神经母细胞瘤化疗的护理个案

神经母细胞瘤化疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿轩轩，男，2岁1个月，因“发现腹部包块2月余，确诊神经母细胞瘤1月”于2025年3月10日入院，拟行第2周期化疗。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，无过敏史，无传染病史，家族中无类似疾病史。（二）病史采集1.主诉：腹部包块2月余，化疗后1月余，为行第2周期化疗入院。2.现病史：患儿家长于2025年1月5日无意中发现患儿腹部膨隆，触及一约“拳头”大小包块，质地较硬，无明显压痛，患儿无哭闹、呕吐、腹泻等不适，遂至当地医院就诊。腹部B超提示：腹腔内巨大实性占位，大小约6.5-×5.8-×4.2-，边界不清，血流信号丰富。为求进一步诊治转至我院，行腹部增强CT示：腹膜后神经母细胞瘤可能性大，包块侵犯左侧肾门，左侧肾盂轻度扩张，未见远处转移灶。2025年2月5日行超声引导下腹腔包块穿刺活检，病理结果回报：神经母细胞瘤，分化型，危险度分组为中危。2025年2月12日至2月18日行第1周期化疗，方案为“长春新碱+环磷酰胺+阿霉素”，化疗过程顺利，无严重不良反应，化疗后复查血常规提示白细胞最低降至2.3×10⁹/L，经升白治疗后恢复正常，于2月20日出院。出院后患儿精神、食欲尚可，大小便正常，体重较化疗前下降0.5kg。现为行第2周期化疗再次入院。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，体重12.5kg。2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。3.头部及颈部：头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，无流涕。口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿出血，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。4.胸部：胸廓对称，无畸形。呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。左侧腹部可触及一约5.0-×4.5-×3.8-大小包块，质地较硬，边界欠清，活动度差，无明显压痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025年3月10日入院时）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比52%，淋巴细胞百分比43%，血红蛋白115g/L，血小板256×10⁹/L。2.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，白蛋白40g/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。3.肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）35ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（正常参考值109-245U/L）。4.腹部B超（2025年3月11日）：腹膜后占位性病变，大小约5.2-×4.6-×3.9-，较前缩小，左侧肾盂扩张较前减轻。5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患儿年龄较小，对医院环境及医护人员存在陌生感和恐惧感，表现为哭闹、黏附家长，尤其在进行护理操作时反抗明显。家长对疾病认知程度中等，通过前期治疗对神经母细胞瘤有一定了解，但对化疗的长期效果及可能出现的不良反应仍存在焦虑和担忧，担心化疗会影响患儿的生长发育。家庭经济条件尚可，家属支持系统良好，父母均陪伴在旁，积极配合治疗护理工作。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑（患儿及家属）：与疾病本身、化疗过程及对预后不确定有关。2.营养失调：低于机体需要量的风险，与化疗药物引起的胃肠道反应、肿瘤消耗有关。3.有感染的危险：与化疗后骨髓抑制导致白细胞减少有关。4.有皮肤黏膜受损的危险：与化疗药物毒性、口腔黏膜干燥及抵抗力下降有关。5.疼痛：与肿瘤压迫周围组织、化疗药物刺激有关。6.知识缺乏（家属）：与对化疗期间的护理要点、不良反应应对措施不了解有关。（二）护理目标1.患儿及家属焦虑情绪得到缓解，患儿能配合基本的护理操作，家属能主动与医护人员沟通。2.患儿化疗期间营养状况维持良好，体重无明显下降或略有增长，血红蛋白、白蛋白水平在正常范围内。3.患儿化疗期间无感染发生，体温维持在正常范围，白细胞计数稳定在安全水平。4.患儿皮肤黏膜保持完整，无皮肤破损、口腔溃疡等发生。5.患儿疼痛得到有效控制，哭闹、烦躁等表现减少。6.家属掌握化疗期间的护理要点及不良反应应对措施，能正确进行家庭护理。（三）护理措施制定原则以患儿为中心，结合神经母细胞瘤化疗的特点及患儿的个体情况，采取综合性的护理措施。注重生理护理与心理护理相结合，密切观察病情变化，及时发现并处理化疗不良反应，同时加强对家属的健康教育和心理支持，形成医护患共同参与的护理模式。三、护理过程与干预措施（一）化疗前护理1.心理护理：为患儿创造温馨、舒适的病房环境，摆放患儿喜欢的玩具、绘本，减少陌生感。护理人员以亲切、温和的态度与患儿交流，通过抚摸、拥抱等肢体语言建立信任关系。向家属详细介绍化疗的目的、过程、预期效果及可能出现的不良反应，解答家属的疑问，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患儿，给予情感支持。2.身体准备：协助患儿完成各项术前检查，如血常规、生化、心电图等，确保各项指标符合化疗要求。做好皮肤准备，保持皮肤清洁干燥，更换宽松、柔软的衣物。指导患儿进食清淡、易消化的食物，避免辛辣刺激食物，化疗前4小时禁食，2小时禁水，防止化疗时呕吐引起窒息。3.静脉通路建立：选择粗直、弹性好的血管，如外周静脉或中心静脉。因患儿需多次化疗，为减少静脉损伤，经家属同意后，于化疗前1天行超声引导下右侧颈内静脉置管术，术后妥善固定导管，观察穿刺部位有无渗血、肿胀，告知家属置管后的护理要点。（二）化疗中护理1.用药护理：严格按照医嘱配制化疗药物，注意药物的剂量、浓度及配伍禁忌。长春新碱需避光输注，环磷酰胺输注时速度不宜过快，阿霉素需缓慢输注，避免药液外渗。输注过程中密切观察患儿的反应，如有无恶心、呕吐、皮疹等，一旦出现异常立即停止输注，并采取相应的处理措施。2.病情观察：密切监测患儿的生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。观察患儿的意识状态、面色、皮肤黏膜情况，注意有无出血倾向。观察腹部包块的大小、质地、活动度及有无压痛，及时发现肿瘤变化。监测尿量、尿色，记录24小时出入量，评估肾功能情况。3.不良反应预防与护理：（1）胃肠道反应护理：化疗前30分钟遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼0.1mg/kg静脉注射。化疗过程中若患儿出现恶心、呕吐，及时清理呕吐物，保持口腔清洁，更换污染的衣物和床单。鼓励患儿少量多次饮水，以促进药物排泄。若呕吐频繁，遵医嘱补充液体和电解质，防止脱水和电解质紊乱。（2）骨髓抑制护理：化疗期间定期复查血常规，一般每2-3天一次。当白细胞计数低于3.0×10⁹/L时，采取保护性隔离措施，限制探视人员，保持病房空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。病房地面、床头柜等每日用含氯消毒剂擦拭消毒。指导患儿注意个人卫生，勤洗手，避免接触感染源。当白细胞计数低于1.0×10⁹/L时，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子皮下注射，促进白细胞生成。（三）化疗后护理1.营养支持护理：化疗后患儿可能出现食欲下降、恶心、呕吐等胃肠道反应，影响营养摄入。根据患儿的口味和喜好，制定个性化的饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。采用少量多次的喂养方式，避免一次进食过多。若患儿进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注氨基酸、脂肪乳等，保证营养供给。定期监测患儿的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况。2.感染预防与控制：化疗后骨髓抑制期是感染的高发期，需加强感染预防措施。保持患儿皮肤清洁干燥，尤其是皮肤褶皱处，如颈部、腋窝、腹gu沟等，每日用温水擦拭。注意口腔护理，每日用生理盐水或碳酸氢钠溶液漱口2-3次，观察口腔黏膜有无溃疡、红肿等情况。若出现口腔溃疡，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜或药物涂抹。保持会阴部清洁，每日用温水清洗，预防泌尿系统感染。密切观察患儿体温变化，若出现发热，及时查明原因，遵医嘱给予抗感染治疗。3.皮肤黏膜护理：观察患儿皮肤有无皮疹、瘙痒、红斑等过敏反应，若出现过敏症状，遵医嘱给予抗过敏药物，如氯雷他定糖浆口服。保持皮肤完整性，避免患儿搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。对于置管部位，每日更换敷料，观察穿刺部位有无渗血、渗液、红肿等情况，严格执行无菌操作，防止导管相关感染。4.疼痛护理：评估患儿疼痛程度，由于患儿年龄较小，无法用语言准确表达疼痛，采用面部表情疼痛评估x进行评估。若患儿出现哭闹、烦躁、拒食等表现，可能提示疼痛。遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬混悬液口服，或采用非药物止痛方法，如安抚、转移注意力等，如给患儿讲故事、玩玩具等，缓解疼痛。5.心理护理：化疗后患儿可能因身体不适出现情绪波动，护理人员应多关心、安慰患儿，给予鼓励和支持。家属可能因患儿的病情变化而再次出现焦虑情绪，及时与家属沟通，告知患儿的病情x和护理情况，缓解其焦虑。鼓励家属参与患儿的护理过程，增强其信心。（四）健康教育1.疾病知识宣教：向家属详细介绍神经母细胞瘤的病因、临床表现、治疗方案及预后，让家属对疾病有更全面的了解。告知家属化疗是治疗神经母细胞瘤的重要手段，坚持完成化疗疗程的重要性。2.化疗期间护理要点：指导家属如何观察患儿的病情变化，如体温、精神状态、食欲、大小便等，出现异常及时告知医护人员。告知家属患儿的饮食原则，给予营养丰富、易消化的食物，避免生冷、不洁食物。指导家属做好患儿的个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持皮肤清洁。3.不良反应应对措施：向家属讲解化疗常见的不良反应及应对方法，如胃肠道反应、骨髓抑制、皮肤黏膜反应等。告知家属当患儿出现恶心、呕吐时，应及时清理呕吐物，保持口腔清洁；出现发热时，及时测量体温，并告知医护人员；出现口腔溃疡时，注意口腔护理，避免进食刺激性食物。4.出院指导：告知家属出院后患儿的休息、饮食、活动注意事项。指导家属定期带患儿复查血常规、生化、肿瘤标志物及影像学检查，遵医嘱按时返院进行下一周期化疗。告知家属若患儿出现发热、精神萎靡、食欲明显下降、皮肤出血点等情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患儿年龄小、对医院环境陌生的特点，通过营造温馨的病房环境、建立良好的护患关系等方式，有效缓解了患儿的恐惧情绪，提高了患儿对护理操作的配合度。同时，重视家属的心理支持，及时解答家属的疑问，减轻了家属的焦虑。2.精准的不良反应干预：在化疗前、中、后各个阶段，密切观察患儿的病情变化，提前采取预防措施，如化疗前给予止吐药物，化疗期间定期复查血常规等。一旦出现不良反应，及时采取有效的处理措施，如骨髓抑制时给予保护性隔离和升白治疗，胃肠道反应时给予补液和营养支持等，确保了患儿化疗的顺利进行。3.全面的健康教育：通过多种形式向家属进行健康教育，包括疾病知识、化疗护理要点、不良反应应对措施等，提高了家属的自我护理能力，使家属能够积极配合医护人员进行护理工作，为患儿的康复提供了有力的支持。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：由于患儿年龄较小，无法准确表达疼痛程度，虽然采用了面部表情疼痛评估x，但评估结果可能存在一定的主观性。在护理过程中，有时对患儿疼痛的判断不够及时、准确，导致止痛措施的实施略有延迟。2.营养评估的深度不够：虽然定期监测患儿的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，但对患儿的饮食摄入情况评估不够细致，没有根据患儿的具体进食量和营养需求及时调整饮食方案，导致患儿在化疗后期出现轻微的营养不良迹象。3.家属健康教育的深度和广度有待加强：虽然对家属进行了健康教育，但内容多停留在表面，对一些细节问题讲解不够深入，如如何具体计算患儿的饮水量、如何准确观察患儿的尿量和尿色等。同时，健康教育的形式比较单一，主要以口头讲解为主，家属的接受程度和记忆效果有待提高。（三）改进措施1.优化疼痛评估方法：加强护理人员对儿童疼痛评估知识的培训，学习更多的疼痛评估工具和方法，如行为疼痛评估x等。结合患儿的面部表情、肢体动作、哭闹情况等多方面因素进行综合评估，提高疼痛评估的精准度。同时，增加疼痛评估的频率，确保及时发现患儿的疼痛并给予处理。2.完善营养评估体系：建立更细致的营养评估表，记录患儿每日的饮食种类、进食量、饮水量等情况。定期对患儿的营养状况进行全面评估，包括体重、身高、皮褶厚度、生化指标等，根据评估结果制定个性化的营养方案。与营养师密切合作，为患儿提供更科学、合理的饮食指导，确保患