MDT在脊柱侧弯合并强直性脊柱炎中的诊疗策略更新

MDT在脊柱侧弯合并强直性脊柱炎中的诊疗策略更新演讲人CONTENTS脊柱侧弯合并强直性脊柱炎的病理生理特征与临床挑战MDT的构建与运作机制：整合资源与流程优化MDT指导下的诊疗策略更新：从单一干预到全程管理MDT模式的优化与未来展望总结：MDT重塑脊柱侧弯合并强直性脊柱炎的诊疗范式目录MDT在脊柱侧弯合并强直性脊柱炎中的诊疗策略更新一、引言：脊柱侧弯合并强直性脊柱炎的临床复杂性及MDT的必要性脊柱侧弯合并强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitiswithScoliosis,AS-S）是一种累及中轴关节的慢性炎症性疾病，以骶髂关节炎、脊柱韧带骨化、进行性脊柱畸形为特征，其合并脊柱侧弯的发生率可达10%-30%，且畸形进展快、致残率高。临床工作中，这类患者常面临多重挑战：炎症活动与畸形进展的相互作用、多系统受累（如心肺功能、眼部、消化系统）的复杂评估、手术矫正的高风险与术后并发症的防控。单一学科的诊疗模式难以全面覆盖疾病全周期，而多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）通过整合风湿免疫科、骨科、康复科、影像科、麻醉科、呼吸科、心理科等多领域专业优势，已成为优化诊疗路径、改善患者预期的核心策略。近年来，随着生物制剂的应用、脊柱矫形技术的革新及精准医疗理念的深入，AS-S的MDT诊疗模式不断更新，本文将结合最新临床证据与实践经验，系统阐述其诊疗策略的演进与优化方向。01脊柱侧弯合并强直性脊柱炎的病理生理特征与临床挑战1病理生理机制：炎症、骨化与畸形的恶性循环AS-S的病理进程以“慢性炎症-韧带骨化-脊柱强直-继发畸形”为核心链条。强直性脊柱炎的慢性炎症（以TNF-α、IL-17等促炎因子为主导）首先累及骶髂关节和脊柱小关节，引发滑膜增生、软骨破坏；随后，炎症刺激韧带（如黄韧带、前纵韧带）骨化形成“竹节样”改变，脊柱生物力学失衡；当椎间关节完全强直后，脊柱失去缓冲功能，生理曲度（如腰椎前凸）逐渐消失，加之不对称应力作用，易在胸腰段或腰段形成“角状畸形”（Cobb角＞40），严重者可出现胸廓塌陷、骨盆倾斜，甚至脊髓压迫。值得注意的是，脊柱侧弯并非单纯的结构改变，其进展与炎症活动度密切相关——活动期患者因疼痛和肌肉痉挛可加剧畸形，而畸形本身又会进一步加重局部应力集中，形成“炎症-畸形-再炎症”的恶性循环。2临床表现与诊断难点：异质性与非特异性AS-S的临床表现具有高度异质性：早期可表现为下腰痛、晨僵（活动后缓解），易被误诊为“腰椎间盘突出”；中期因胸廓活动受限，患者可出现呼吸困难、咳嗽无力；晚期则以脊柱畸形（如驼背、侧弯）、身高缩短、髋关节强直为主要特征。诊断上需结合2019年ASAS（国际脊柱关节炎评估协会）分类标准：影像学（X线或MRI）提示骶髂关节炎+≥1项脊柱关节炎特征（炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、葡萄膜炎），或HLA-B27阳性+≥2项临床特征。然而，合并脊柱侧弯时，畸形导致的代偿性疼痛可能掩盖炎症活动，而晚期患者炎症指标（如ESR、CRP）可因纤维化形成而正常，增加病情评估难度。此外，AS-S常合并骨质疏松（发生率约40%-60%）、心血管事件（风险增加2-3倍）及心理障碍（抑郁发生率约30%），对多学科评估提出更高要求。3传统诊疗模式的局限性：学科壁垒与碎片化管理既往临床实践中，AS-S的诊疗常陷入“各自为政”的困境：风湿免疫科关注炎症控制，骨科侧重畸形矫正，康复科处理功能障碍，而麻醉、呼吸、心理等学科的介入多滞后于并发症出现。例如，部分患者因未在手术前由呼吸科评估肺功能，术后出现急性呼吸窘迫；或因未进行术前心理干预，对手术矫正产生过度恐惧，依从性下降。此外，手术时机的选择（炎症活动期还是稳定期）、截骨方式（后路椎弓根截骨vs前路松解）的决策，若缺乏多学科共识，易导致矫正效果不佳或内固定失败。这些问题的根源在于学科间信息不对称、诊疗目标不统一，难以实现“以患者为中心”的全程管理。02MDT的构建与运作机制：整合资源与流程优化1MDT的核心组成与角色分工针对AS-S的复杂性，MDT需构建“以患者为中心、多学科深度协作”的团队，核心成员及职责如下：-风湿免疫科：负责炎症活动度评估（通过ASDAS、BASDAI等评分指标）、生物制剂（如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂）的选择与调整，控制围手术期炎症，预防术后复发。-骨科（脊柱外科）：主导畸形评估（Cobb角、顶椎旋转度、骨盆倾斜角）、手术方案制定（截骨节段、内固定类型）、术中神经功能监护及术后并发症（如内固定松动、假关节形成）的防治。-康复科：术前进行呼吸功能训练（胸廓扩张训练、腹式呼吸）、肌力强化（核心肌群训练）、术后早期康复（体位管理、步态训练）及长期功能维持。1MDT的核心组成与角色分工-影像科：通过X线、CT三维重建、MRI评估脊柱骨化程度、椎管容积及脊髓受压情况，为手术方案提供精准影像学依据。01-麻醉科：术前评估心肺功能、气道管理困难程度（AS患者常合并颈椎强直，气管插管风险高），制定个性化麻醉方案（如清醒气管插管、术中神经电生理监测）。02-呼吸科：评估肺通气功能（FVC、TLC）、肺动脉高压风险，术前改善呼吸储备，预防术后肺部感染及肺栓塞。03-心理科：评估患者焦虑抑郁状态，进行认知行为干预，提高治疗依从性，改善生活质量。042MDT的标准化运作流程MDT的有效性依赖于规范化的流程设计，需建立“病例筛选-多学科评估-联合决策-动态随访”的闭环管理体系：-病例筛选与准入：对疑似或确诊的AS-S患者，由风湿免疫科或骨科发起MDT会诊，纳入标准包括：Cobb角＞20且进展＞5/年、合并顽固性疼痛、神经功能损害、心肺功能受限、手术需求者；排除标准：严重感染、未控制的基础疾病（如心衰、肝肾功能衰竭）。-多学科评估与信息共享：通过电子病历系统整合患者数据，包括实验室检查（ESR、CRP、HLA-B27）、影像学资料（全脊柱正侧位X线、CT三维重建、MRI）、功能评估（BASFI、SF-36）、合并症记录等，召开多学科病例讨论会，明确诊疗难点（如“炎症活动与畸形矫正的优先级”“重度骨质疏松患者的内固定选择”）。2MDT的标准化运作流程-联合决策方案制定：基于评估结果，由MDT共同制定个体化诊疗方案：早期患者以风湿免疫科主导的药物治疗（非甾体抗炎药+生物制剂）联合康复科康复训练为主；中期患者需骨科评估手术指征（如Cobb角＞40、躯干偏斜＞5cm），康复科术前预训练；晚期患者需麻醉科、呼吸科共同评估手术耐受性，制定围手术期管理策略。-动态随访与方案调整：建立MDT随访档案，术后1、3、6、12个月定期复查，由风湿免疫科监测炎症指标，骨科评估矫正效果及内固定稳定性，康复科评估功能恢复情况，根据随访结果动态调整方案（如生物剂量的增减、康复训练强度的调整）。03MDT指导下的诊疗策略更新：从单一干预到全程管理1早期诊断与病情评估：精准识别高危人群AS-S的早期干预是延缓畸形进展的关键，MDT通过整合多模态评估手段，实现“早期识别、分层管理”：-炎症活动度精准评估：传统依赖ESR、CRP的指标易受晚期纤维化影响，MDT引入ASDAS（AS疾病活动度评分）结合MRI骶髂关节脂肪沉积/骨髓水肿信号，可更准确区分活动期与非活动期。例如，MRI提示骶髂关节活动性炎症（STIR序列高信号）且ASDAS＞2.1的患者，即使X线显示“竹节样”改变，仍需优先控制炎症。-畸形进展风险预测：MDT通过影像学参数（如腰椎前凸角、胸椎后凸角、顶椎椎体旋转度）与生物标志物（如骨桥形成相关指标BMP-7、炎症因子IL-6）建立预测模型。研究显示，Cobb角＞30且腰椎前凸角＜-10的患者，5年内进展为重度畸形的风险＞60%，需纳入重点监测对象。1早期诊断与病情评估：精准识别高危人群-多系统受累筛查：MDT制定标准化筛查流程，包括呼吸科肺功能检查（FVC＜80%预计值提示限制性通气功能障碍）、心内科超声心动图（排除肺动脉高压）、眼科裂隙灯（排除葡萄膜炎），早期识别合并症并干预。2中期干预策略：从“被动矫正”到“主动防控”对于中期AS-S患者（Cobb角20-40，伴轻度功能障碍），MDT以“控制炎症、延缓进展、预防残疾”为目标，整合药物、康复与微创干预：-药物治疗的优化策略：传统非甾体抗炎药（NSAIDs）对部分患者效果不佳，MDT根据2022年ASAS/EULAR指南，优先选择TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）或IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗），尤其合并活动性炎症（MRI阳性）者。研究显示，生物制剂可使AS-S的Cobb角进展速度降低50%-70%，且与康复训练联用可显著改善脊柱活动度。-康复训练的个体化方案：康复科基于“肌力-平衡-柔韧性”原则制定方案：活动期以“抗炎训练”为主（如游泳、太极，避免剧烈负重），稳定期以“姿势矫正训练”为主（如Schroth训练，改善侧弯对称性）；合并骨质疏松者增加等长肌力训练（如腰背肌抗阻训练），预防椎体压缩性骨折。2中期干预策略：从“被动矫正”到“主动防控”-微创介入的应用：对于药物难以控制的顽固性疼痛，MDT可引入CT引导下选择性神经根阻滞或骶髂关节射频消融，缓解疼痛并减少NSAIDs用量，为后续康复训练创造条件。3晚期手术治疗：从“单纯矫形”到“功能重建”晚期AS-S患者（Cobb角＞40，伴严重畸形或神经损害）需手术治疗，MDT通过术前精准评估、术中技术创新、术后综合管理，实现“畸形矫正、功能保留、并发症最小化”：-手术时机的多学科共识：传统观点认为需在“炎症完全控制”后手术，但MDT结合最新证据提出“炎症相对稳定”即可手术：即ESR＜40mm/h、CRP＜10mg/L、MRI提示骶髂关节无活动性炎症（或仅轻度纤维化）。过早手术（炎症活动期）会增加切口感染风险，过晚手术（畸形完全固定）则矫正难度大、神经损伤风险高。-手术方案的个体化设计：骨科联合影像科通过CT三维重建评估脊柱僵硬节段，选择截骨方式：胸腰段后凸畸形首选经椎弓根截骨（PSO），矫正度可达30-50；合并严重侧弯者选择椎体次全切除术（VCR），但需注意骨质疏松患者的内固定强化（如椎体成形术辅助）。麻醉科则根据颈椎强直程度选择麻醉方式：颈椎活动度＜10者采用清醒气管插管或纤维支气管镜引导插管，避免颈部过度屈伸。3晚期手术治疗：从“单纯矫形”到“功能重建”-围手术期并发症的防控：MDT通过多学科协作降低手术风险：呼吸科术前指导患者进行“咳嗽训练”“深呼吸训练”，术后使用无创通气预防肺不张；骨科术中采用“体感诱发电位+运动诱发电位”实时监测脊髓功能，降低神经损伤概率；术后由康复科制定“阶梯式康复计划”（术后1天：踝泵运动；术后3天：床边站立；术后1周：助行器行走），促进功能快速恢复。4特殊问题的MDT解决方案：合并症与个体化需求-重度骨质疏松的管理：AS-S患者长期制动和炎症导致骨密度下降（T值＜-3.5SD），MDT采用“三联策略”：骨科术中使用骨水泥强化椎体（如椎弓根螺钉骨水泥灌注），术后由内分泌科补充钙剂与活性维生素D，康复科进行低冲击负重训练（如水中步行），降低内固定松动和椎体骨折风险。-妊娠合并AS-S的诊疗：妊娠期患者激素水平变化可能影响炎症活动，MDT由风湿免疫科调整生物剂种类（避免甲氨蝶呤等致畸药物），产科监测胎儿发育，骨科评估妊娠期脊柱负荷增加对畸形的影响，产后由康复科指导盆底肌及脊柱功能训练。-心理与社会支持：AS-S患者因畸形外观和功能障碍易产生自卑、抑郁，心理科通过认知行为疗法纠正负面认知，社工协助解决就业、医保等问题，MDT定期组织患者交流会，增强治疗信心。04MDT模式的优化与未来展望1当前MDT实践的挑战与改进方向尽管MDT在AS-S诊疗中展现出显著优势，但仍面临诸多挑战：一是学科间协作深度不足，部分团队停留在“会诊式”MDT，缺乏动态随访机制；二是信息化水平有限，患者数据分散在不同系统，难以实现实时共享；三是患者依从性差异，部分患者因对手术恐惧或康复训练枯燥而中断治疗。对此，需从三方面优化：一是建立“MDT专职秘书”制度，负责病例整理、随访协调；二是搭建区域MDT平台，实现跨机构数据互联互通；三是引入“患者参与决策”模式，通过共享决策工具（如手术风险可视化图表）提高患者依从性。2技术革新驱动的MDT发展随着精准医疗与智能技术的进步，AS-S的MDT模式正朝着“智能化、个体化、微创化”方向演进：-人工智能辅助决策：基于深度学习的影像分析系统可自动测量Cobb角、预测畸形进展，为MDT提供客观依据；机器学习模型整合临床数据（炎症指标、影像学特征、合并症），可生成个体化手术方案推荐（如截骨节段选择、内固定类型）。-3D打印与导航技术：骨科通过3D打印患者脊柱模型进行术前模拟手术，规划截骨角度与内固定位置；术中结合脊柱导航系统，提高截骨精度（误差＜1mm），降低神经损伤风险。-远程MDT的应用：对于偏远地区患者，通过5G远程会诊系统实现专家实时指导，解决“看病难”问题；术后通过可穿戴设备（如智能脊柱侧弯监测仪