ctDNA检测临床挑战：应对策略

ctDNA检测临床挑战：应对策略演讲人引言：ctDNA在肿瘤精准医疗中的价值与使命01应对策略：从“技术突破”到“临床落地”的系统解决方案02ctDNA检测面临的核心临床挑战03总结与展望：ctDNA检测的未来之路04目录ctDNA检测临床挑战：应对策略01引言：ctDNA在肿瘤精准医疗中的价值与使命引言：ctDNA在肿瘤精准医疗中的价值与使命作为一名深耕肿瘤精准医疗领域十余年的临床医生，我亲历了液体活检技术从实验室走向临床的全过程。其中，循环肿瘤DNA（ctDNA）作为“液体活检”的核心标志物，凭借其微创、动态、可重复的特点，正在重塑肿瘤诊疗的格局——从早期筛查、微小残留病灶（MRD）监测，到疗效评估、耐药机制解析，ctDNA检测为肿瘤患者的全程管理提供了前所未有的“实时窗口”。然而，在欣喜于技术突破的同时，我们必须直面临床实践中的“拦路虎”：如何在复杂的肿瘤生物学背景下，确保ctDNA检测的敏感性与特异性？如何打破标准化缺失的“同一样本不同结果”困境？怎样让检测数据真正转化为临床决策的依据？这些问题，既是ctDNA检测落地的挑战，更是推动精准医疗向纵深发展的动力。本文将以临床一线视角，系统梳理ctDNA检测的核心挑战，并探索基于技术创新与多学科协作的应对策略，为这一技术的规范化应用提供思路。02ctDNA检测面临的核心临床挑战ctDNA检测面临的核心临床挑战ctDNA检测的临床价值，本质在于通过捕捉肿瘤释放的“分子痕迹”，实现疾病的早发现、精监测、个体化治疗。但肿瘤的异质性、ctDNA释放的复杂性，以及技术转化中的现实问题，共同构成了当前临床应用的五大核心挑战。检测敏感性不足：从“捕捉微弱信号”到“避免漏诊误诊”ctDNA检测的敏感性，直接关系到其临床应用的可靠性。然而，在早期肿瘤、低负荷转移或特定病理类型中，ctDNA往往以“极低丰度”存在，甚至低于检测下限，导致“假阴性”结果，延误诊疗时机。检测敏感性不足：从“捕捉微弱信号”到“避免漏诊误诊”肿瘤异质性的“干扰”肿瘤的“空间异质性”与“时间异质性”是影响ctDNA敏感性的首要因素。空间异质性指原发灶与转移灶、不同转移灶间的突变谱差异——如一位肺腺肝转移患者，原发灶可能存在EGFRL858R突变，而转移灶则以MET扩增为主，若仅检测原发灶或单一转移灶，ctDNA可能无法全面反映肿瘤突变谱。时间异质性则指肿瘤在治疗过程中的克隆演化：靶向治疗或化疗后，敏感克隆被清除，耐药克隆（如EGFRT790M突变）成为优势克隆，此时ctDNA中的突变丰度可能短暂降低或消失，若仅在单一时间点采样，易误判为“治疗有效”。检测敏感性不足：从“捕捉微弱信号”到“避免漏诊误诊”ctDNA释放动力学的“波动”ctDNA的释放量与肿瘤负荷、分期、生物学行为密切相关。早期肿瘤（如T1aN0M0）的肿瘤细胞数量少，凋亡坏死程度低，ctDNA释放量极低（可能<0.01%VAF），即使高敏感检测技术也难以捕捉；而晚期肿瘤或伴器官转移的患者，肿瘤细胞更新快，ctDNA释放量显著升高（可达10%以上）。此外，肿瘤位置也影响释放效率：如原发肝癌（血供丰富）的ctDNA释放量通常高于脑转移瘤（血脑屏障限制）。这种“波动性”导致同一患者在不同疾病阶段，ctDNA检测的敏感性可能存在显著差异。检测敏感性不足：从“捕捉微弱信号”到“避免漏诊误诊”背景噪声的“淹没”ctDNA检测的“背景噪声”主要来自三方面：一是克隆造血（CHIP），即造血干细胞在衰老过程中发生的体细胞突变（如DNMT3A、TET2突变），其突变频率随年龄增长而升高（60岁以上人群可达30%），易与肿瘤突变混淆；二是炎症反应，感染、自身免疫性疾病或组织损伤（如手术、创伤）会导致正常细胞坏死释放DNA，其中可能包含与肿瘤相似的单核苷酸变异（SNV）；三是技术噪声，包括PCR扩增误差、测序错误等，尤其在低丰度检测中，技术噪声可能掩盖真实的肿瘤信号。检测特异性受限：在“真阳性”与“假阳性”之间寻找平衡特异性不足会导致“假阳性”，引发不必要的治疗干预或患者焦虑。与敏感性挑战不同，特异性问题更多源于“非肿瘤来源的突变”与“检测过程中的污染”。检测特异性受限：在“真阳性”与“假阳性”之间寻找平衡克隆造血的“伪影”CHIP是ctDNA检测假阳性的主要来源。例如，一位65岁肺癌患者，血浆ctDNA检测发现DNMT3AR882H突变（VAF0.5%），若未结合CHIP数据库与临床信息，可能误判为肿瘤驱动突变，甚至尝试靶向药物（如DNMT抑制剂），但实际该突变来源于造血干细胞，与肿瘤进展无关。研究显示，在60岁以上人群中，CHIP相关突变占比可达15%-20%，且突变频率与肿瘤突变相似（0.1%-5%VAF），仅依靠常规检测难以区分。检测特异性受限：在“真阳性”与“假阳性”之间寻找平衡样本污染的“风险”样本污染贯穿ctDNA检测全流程，包括“交叉污染”（如相邻样本间的DNA污染）与“环境污染”（如操作人员DNA、试剂中的DNA残留）。例如，在批量处理血浆样本时，若离心管未严格清洗，高丰度突变样本的DNA可能残留于管壁，污染后续低丰度样本；又如PCR实验室中，若未设置阴性对照，引物二聚体或扩增产物可能形成“假阳性峰”。此外，组织活检样本的“肿瘤细胞污染”（如正常组织中混入少量肿瘤细胞）也会导致ctDNA检测假阳性，尤其在早期肿瘤中更为常见。检测特异性受限：在“真阳性”与“假阳性”之间寻找平衡VUS的“困扰”意义未明变异（VUS）是ctDNA检测中的另一大难题。随着检测通量的提升（如NGSPanel覆盖数百基因），VUS的检出率显著升高（可达10%-20%）。例如，一位乳腺癌患者ctDNA检测发现BRCA1新发错义突变，但该突变在人群数据库中频率低，功能学预测可能为“可能致病”或“可能良性”，临床无法判断是否需要PARP抑制剂靶向治疗。VUS的解读缺乏统一标准，易导致临床决策困难。标准化体系缺失：“同一样本，不同结果”的困境ctDNA检测的标准化问题，是制约其临床推广的“瓶颈”。目前，从样本采集到数据分析，各环节缺乏统一规范，导致不同实验室、不同平台对同一样本的检测结果可能存在显著差异。标准化体系缺失：“同一样本，不同结果”的困境前处理环节的“差异”样本前处理是ctDNA质量的关键，但各实验室操作差异显著。以血浆分离为例：采血管类型（EDTAvsStreckBCT）会影响ctDNA稳定性——EDTA管可能导致白细胞裂解，释放基因组DNA污染ctDNA；而StreckB管通过抑制白细胞活性，可减少gDNA释放。此外，血浆分离时间（即时分离vs2-4小时后）、离心参数（低速1000gvs高速2000g）、血浆分装体积（1mlvs5ml）等，均会影响ctDNA得率与质量。例如，一项多中心研究显示，延迟血浆分离（>8小时）可导致ctDNA浓度下降30%-50%，甚至无法检测。标准化体系缺失：“同一样本，不同结果”的困境检测平台的“分化”当前ctDNA检测平台主要包括NGS（二代测序）、ddPCR（数字PCR）、PCR（实时荧光定量PCR）等，各平台原理与性能差异显著。NGS可同时检测多基因突变，但测序深度（通常1000-5000x）与灵敏度（0.1%-1%VAF）受限于成本；ddPCR灵敏度高（可达0.001%VAF），但仅能检测预设位点，无法发现未知突变。例如，同一肺癌患者血浆样本，NGS检测EGFRL858R突变VAF为0.5%，而ddPCR检测为0.3%，两者差异可能源于平台误差或数据分析方法不同。标准化体系缺失：“同一样本，不同结果”的困境分析流程的“不一”数据分析环节的标准化同样缺失。DNA提取方法（柱吸附法vs磁珠法）影响DNA纯度与片段完整性；建库策略（全扩增vs选择性扩增）影响突变检出效率；变异calling标准（VAF阈值、测序深度、比对算法）直接影响结果判读。例如，实验室A将VAF阈值设为0.1%，实验室B设为0.5%，同一份低丰度突变样本（VAF0.3%）可能被A判为阳性，B判为阴性。此外，突变注释数据库（如ClinVar、COSMIC）的版本差异，也会导致VUS解读结果不一致。临床解读与转化难题：“检测到”不等于“用得上”ctDNA检测的价值，最终体现在临床决策的优化上。然而，当前检测结果与临床应用的转化仍存在鸿沟，主要表现为动态解读困难、临床场景适配不足、多学科协作壁垒。临床解读与转化难题：“检测到”不等于“用得上”动态解读的“复杂性”ctDNA的动态变化是评估疗效与预后的关键，但“如何解读变化趋势”仍缺乏共识。例如，晚期肠癌患者接受靶向治疗后，ctDNA中KRAS突变VAF从5%降至0.1%，是否提示“完全缓解”？若随后VAF回升至0.3%，是否为“复发早期”？目前尚无统一的“VAF变化阈值”标准，不同研究采用的“清除率”（如>90%、>95%）或“反弹时间”（如2周、4周）差异显著，导致临床判断困难。此外，影像学评估（如RECIST标准）与ctDNA变化可能不同步——部分患者影像学进展时ctDNA仍阴性，或ctDNA阳性时影像学稳定，这种“分离现象”增加了解读难度。临床解读与转化难题：“检测到”不等于“用得上”临床场景的“适配性”ctDNA在不同临床场景中的应用需求差异显著，但现有检测方案常“一刀切”。例如，早期肺癌筛查需“高特异性”（避免假阳性导致过度检查），而MRD监测需“高敏感性”（捕捉残留病灶）。但目前多数检测平台未针对场景优化，如采用相同的Panel（覆盖50基因）和VAF阈值（0.1%），可能导致筛查场景假阳性率高（CHIP污染），或MRD场景假阴性率高（灵敏度不足）。此外，不同癌种的ctDNA释放特性不同（如胰腺癌ctDNA浓度低于甲状腺癌），统一检测参数可能导致部分癌种适用性下降。临床解读与转化难题：“检测到”不等于“用得上”多学科协作的“壁垒”ctDNA检测涉及检验科、肿瘤科、病理科、影像科等多个学科，但当前多学科协作机制不完善。检验科关注“技术参数”（如测序深度、VAF），肿瘤科关注“临床意义”（如突变是否驱动耐药），病理科以“组织活检”为金标准，影像科侧重“病灶形态变化”。各学科间信息孤岛现象严重，例如检验科报告“EGFRT790M突变阳性”，但未结合患者既往EGFR-TKI治疗史，肿瘤科可能误判为“原发性耐药”（实际为“获得性耐药”）。此外，分子病理委员会（MTB）在多数医院尚未普及，导致复杂突变（如EGFR20号外显子插入）缺乏多学科解读。成本可及性障碍：“精准”与“普惠”的距离尽管ctDNA检测技术不断进步，但其高昂的成本与有限的医保覆盖，成为制约其普及的主要障碍，尤其在经济欠发达地区与基层医院。成本可及性障碍：“精准”与“普惠”的距离技术成本的“高企”进口NGSPanel（如FoundationOneCDx）价格高达1-2万元/次，国产Panel虽降至5000-8000元/次，但仍超出多数患者承受能力。此外，设备投入（如NGS测序仪，单台约500-1000万元）、数据分析软件（如商业分析平台，年费数十万元）以及专业技术人员成本（需生物信息学、分子生物学背景），导致检测总成本居高不下。成本可及性障碍：“精准”与“普惠”的距离医保覆盖的“滞后”目前ctDNA检测多属于“自费项目”，仅少数地区（如北京、上海）将特定场景（如非小细胞肺癌EGFR突变检测）纳入医保，报销比例约50%-70%。对于需要动态监测的患者（如MRD检测需每3-6个月一次），自费负担沉重。一项针对1000例肿瘤患者的调查显示，70%的患者因费用问题放弃ctDNA检测，或仅在晚期阶段进行单次检测。成本可及性障碍：“精准”与“普惠”的距离患者认知的“偏差”部分患者对ctDNA检测存在“过度依赖”或“质疑”两种极端认知。一方面，部分患者认为“ctDNA阴性=肿瘤消失”，拒绝后续影像学检查，导致复发早期漏诊；另一方面，部分患者因“ctDNA阳性但无症状”而焦虑，要求过度治疗。此外，基层医生对ctDNA检测的认知不足（如将其等同于“组织活检”），导致检测时机选择不当（如晚期患者治疗前未检测，耐药后再检测）。03应对策略：从“技术突破”到“临床落地”的系统解决方案应对策略：从“技术突破”到“临床落地”的系统解决方案面对ctDNA检测的临床挑战，需从技术创新、标准化建设、临床转化、多学科协作、成本控制等多维度入手，构建“全链条”应对体系，推动其从“实验室技术”向“临床工具”转化。破解敏感性瓶颈：技术创新与临床场景深度融合提升ctDNA检测敏感性，需从“技术升级”与“临床适配”双管齐下，在捕捉微弱信号的同时，确保结果与临床需求匹配。破解敏感性瓶颈：技术创新与临床场景深度融合检测技术的“迭代升级”-超高深度测序与UMI技术：采用分子标签（UMI）对ctDNA片段进行唯一标识，通过PCR扩增后区分原始突变与扩增误差，结合超高深度测序（>10，000x），可将检测灵敏度提升至0.001%VAF。例如，针对MRD监测，UMI-NGS可使术后阴性预测值（NPV）达95%以上，显著优于传统NGS（NPV80%）。-单分子检测技术：ddPCR通过将样本分割为2万个微反应单元，实现绝对定量，灵敏度可达0.001%VAF；BEAMing技术（流式分选+单分子扩增）结合了流式细胞术与PCR，可检测低至0.01%VAF的突变。例如，在EGFRT790M突变检测中，ddPCR的灵敏度（95%）显著高于ARMS-PCR（70%），适用于耐药后低丰度突变监测。破解敏感性瓶颈：技术创新与临床场景深度融合检测技术的“迭代升级”-新型标志物整合：除ctDNA突变外，ctDNA甲基化（如Septin9、SHOX2）、片段组学（cfDNA长度分布，肿瘤来源cfDNA通常<166bp）、循环肿瘤细胞（CTC）联合检测，可提升整体敏感性。例如，早期肺癌筛查中，甲基化标志物（如SEPT9）与突变标志物联合检测，敏感性从单一标志物的65%提升至85%，特异性保持90%以上。破解敏感性瓶颈：技术创新与临床场景深度融合临床策略的“精准适配”-动态监测与多时间点采样：针对肿瘤克隆演化，建立“治疗前-中-后”动态监测方案。例如，晚期肺癌患者在EGFR-TKI治疗前、治疗1个月、治疗3个月分别采集血浆，通过VAF变化趋势（如持续下降提示有效，短暂下降后回升提示耐药）指导治疗调整。研究显示，动态监测可使治疗有效率提升20%，无进展生存期（PFS）延长3-6个月。-多区域取样与影像学整合：对于空间异质性明显的肿瘤（如多发性转移），结合影像学引导（如PET-CT高代谢灶穿刺）进行多区域组织活检，或通过“液体活检+影像组学”整合（如CT值变化与ctDNAVAF相关性分析），降低异质性影响。例如，肝癌肝内转移患者，通过“肝穿刺病灶+门静脉血ctDNA”联合检测，可全面覆盖突变谱，敏感性提升15%。提升检测特异性：构建“排除-验证-解读”三重防线针对特异性问题，需通过“技术排除+临床验证+多学科解读”，最大限度减少假阳性与VUS的干扰。提升检测特异性：构建“排除-验证-解读”三重防线克隆造血的“精准鉴别”-建立CHIP突变数据库：整合人群数据（如UKBiobank、中国CHIP联盟数据库），结合年龄、血常规（白细胞计数、血红蛋白）等临床信息，构建CHIP突变预测模型。例如，DNMT3AR882H突变在60岁以上人群中频率为2%，若患者无肿瘤病史且血常规正常，可基本排除肿瘤来源。-多时间点对照与深度测序：对疑似CHIP突变，通过“基线-治疗中-治疗后”多时间点采样，观察突变稳定性——CHIP突变通常稳定存在，而肿瘤突变可能随治疗变化。此外，通过深度测序（>10，000x）区分嵌合性突变（CHIP）与肿瘤特异性突变（如肿瘤突变伴随拷贝数变异）。提升检测特异性：构建“排除-验证-解读”三重防线质控体系的“全流程覆盖”-样本前处理质控：推荐采用StreckBCT采血管（抑制白细胞裂解），血浆分离时间≤2小时，离心参数为1600g×10min（2-8℃），血浆分装后-80℃保存（避免反复冻融）。每批样本设置“空白对照”（健康人血浆）与“阳性对照”（人工合成突变片段），监控污染与检测效率。-实验室操作质控：严格执行“分区操作”（样本处理区、PCR区、测序区），采用一次性耗材（如离心管、枪头），定期校准设备（如测序仪校准曲线）。引入“内参基因”（如ACTB、GAPDH）监控DNA质量，Ct值>35提示DNA降解，需重新采样。提升检测特异性：构建“排除-验证-解读”三重防线VUS的“临床驯化”-多学科解读委员会（MTB）：建立由肿瘤科、病理科、遗传咨询师、生物信息学家组成的MTB，对VUS进行综合评估。例如，BRCA1VUS可通过“功能学预测”（如AlphaFold2结构模拟）、“家族史分析”（是否有乳腺癌/卵巢癌家族史）、“临床治疗反应”（是否对PARP抑制剂有效）等多维度判断，最终给出“可能致病”“可能良性”或“暂无法判断”的结论。-动态随访与数据库共享：对VUS患者进行长期随访（每3-6个月检测ctDNA，每6个月影像学检查），观察突变与临床进展的相关性。同时，加入国际VUS共享数据库（如ENIGMA、ClinGen），通过大数据分析提升VUS解读准确性。研究显示，MTB多学科解读可使VUS临床转化率提升40%。推进标准化建设：从“技术共识”到“行业规范”标准化是ctDNA检测临床落地的“基石”，需通过“指南制定-质控推广-数据共享”，建立全流程规范。推进标准化建设：从“技术共识”到“行业规范”样本前处理标准化-制定操作规范：参考国际指南（如ASCOctDNA检测指南、中国CSCO液体活检专家共识），明确采血管类型（推荐StreckBCT）、血浆分离时间（≤2小时）、保存条件（-80℃，避免反复冻融）。例如，中国抗癌协会肿瘤标志物委员会发布的《ctDNA检测样本前处理专家共识》，详细规定了不同癌种（如肺癌、肠癌）的血浆采集流程，已在100家医院推广应用。-建立质控标准：引入“ctDNA质量评分”体系，评估DNA浓度（≥5ng/μl）、片段大小（主峰166±10bp）、gDNA污染率（<5%），不达标样本需重新采集。例如，某中心采用“琼脂糖凝胶电泳+Qubit荧光定量”双质控，使ctDNA检测合格率从70%提升至95%。推进标准化建设：从“技术共识”到“行业规范”检测平台与流程标准化-推荐适用平台：根据临床场景选择检测平台——早期筛查推荐ddPCR（高特异性），MRD监测推荐UMI-NGS（高敏感性），多基因突变检测推荐NGSPanel（宽覆盖）。例如，CSCO指南建议：非小细胞肺癌EGFR突变一线检测可采用ARMS-PCR（快速、低成本），耐药后检测需升级为ddPCR或NGS（捕捉低丰度T790M）。-统一质控品与校准：推广使用国家参考物质（如GBW09561ctDNA标准物质）或商业质控品（如HorizonDiscoveryMutMix），对不同平台的检测灵敏度、特异性进行校准。例如，某区域中心实验室通过“年度质控比对”，使辖区内5家医院的NGS检测结果一致性达90%（此前仅70%）。推进标准化建设：从“技术共识”到“行业规范”数据分析标准化-统一变异calling标准：制定VAF阈值（如≥0.1%）、测序深度（如≥1000x）、比对算法（如BWA-MEM）等标准，减少实验室间差异。例如，中国NGS联盟发布的《ctDNA数据分析共识》规定：SNV变异需同时满足“VAF≥0.1%”“深度≥1000x”“reads支持数≥10”，且排除CHIP数据库中的常见突变。-共享注释数据库：建立区域或国家级ctDNA数据库（如中国ctDNA联盟数据库），整合ClinVar、COSMIC、TCGA等数据，规范突变解读。例如，某医院通过接入国家ctDNA数据库，将VUS占比从25%降至12%。强化临床转化与解读：打造“检测-决策-反馈”闭环ctDNA检测的价值，最终体现在“指导临床决策”上。需通过“场景化应用+动态模型+MDT协作”，实现检测数据的精准转化。强化临床转化与解读：打造“检测-决策-反馈”闭环动态监测模型构建-建立疗效评估阈值：基于回顾性研究与前瞻性试验，定义ctDNA“清除率”与“反弹时间”阈值。例如，晚期肠癌患者接受FOLFOX+靶向治疗后，ctDNAKRAS突变清除率>90%提示PFS延长（HR=0.35，P<0.01），若治疗4周后VAF下降<50%，需调整治疗方案。-开发动态预测模型：整合ctDNA变化、临床特征（年龄、分期）、治疗史等参数，构建预后预测模型。例如，肺癌MRD监测模型（如“术后6个月ctDNA阴性+影像学稳定”），可使5年无复发生存率（RFS）提升至85%（传统监测为65%）。强化临床转化与解读：打造“检测-决策-反馈”闭环临床场景化应用-早期筛查：针对高危人群（如长期吸烟者、有肿瘤家族史），采用“低深度全基因组测序（WGS）+甲基化标志物”联合策略，提升敏感性与特异性。例如，美国Lung-STRIVE研究显示，ctDNA联合低剂量CT（LDCT）可使肺癌早期检出率提升40%，假阳性率降低20%。-MRD监测：术后患者根据病理分期（I期vsIII期）制定监测频率（I期每6个月1次，III期每3个月1次），结合影像学检查，实现“复发预警”。例如，III期结肠癌患者术后ctDNA阳性者，复发风险是阴性者的5倍，需辅助化疗强化。-耐药机制解析：靶向治疗耐药后，通过ctDNA检测驱动突变（如EGFRT790M、MET扩增），指导后续治疗（如奥希替尼、卡马替尼）。例如，ARCHER1050研究显示，奥希替尼一线治疗耐药后，ctDNA检测T790M突变阳性率为60%，与组织活检一致性达85%。强化临床转化与解读：打造“检测-决策-反馈”闭环多学科协作机制-建立MDT门诊：定期召开ctMDT（液体活检多学科讨论会），由肿瘤科医生汇报临床病史，检验科解读技术参数，病理科对比组织活检结果，共同制定治疗方案。例如，一位肺癌患者ctDNA检测发现EGFRL858R+MET扩增，MDT讨论后决定“奥希替尼+卡马替尼”联合靶向治疗，2个月后影像学评价为部分缓解（PR）。-开发智能决策系统：整合ctDNA数据、临床指南、药物数据库，开发AI辅助决策系统（如“ctDNA临床决策支持平台”），为医生提供个性化治疗建议。例如，某医院引入的AI系统，可自动分析ctDNA突变谱，匹配靶向药物或临床试验，推荐准确率达90%。降低成本与提升可及性：推动“精准医疗”普惠化成本与可及性是ctDNA检测普及的关键，需通过“国产化+医保覆盖+分层检测”，让更多患者受益。降低成本与提升可及性：推动“精准医疗”普惠化技术国产化与成本控制-推动国产试剂与设备研发：支持国内企业（如华大基因、燃石医学、泛生子）开发自主知识产权的NGSPanel、测序仪，降低进口依赖。例如，国产NGSPanel（如OncoScreen）价格已降至5000元/次，较进口产品（1.5万元/次）降低67%，且性能相当（敏感性85%vs88%）。-优化检测流程与批量检测：通过“样本集中化处理”（区域检测中心批量收集样本）、“自动化设备”（如自动化DNA提取仪），降低人力与时间成本。例如，某区域中心实验室通过批量检测（50份/批），使单样本检测成本从800元降至400元。降低成本与提升可及性：推动“精准医疗”普惠化医保政策推动-争取纳入医