球孢子菌病手术清创的护理个案

球孢子菌病手术清创的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“右侧臀部红肿疼痛伴发热1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：长期从事建筑工作，2024年11月曾前往美国亚利桑那州务工3个月，期间有户外作业史，无吸烟、饮酒史。家族史无特殊。（二）入院病情描述患者1月前无明显诱因出现右侧臀部皮肤红肿，范围约3-×4-，伴轻微疼痛，体温波动于37.5-38.0℃，自行外用“红霉素软膏”治疗，症状无明显缓解。随后红肿范围逐渐扩大至6-×8-，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，体温最高升至39.2℃，伴乏力、纳差。3天前患者右侧臀部出现破溃，有淡黄色脓性分泌物渗出，遂来我院就诊。门诊以“臀部脓肿”收入我科。入院查体：T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SPO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，右侧臀部可见一约8-×10-的红肿区域，中央可见3-×2-破溃口，有淡黄色脓性分泌物渗出，质地稠厚，伴异味，周围皮肤皮温升高，压痛明显，边界不清。双侧腹gu沟可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5-×1.0-，质中，活动度可，压痛阳性。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查正常。（三）实验室及影像学检查1.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数256×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）125mg/L，降钙素原（PCT）1.8ng/mL。2.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质未见明显异常。3.病原学检查：取臀部破溃处分泌物进行涂片染色，可见革兰氏阳性球菌及真菌孢子；真菌培养提示球孢子菌生长；球孢子菌抗原检测阳性，抗体IgM阳性，IgG弱阳性。4.影像学检查：臀部超声示右侧臀部皮下软组织增厚，可见范围约8.5-×10.2-的混合回声区，内可见液性暗区及点状强回声，提示臀部脓肿形成。胸部CT示双肺未见明显异常，排除肺球孢子菌病。骨盆X线片示骨盆骨质未见明显破坏。（四）初步诊断右侧臀部皮肤及皮下组织球孢子菌病伴脓肿形成二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染：与球孢子菌感染引起*局部脓肿及全身炎症反应有关。2.急性疼痛：与*局部脓肿压迫、炎症刺激及手术创伤有关。3.皮肤完整性受损：与球孢子菌感染导致皮肤破溃、脓肿形成有关。4.营养失调：低于机体需要量，与感染导致机体消耗增加、纳差有关。5.知识缺乏：与患者对球孢子菌病的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.焦虑：与疾病病程长、疼痛明显、担心治疗效果有关。（二）护理目标1.患者感染得到有效控制，体温恢复正常，血常规、CRP、PCT等炎症指标降至正常范围，*局部脓肿分泌物减少至消失。2.患者疼痛程度减轻，VAS评分≤3分，睡眠质量改善。3.患者臀部破溃创面逐渐愈合，皮肤完整性恢复。4.患者营养状况改善，白蛋白水平恢复正常，体重稳定或略有增加。5.患者及家属能够掌握球孢子菌病的相关知识、治疗及护理要点。6.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。（三）护理措施1.感染控制护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次并记录；遵医嘱准确使用抗真菌药物（如氟康唑）及抗生素（根据药敏结果调整）；严格执行无菌操作，做好伤口护理，每日观察伤口分泌物的量、颜色、性质及气味，及时更换敷料；保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟；指导患者注意个人卫生，避免搔抓伤口，防止交叉感染。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，使用VAS评分法每日评估3次并记录；根据疼痛评分采取相应的镇痛措施，如遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬）或阿片类镇痛药（曲马多）；指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛；观察镇痛药物的疗效及不良反应，如出现恶心、呕吐、头晕等症状及时报告医生处理。3.皮肤完整性护理：术前保持伤口*局部清洁干燥，每日用生理盐水清洁伤口周围皮肤，再用碘伏消毒；术后密切观察手术切口情况，包括切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、压痛等；根据伤口情况及时更换敷料，严格遵守无菌操作原则；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦伤口；促进创面愈合，遵医嘱*局部使用促进肉芽组织生长的药物。4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等；必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、复方氨基酸等；监测患者体重、白蛋白等营养指标的变化，及时调整饮食计划。5.健康教育护理：向患者及家属讲解球孢子菌病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后；指导患者按时服药，告知药物的作用、用法、用量及可能的不良反应；讲解伤口护理的重要性及方法，指导患者正确更换敷料；告知患者注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯；提醒患者定期复查，以便及时调整治疗方案。6.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因；向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属给予患者心理支持，多关心、安慰患者；根据患者的兴趣爱好，提供相应的娱乐活动，缓解其焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（3月10日-3月12日）1.病情观察：患者入院时T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），30分钟后复测体温降至38.2℃。每4小时监测体温，记录体温变化趋势。观察臀部伤口分泌物情况，为淡黄色脓性分泌物，量较多，伴异味。每日复查血常规、CRP、PCT，3月11日复查血常规示白细胞计数14.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，CRP105mg/L，PCT1.2ng/mL，炎症指标较入院时略有下降。2.用药护理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100mL+氟康唑注射液400mg静脉滴注，每日1次；0.9%氯化钠注射液250mL+头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注，每日1次。输液过程中密切观察患者有无不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等，患者未出现明显不适。3.伤口护理：每日用生理盐水彻底清洁伤口及周围皮肤，去除坏死组织及脓性分泌物，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤，最后用无菌纱布覆盖伤口。操作过程中严格执行无菌操作，动作轻柔，避免加重患者疼痛。每次换药后记录伤口情况，包括伤口大小、深度、分泌物性状等。4.疼痛护理：患者入院时VAS评分7分，主诉疼痛剧烈，影响睡眠。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛有所缓解，VAS评分降至5分。夜间患者再次出现疼痛加剧，VAS评分6分，遵医嘱给予曲马多缓释片50mg口服，1小时后VAS评分降至3分，患者可安静入睡。每日评估疼痛情况，调整镇痛药物用量。5.营养支持：患者纳差，每日进食量较少。营养师评估后制定饮食计划，指导患者进食小米粥、鸡蛋羹、瘦肉末等易消化的高蛋白食物，每日加餐2次，分别为牛奶200mL、水果（苹果、香蕉）1份。护士每日询问患者进食情况，鼓励患者多进食。3月12日复查白蛋白33g/L，较入院时略有上升。6.术前准备：完善术前相关检查，如心电图、凝血功能等，结果均未见明显异常。向患者及家属讲解手术的目的、方法、过程及注意事项，缓解其紧张焦虑情绪。术前1日晚给予肥皂水灌肠，术前8小时禁食、4小时禁饮。术晨更换手术衣，备皮（右侧臀部及会阴部），遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射）。（二）术后护理（3月12日-3月25日）1.生命体征监测：患者于3月12日10:00-12:30在硬膜外麻醉下行右侧臀部球孢子菌病脓肿清创术，术毕返回病房。术后给予心电监护，监测T、P、R、BP、SPO₂，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，24小时后改为每4小时测量一次。术后患者T37.5℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SPO₂99%，生命体征平稳。术后6小时患者体温升至38.1℃，给予物理降温后降至37.3℃。2.伤口及引流管护理：术后伤口内放置两根硅胶引流管，接负压引流袋。密切观察引流液的量、颜色、性质，每小时记录一次。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约150mL；术后第二天引流液变为淡红色，量约80mL；术后第三天引流液为淡黄色清亮液体，量约30mL。术后第四天遵医嘱拔除一根引流管，剩余一根引流管继续观察，术后第六天引流液量少于10mL，遵医嘱拔除剩余引流管。伤口敷料每日更换，观察伤口有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无红肿。术后第三天伤口敷料有少量渗液，及时更换敷料，消毒伤口。3.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，VAS评分6分。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100mL，背景剂量2mL/h，单次按压剂量0.5mL，锁定时间15分钟。患者使用PCA后疼痛明显缓解，VAS评分维持在2-3分。术后第三天停用PCA，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，患者疼痛控制良好。4.体位护理：术后指导患者采取左侧卧位或平卧位，避免压迫右侧臀部伤口。定时协助患者翻身，每2小时一次，防止压疮形成。翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口及引流管。5.饮食护理：术后6小时患者肛门排气后，给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、菜汤）、半流质饮食（面条、粥），术后第二天过渡到普通饮食。指导患者继续进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。术后一周复查白蛋白35g/L，营养状况明显改善。6.并发症预防：密切观察患者有无发热、寒战、伤口红肿热痛加剧等感染加重的迹象，遵医嘱继续使用氟康唑及头孢曲松钠抗感染治疗，术后一周根据药敏结果（分泌物培养示球孢子菌对氟康唑敏感，无细菌生长）停用头孢曲松钠，继续使用氟康唑。观察患者有无消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，患者术后出现轻微恶心，给予甲氧氯普胺10mg肌内注射后缓解。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL，预防泌尿系统感染。7.功能锻炼：术后第二天指导患者进行床上踝关节屈伸、膝关节屈伸等活动，防止下肢深静脉血栓形成。术后第四天患者可在床上坐起，术后一周可在护士协助下下床站立，逐渐增加活动量。活动时注意保护伤口，避免剧烈运动。（三）出院护理（3月25日）1.病情评估：患者出院时T36.8℃，生命体征平稳。臀部伤口愈合良好，创面干燥，无红肿、渗液，伤口边缘有新鲜肉芽组织生长。血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/mL，炎症指标均降至正常范围。白蛋白36g/L，营养状况良好。VAS评分1分，无明显疼痛。2.用药指导：遵医嘱患者出院后继续口服氟康唑胶囊400mg，每日1次，疗程为3个月。告知患者按时服药，不可自行停药或增减剂量。讲解药物的不良反应，如出现皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、肝功能异常等症状，及时就医。指导患者定期复查肝功能，每月一次。3.伤口护理指导：出院后保持伤口清洁干燥，避免沾水，每日用碘伏消毒伤口周围皮肤。观察伤口愈合情况，如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就诊。术后2周回院拆线。4.饮食与休息指导：指导患者继续保持高蛋白、高热量、高维生素的饮食结构，避免辛辣刺激性食物。保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，增强机体抵抗力。5.复查指导：告知患者出院后每月回院复查血常规、CRP、PCT、肝功能及臀部超声，观察病情恢复情况。3个月后根据复查结果调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到了有效控制。患者入院时存在明显的感染症状，体温升高，炎症指标显著异常，经过积极的抗感染治疗和伤口护理，出院时体温恢复正常，血常规、CRP、PCT等炎症指标均降至正常范围。患者术前疼痛剧烈，影响睡眠，通过有效的镇痛措施，术后疼痛得到良好控制，VAS评分维持在较低水平，睡眠质量明显改善。臀部破溃创面经过手术清创及术后精心护理，愈合良好，皮肤完整性恢复。患者术前存在营养失调，通过营养支持护理，白蛋白水平逐渐恢复正常，营养状况得到改善。患者及家属对球孢子菌病的相关知识有了全面的了解，能够掌握用药及伤口护理要点，焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。（二）存在问题1.疼痛管理方面：术前患者疼痛评估不够及时，在患者入院初期出现疼痛加剧时，未能第一时间调整镇痛方案，导致患者短暂不适。术后PCA使用过程中，对患者的指导不够详细，患者初期对PCA的使用方法掌握不够熟练。2.营养评估方面：虽然对患者进行了营养状况评估，但评估工具较为单一，主要依靠白蛋白等生化指标，缺乏对患者饮食摄入量、体重变化等的动态评估，未能及时发现患者饮食中的问题并调整饮食计划。3.健康教育方面：健康教育的方式较为传统，主要以口头讲解为主，患者及家属对知识的掌握程度不够理想，部分内容容易遗忘。健康教育的时间安排不够合理，未能根据患者的病情变化及治疗阶段及时调整健康教育内容。4.出院随访方面：虽然制定了出院随访计划，但随访方式较为单一，主要依靠患者回院复查，缺乏电hua随访、家庭访视等方式，无法及时了解患者出院后的病情变化及护理情况。（三）改进措施1.优化疼痛管理流程：建立疼痛动态评估机制，对疼痛患者每2小时评估一次，及时根据疼痛评分调整镇痛方案。在使用PCA前，详细向患者及家