深脓疱疮合并溃疡的护理个案

深脓疱疮合并溃疡的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“双侧小腿皮肤破溃伴疼痛20天，加重5天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.8mmol/L）；有高血压病史10年，血压最高达165/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/85-90mmHg。否认药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现双侧小腿下段皮肤发红、瘙痒，自行搔抓后出现数个黄豆大小水疱，水疱破溃后流出黄色脓性分泌物，伴*局部疼痛，疼痛VAS评分4分。自行涂抹“红霉素软膏”治疗，创面无明显好转。5天前上述创面逐渐扩大，出现皮肤组织坏死，疼痛加剧，VAS评分升至7分，伴有发热，体温最高达38.6℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。为求进一步诊治来我院，门诊以“深脓疱疮合并溃疡”收入皮肤科。（三）身体评估1.全身情况：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP145/88mmHg，身高165-，体重55kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，关节无畸形，活动自如。2.*局部创面评估：双侧小腿下段前侧及外侧可见多处皮肤破溃创面。左侧小腿有3处创面，最大创面位于外踝上5-处，大小约4-×3-，创面基底呈灰黄色，覆盖厚层脓性分泌物，质地较稠，伴有异味；创面边缘皮肤红肿、隆起，呈潜行性，触痛明显。右侧小腿有2处创面，最大创面位于胫骨前下1/3处，大小约3-×2.5-，创面基底部分呈红色肉芽组织，部分为灰白色坏死组织，表面有少量淡黄色渗液；边缘皮肤红肿，触痛阳性。双侧创面周围皮肤温度升高，毛发脱落，无明显静脉曲张。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L。2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。3.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，白蛋白32.5g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.创面分泌物细菌培养及药敏试验：培养结果为金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛、克林霉素敏感，对青霉素耐药。6.下肢血管超声：双侧下肢动脉内膜毛糙，可见散在细小斑块，血流速度尚可；双侧下肢静脉未见明显血栓形成，瓣膜功能良好。7.创面组织病理检查：镜下可见表皮缺损，真皮层大量中性粒细胞浸润，伴有坏死组织，符合深脓疱疮合并溃疡改变。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与深脓疱疮导致皮肤破溃、组织坏死有关。2.感染风险：与创面脓性分泌物、细菌感染、血糖控制不佳有关。3.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、白蛋白水平降低有关。4.急性疼痛：与创面炎症刺激、组织坏死有关。5.知识缺乏：与患者及家属对疾病病因、创面护理方法、血糖管理知识不了解有关。6.焦虑：与创面疼痛、愈合缓慢、担心疾病预后有关。（二）护理目标1.创面愈合：入院2周内创面脓性分泌物明显减少，坏死组织清除，肉芽组织生长良好；4周内创面缩小50%以上，6-8周创面基本愈合。2.感染控制：入院3天内体温恢复正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例降至正常范围，创面感染得到有效控制。3.营养改善：入院2周内白蛋白水平升至35g/L以上，患者营养状况得到改善。4.疼痛缓解：入院1周内患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。5.知识掌握：患者及家属能够说出疾病的病因、创面护理要点、血糖监测方法及饮食注意事项。6.情绪稳定：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：一是加强创面护理，根据创面情况选择合适的换药方法和敷料，促进创面愈合；二是严格执行感染控制措施，合理使用抗生素，监测感染指标；三是给予营养支持，制定个性化饮食方案，必要时补充营养制剂；四是实施疼痛管理，采用非药物和药物干预措施缓解疼痛；五是开展健康指导，向患者及家属传授疾病相关知识和自我护理技能；六是加强心理护理，缓解患者焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）创面护理1.创面清洁与换药：根据创面分期及分泌物情况，采用不同的换药方法。入院初期（1-3天），双侧小腿创面脓性分泌物较多，采用0.9%生理盐水彻底冲洗创面后，用3%过氧化氢溶液消毒创面及周围皮肤，再用无菌纱布蘸干创面，最后涂抹莫匹罗星软膏（1次/日），覆盖无菌纱布。第4天起，左侧小腿创面脓性分泌物减少，改为用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒创面，清除坏死组织，然后使用水胶体敷料覆盖（2-3天更换1次）；右侧小腿创面有肉芽组织生长，采用生理盐水清洁创面后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，覆盖泡沫敷料（3-4天更换1次）。换药过程中严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。每次换药时详细记录创面大小、基底情况、分泌物性质及量、边缘皮肤情况。2.创面物理治疗：从入院第5天开始，给予创面红外线照射治疗，每天2次，每次20分钟，距离创面30-40-，以创面*局部皮肤温热感为宜，促进创面血液循环，加速炎症消退和肉芽组织生长。照射过程中密切观察患者反应，避免烫伤。3.体位护理：指导患者卧床休息时抬高双侧下肢，抬高角度约15-30°，促进下肢静脉回流，减轻创面周围水肿。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免创面长时间受压，防止压疮发生。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，保护创面敷料不被脱落。（二）感染控制1.环境管理：保持病室环境清洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每天开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射，每天1次，每次60分钟）。限制探视人员，减少交叉感染机会。2.抗生素使用护理：根据细菌培养及药敏试验结果，遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时1次。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。观察药物不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐、腹泻等，发现异常及时报告医生。用药期间定期复查血常规、肝肾功能，监测感染控制情况。3.体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），并遵医嘱给予退热药（布洛芬缓释胶囊0.3g口服）。降温过程中密切观察患者面色、脉搏、血压等生命体征变化，防止虚脱。4.创面感染观察：密切观察创面分泌物的颜色、性质、量及气味变化，以及创面周围皮肤的红肿、疼痛情况。如发现分泌物增多、颜色变深、气味加重，或创面周围皮肤红肿范围扩大、疼痛加剧，提示感染加重，及时报告医生调整治疗方案。（三）营养支持1.营养评估：入院后采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，得分10分，属于轻度营养不良。结合实验室检查结果（白蛋白32.5g/L），制定个性化营养支持方案。2.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食。指导患者多食用鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品等优质蛋白质食物，每日蛋白质摄入量约1.5-2.0g/kg；多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素和膳食纤维，促进创面愈合和肠道蠕动；适量摄入主食，选择粗粮为主，如燕麦、糙米等，控制总热量摄入。同时，根据血糖变化调整饮食，避免食用高糖、高脂食物。每日饮水量保持在1500-2000ml，促进新陈代谢。3.营养制剂补充：由于患者白蛋白水平较低，遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次。同时，给予肠内营养制剂（如蛋白粉）10g，每日2次，用温水冲服，补充蛋白质摄入。输注白蛋白时注意控制滴速，观察有无过敏反应。4.营养监测：每周复查血常规、肝肾功能、白蛋白等指标，评估营养支持效果。根据检查结果调整营养方案，如白蛋白水平升至35g/L以上后，减少白蛋白注射液的使用频率。（四）疼痛管理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每天评估患者疼痛程度2次，分别在晨起和睡前进行，并记录评估结果。同时，观察患者疼痛时的表情、肢体动作、睡眠情况等，综合判断疼痛对患者的影响。2.非药物干预：保持病室安静、舒适，减少外界刺激。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等，缓解疼痛。换药前30分钟，通过与患者聊天、分散注意力等方式减轻其对换药疼痛的恐惧。3.药物干预：当患者疼痛VAS评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药。入院初期患者疼痛VAS评分7分，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后观察疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。随着创面感染控制和愈合，患者疼痛逐渐减轻，入院1周后疼痛VAS评分降至3分，改为必要时口服止痛药。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解深脓疱疮合并溃疡的病因、发病机制、治疗方法及预后，让其了解疾病的相关知识，提高对疾病的认识。告知患者糖尿病是导致创面愈合缓慢的重要因素，强调控制血糖的重要性。2.创面护理指导：教会患者及家属正确的创面清洁和换药方法，演示无菌操作要点。告知其更换敷料的频率和注意事项，如敷料潮湿、污染时及时更换。指导患者观察创面变化，如出现分泌物增多、疼痛加剧等异常情况及时就医。3.血糖管理指导：指导患者正确监测血糖，包括空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖监测结果。告知患者降糖药物的用法、剂量及注意事项，不可自行增减药量或停药。指导患者合理饮食、适量运动，保持血糖稳定。定期复查糖化血红蛋白，评估长期血糖控制情况。4.生活习惯指导：指导患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦创面。注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。适当进行户外活动，增强机体抵抗力，但避免过度劳累。（六）心理护理1.情绪评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行情绪评估，入院时SAS评分65分，属于中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，主要是担心创面愈合缓慢、治疗费用高及影响日常生活。2.心理支持：主动关心患者，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰。向患者介绍成功治愈的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。与患者共同制定护理计划，让其参与到护理过程中，提高其自我护理能力和积极性。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、冥想等，每天2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。鼓励患者培养兴趣爱好，如听收音机、看报纸等，转移注意力。四、护理反思与改进（一）护理成效1.创面愈合情况：经过8周的精心护理，患者双侧小腿创面基本愈合。左侧小腿最大创面缩小至0.5-×0.3-，创面基底为新鲜肉芽组织，无脓性分泌物；右侧小腿最大创面完全愈合，仅留有色素沉着。2.感染控制情况：入院3天后患者体温恢复正常（T36.8℃），血常规白细胞计数降至7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例降至65.5%。抗生素使用14天后停药，后续未出现感染复发情况。3.营养改善情况：入院2周后患者白蛋白水平升至36.2g/L，MNA评分升至13分，营养状况改善。出院时血常规、肝肾功能指标均在正常范围。4.疼痛缓解情况：入院1周后患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量明显改善，出院时无明显疼痛。5.知识掌握情况：出院时患者及家属能够正确说出疾病的病因、创面护理要点、血糖监测方法及饮食注意事项，掌握了基本的自我护理技能。6.情绪稳定情况：出院时患者SAS评分降至40分，焦虑情绪得到明显缓解，能够积极面对疾病，对预后充满信心。（二）护理反思1.创面护理方面：在护理初期，对创面坏死组织的清除不够彻底，导致创面愈合速度较慢。后来通过参加创面护理培训，学习了更有效的坏死组织清除方法（如锐性清创），提高了创面清创效果。同时，在敷料选择上，初期仅使用传统纱布敷料，对创面渗液的吸收能力有限，后来根据创面情况及时更换为水胶体敷料和泡沫敷料，更好地保持了创面湿润环境，促进了肉芽组织生长。2.血糖管理方面：患者入院时血糖控制不佳，虽然给予了饮食指导和降糖药物治疗，但在护理过程中发现患者对饮食控制的依从性较差，经常食用高糖食物。后来通过加强与患者的沟通，了解其饮食喜好，制定了更符合其口味的饮食方案，并邀请营养师进行会诊指导，提高了患者的饮食依从性，血糖控制逐渐稳定。3.健康指导方面：初期健康指导内容较为笼统，患者及家属理解和记忆困难。后来采用分阶段、个体化的健康指导方式，结合图片、视频等直观教学工具，提高了健康指导的效果。同时，加强了出院后的随访指导，通过电hua、微xin等方式了解患者创面愈合情况和血糖控制情况，及时给予指导和帮助。4.心理护理方面：在护理初期，对患者的心理状态评估不够全面，仅关注了焦虑情绪