、刺激性、过硬的食物。鼓励患者多喝水，保持口腔湿润。向患者及家属进行出院前的健康指导，包括疾病的预防、口腔护理方法、降糖药物的使用、血糖监测方法、饮食及运动指导等。协助患者办理出院手续，告知出院后复查时间及注意事项。（五）用药护理细节1.制霉菌素混悬液：（1）用药前向患者解释药物的作用、用法用量及注意事项，确保患者理解并配合。（2）指导患者含漱时将药液充分接触舌部及口腔黏膜，含漱时间不少于5分钟，含漱后吐出，半小时内不进食、不饮水，以保证药物在口腔内的浓度和作用时间。（3）观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适症状，本例患者用药期间未出现明显不良反应。（4）药物需现配现用，避免长时间放置影响药效。2.利多ka因凝胶：（1）告知患者该药物为*局部麻醉药，仅用于缓解进食时的疼痛，不可长期大量使用，以免引起药物依赖或毒性反应。（2）指导患者在餐前15-20分钟取适量凝胶涂抹于舌部疼痛区域，涂抹后避免立即饮水，以便药物充分发挥作用。（3）观察患者用药后的疼痛缓解情况，根据疼痛评分调整用药频率，疼痛减轻后逐渐减少用量及频率。3.降糖药物：（1）指导患者按时按量服用二甲双胍缓释片和格列齐特缓释片，二甲双胍缓释片于餐中服用，以减少胃肠道刺激；格列齐特缓释片于早餐前服用。（2）告知患者降糖药物的常见不良反应，如二甲双胍可能引起恶心、腹胀、腹泻等，格列齐特可能引起低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等，指导患者出现不适时及时报告医生。（3）监测患者血糖变化，根据血糖结果协助医生调整药物剂量，本例患者在入院第3天因血糖控制不佳，格列齐特缓释片剂量由60mgqd增至80mgqd，调整后密切观察患者有无低血糖反应，患者未出现低血糖症状。（六）营养支持具体实施入院初期，根据患者舌部疼痛明显、进食困难的情况，给予流质饮食，每日供给热量约1500kcal，蛋白质50g，维生素丰富的食物，如牛奶200ml、米汤100ml、鸡蛋羹1个、鲜榨果汁100ml等，分5-6餐进食。入院第4天，患者疼痛减轻，改为半流质饮食，每日供给热量约1800kcal，蛋白质60g，食物种类包括软米饭、面条、鱼泥、豆腐、蔬菜泥、水果泥等，仍分5-6餐。入院第8天，患者疼痛基本消失，改为软食，每日供给热量约2000kcal，蛋白质70g，食物种类增加馒头、面包、瘦肉、新鲜蔬菜等，每日3正餐2加餐。在饮食护理过程中，密切观察患者进食情况，评估患者的食欲和进食量，根据患者的反馈及时调整食物的种类和质地。同时，指导患者注意饮食卫生，避免食用不洁食物，防止肠道感染。（七）心理护理与健康指导落实患者因舌部疼痛、进食困难及对疾病的不了解，入院时存在焦虑、紧张情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病的治疗方案和预后，增强患者战胜疾病的信心。每日与患者家属沟通，了解患者的心理状态和家庭支持情况，鼓励家属多关心、陪伴患者。在健康指导方面，采用口头讲解、图文资料、示范操作等多种方式，确保患者及家属掌握相关知识和技能。出院前，通过提问、演示等方式评估患者及家属的掌握情况，对于掌握不牢固的内容进行反复讲解和示范，直至患者及家属完全掌握。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期14天的系统护理干预，患者舌炎合并真菌感染得到有效控制，舌部疼痛明显缓解，由入院时的7分降至1分，舌面白色假膜完全脱落，黏膜充血、糜烂面愈合，舌乳头逐渐恢复。患者血糖控制得到改善，空腹血糖由入院时的9.8mmol/L降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖由14.2mmol/L降至8.5-10.0mmol/L，糖化血红蛋白由7.9%降至7.2%。患者食欲改善，进食量增加，体重恢复至入院前水平，营养状况良好。患者及家属掌握了舌炎合并真菌感染的病因、治疗方法、口腔护理技巧及血糖控制的重要性，能够正确进行口腔护理和血糖监测，出院时患者及家属对护理工作满意度为98%。（二）存在的问题1.护理评估的深度不够：在入院初期，对患者干燥综合征的病情评估不够详细，未充分考虑干燥综合征导致唾液分泌减少对舌炎合并真菌感染的影响，在制定护理计划时，针对干燥综合征的护理措施不够具体。2.健康指导的针对性有待加强：虽然向患者及家属进行了全面的健康指导，但在指导过程中，对患者个体差异的考虑不足，如患者文化程度较低，对一些专业术语理解困难，未能及时调整指导方式和语言，导致部分健康知识患者掌握不够牢固。3.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中