深静脉血栓抗凝治疗的护理个案

深静脉血栓抗凝治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，68岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年10月15日收入我院血管外科。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，qd），血压控制在130-145/80-90mmHg；无冠心病、脑卒中等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻微胀痛，活动后症状加重，休息抬高患肢后稍缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，遂来我院就诊。门诊行左下肢血管超声检查提示：左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史10年，高血压病史8年，均规律服药。否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史。家族史：父母已故，父亲因“脑梗死”去世，母亲因“糖尿病肾病”去世，否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：140/85mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形。右下肢无肿胀、畸形，活动自如，皮温正常，足背动脉搏动良好。左下肢明显肿胀，自大腿根部至足踝部均肿胀，左大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，右大腿周径为43-；左小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，右小腿周径为31-；左下肢皮温较右侧高约1.5℃，皮肤张力高，无发绀，左下肢压痛明显，以腘窝及小腿后侧为主，Homans征阳性，足背动脉搏动减弱但可触及。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体3.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；电解质、肝功能均正常。2.影像学检查：左下肢血管彩色多普勒超声（2025年10月15日，门诊）：左gu静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内探及低回声充填，管腔不能被压瘪，彩色血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成（急性期）。胸部CT平扫（2025年10月15日，入院后）：双肺未见明显栓塞灶，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理功能评估：患者左下肢肿胀、疼痛明显，活动受限，存在潜在的肺栓塞风险；同时患有糖尿病、高血压，血糖、血压控制欠佳，增加了血栓形成的风险及抗凝治疗的复杂性。2.心理状态评估：患者因突发下肢肿胀疼痛、担心病情预后及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为精神萎靡、食欲减退、睡眠差，主动与医护人员沟通交流较少。3.社会支持系统评估：患者子女均在本地工作，能够定期前来探望，经济条件尚可，医疗费用有一定保障，但患者及家属对深静脉血栓的相关知识了解较少，缺乏疾病自我管理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与深静脉血栓导致下肢静脉回流受阻、组织缺血缺氧有关。2.有出血的风险：与抗凝药物的使用有关。3.有肺栓塞的风险：与深静脉血栓脱落有关。4.肢体活动障碍：与下肢肿胀疼痛、医嘱卧床休息有关。5.焦虑：与担心病情预后、治疗效果及陌生的住院环境有关。6.知识缺乏：与对深静脉血栓的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。7.血糖、血压控制不佳：与患者疾病认知不足、饮食控制不严格有关。（二）护理目标1.患者左下肢疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。2.患者在抗凝治疗期间无出血并发症发生，或出血能被及时发现并处理。3.患者住院期间无肺栓塞等严重并发症发生。4.患者左下肢肿胀逐渐消退，肢体活动能力逐渐恢复，出院时可在辅助下适当活动。5.患者焦虑情绪缓解，精神状态改善，睡眠、食欲恢复正常。6.患者及家属掌握深静脉血栓的相关知识，能够正确进行自我护理和预防复发。7.患者血糖、血压控制在目标范围内，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，血压控制在130/80mmHg以下。（三）护理措施框架1.病情观察：密切监测生命体征、下肢肿胀及疼痛变化、凝血功能指标、有无出血及肺栓塞征象。2.抗凝治疗护理：严格遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，做好凝血功能监测。3.疼痛护理：采取体位护理、物理镇痛、药物镇痛等措施缓解疼痛。4.预防并发症护理：加强翻身、拍背，预防压疮和肺部感染；密切观察肺栓塞征象，做好应急准备。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解深静脉血栓的相关知识、抗凝治疗的注意事项、血糖血压管理方法等。7.康复护理：根据患者病情恢复情况，指导患者进行适当的肢体活动和功能锻炼。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院当天至第3天）1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO₂，每1小时记录1次，病情稳定后改为每4小时记录1次。密切观察患者意识状态、面色、有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞表现。每8小时测量并记录双侧下肢周径，观察肿胀消退情况；采用VAS评分法每4小时评估患者疼痛程度，并记录。入院当天16：00，患者VAS评分为7分，左大腿周径52-，左小腿周径38-；10月16日8：00，VAS评分为6分，左大腿周径50-，左小腿周径36-；10月17日8：00，VAS评分为5分，左大腿周径48-，左小腿周径34-。2.抗凝治疗护理：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液（那屈肝素钙）4000IU皮下注射，q12h，同时口服利伐沙班片15mg，bid（前三周）。给药前严格三查七对，低分子肝素钙选择腹部脐周皮下注射，交替更换注射部位，注射时捏起皮肤，垂直进针，避免药液外渗。用药后密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血，尿液、粪便颜色有无异常，有无呕血、咯血等。每日监测凝血功能，10月15日凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35.2秒；10月16日凝血功能：PT13.2秒，INR1.12，APTT38.5秒；10月17日凝血功能：PT13.8秒，INR1.18，APTT40.2秒，各项指标均在安全范围内。3.疼痛与体位护理：指导患者绝对卧床休息，抬高左下肢20-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免左下肢受压、按摩、热敷，防止血栓脱落。患者疼痛明显时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h，用药后观察疼痛缓解情况。10月15日20：00，患者服用布洛芬后1小时，VAS评分降至5分。同时，为患者创造安静舒适的休息环境，减少外界刺激，保证睡眠质量。4.预防肺栓塞护理：向患者及家属强调卧床休息的重要性，告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。备好抢救物品，如吸氧装置、吸痰器、急救药品等，一旦患者出现呼吸困难、胸痛、咯血、心率加快、血压下降等肺栓塞征象，立即报告医生，给予高流量吸氧、建立静脉通路等急救措施。5.血糖与血压管理：监测患者空腹及三餐后2小时血糖，每日监测血压4次。指导患者严格控制饮食，遵循糖尿病饮食原则，减少高糖、高脂肪食物摄入。遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5g，bid，硝苯地平控释片30mg，qd。10月15日空腹血糖7.8mmol/L，午餐后2小时血糖11.2mmol/L，晚餐后2小时血糖10.5mmol/L；血压：8：00140/85mmHg，12：00135/82mmHg，16：001x/84mmHg，20：00136/83mmHg。10月16日调整饮食后，空腹血糖7.2mmol/L，午餐后2小时血糖9.8mmol/L，晚餐后2小时血糖9.2mmol/L；血压波动在130-1x/80-85mmHg。6.心理护理：患者入院后因担心病情，情绪较为焦虑，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者讲解深静脉血栓的治疗方法、预后及成功案例，减轻其心理负担。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。通过沟通，患者焦虑情绪逐渐缓解，10月16日下午能够主动向护士询问病情相关知识。（二）恢复期护理（第4天至出院当天）1.病情观察与凝血功能监测：继续监测生命体征，每4小时1次；每12小时测量双侧下肢周径，评估肿胀消退情况；每2天监测凝血功能1次。10月18日，患者左大腿周径46-，左小腿周径32-，VAS评分3分；凝血功能：PT14.2秒，INR1.25，APTT42.5秒。10月20日，左大腿周径44-，左小腿周径30-，VAS评分2分；凝血功能：PT14.5秒，INR1.28，APTT43.8秒。期间患者未出现出血及肺栓塞征象。2.抗凝治疗护理：继续遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，q12h，利伐沙班片15mg，bid。告知患者口服利伐沙班片需在固定时间服用，不可随意增减剂量或停药。指导患者观察皮肤黏膜情况，如有异常及时告知医护人员。10月22日，患者出现牙龈轻微出血，查凝血功能：PT15.0秒，INR1.32，APTT45.0秒，立即报告医生，医生评估后认为出血程度较轻，未调整药物剂量，嘱加强观察，次日牙龈出血症状消失。3.康复锻炼指导：患者病情稳定后，指导其进行适当的肢体活动。第4天开始，协助患者在床上进行踝关节屈伸运动、足趾活动，每次10-15分钟，每日3次；第6天开始，指导患者进行gu四头肌等长收缩运动，每次5-10分钟，每日3次；第8天开始，在医护人员协助下，患者可坐起床边活动，逐渐过渡到站立和缓慢行走，避免长时间站立和行走。活动过程中密切观察患者有无不适，如出现下肢疼痛加重、呼吸困难等情况，立即停止活动。4.血糖与血压管理：继续监测血糖、血压，根据监测结果调整饮食和药物。患者血糖逐渐控制在目标范围内，10月20日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L；血压控制在125-135/75-80mmHg。责任护士向患者强调规律服药、控制饮食、适当运动对血糖血压管理的重要性，指导患者正确监测血糖血压的方法。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育。内容包括：深静脉血栓的病因、危险因素、预防措施；抗凝药物的作用、用法、注意事项及不良反应观察；下肢肿胀疼痛的自我护理方法，如抬高患肢、穿着医用弹力袜（出院后）；血糖血压管理的方法，包括饮食、运动、药物治疗；定期复查的重要性，告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月复查凝血功能、下肢血管超声、血糖、血压等。6.出院指导：患者于2025年10月25日出院，出院时左下肢肿胀明显消退，左大腿周径43-，左小腿周径29-，VAS评分1分，肢体活动能力基本恢复，可独立缓慢行走。出院时给予以下指导：①继续口服利伐沙班片15mg，bid，服用3周后改为20mg，qd，总疗程为3-6个月，不可自行停药或调整剂量；②穿着医用二级压力弹力袜，白天穿戴，夜间脱下，持续3个月；③避免久坐久站，适当进行散步、慢跑等运动，每次运动时间不宜过长，以不感到疲劳为宜；④保持大便通畅，避免用力排便；⑤注意饮食清淡，减少高脂肪、高糖食物摄入，控制体重；⑥定期复查，如有下肢肿胀疼痛加重、出血、呼吸困难等不适，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在患者住院期间，护理人员严格按照护理计划进行病情观察，密切监测生命体征、下肢肿胀疼痛变化、凝血功能指标等，及时发现患者牙龈轻微出血的情况，并报告医生进行处理，避免了出血并发症的进一步发展。同时，通过密切观察，未发生肺栓塞等严重并发症，保障了患者的生命安全。2.疼痛管理个性化：针对患者的疼痛情况，采用了体位护理、药物镇痛等综合措施，并根据VAS评分及时调整镇痛方案，使患者的疼痛程度逐渐减轻，提高了患者的舒适度和睡眠质量。3.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，护理人员与医生、营养师、康复师等密切协作，共同制定患者的治疗、护理、饮食和康复计划。营养师根据患者的糖尿病情况制定了个性化的饮食方案，康复师指导患者进行适当的康复锻炼，促进了患者的病情恢复。4.健康教育形式多样：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育，提高了患者及家属对疾病的认知程度和自我管理能力。患者出院时能够正确说出抗凝药物的用法、注意事项及复查时间等重要信息。（二）护理不足1.早期活动评估不够精准：在患者急性期卧床期间，虽然指导患者进行了床上肢体活动，但对患者活动强度和频率的评估不够精准，未能根据患者的具体情况制定更个性化的活动方案，导致患者早期活动量略显不足。2.心理护理深度不够：虽然对患者进行了心理护理，缓解了其焦虑情绪，但未能深入了解患者焦虑的具体原因，如对疾病复发的担忧、对治疗费用的顾虑等，心理护理措施的针对性有待进一步提高。3.出院后随访