冠脉造影标准操作流程指南

冠状动脉造影（CoronaryAngiography，CAG）作为诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的“金标准”，其操作规范性直接影响诊断准确性与患者安全。本指南基于国内外最新临床实践与指南共识，结合一线操作经验，梳理标准化流程，为心血管介入从业者提供实用参考。一、术前准备（一）患者评估1.病史采集：详细询问心血管病史（心绞痛、心梗史）、出血性疾病史、碘剂/药物过敏史、肝肾功能状态及抗凝药（如阿司匹林、肝素）使用情况，评估近期手术或创伤史。2.辅助检查：完善心电图（静息/动态）、心脏超声（心功能与结构）、血常规（血小板计数）、凝血功能（PT、APTT）、肝肾功能（肌酐、转氨酶）；疑诊急性冠脉综合征者，加测心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）。3.风险评估：采用GRACE评分、CRUSADE评分等工具，综合评估缺血/出血风险，制定个体化策略（如调整抗凝强度、选择穿刺路径）。（二）器械与药品准备1.器械选择：穿刺套件：桡动脉常用6F鞘管（含穿刺针、超滑导丝、扩张器），股动脉可选6-8F鞘管。造影导管：左冠备JudkinsLeft（JL3.5/4.0）、AmplatzLeft（AL1/2）；右冠备JudkinsRight（JR3.5/4.0）、AmplatzRight（AR1/2）；特殊解剖需备多功能导管（MPA）。辅助器械：压力监测装置、高压注射器（注射速率10-15ml/s）、心电监护仪、除颤仪。2.药品准备：抗凝药：普通肝素（____U/kg静注，维持ACT>250s）、比伐芦定（高出血风险者替代肝素）。造影剂：非离子型低渗/等渗剂（如碘海醇、碘克沙醇），eGFR<30ml/min者优先等渗剂。急救药：阿托品（心动过缓）、肾上腺素（过敏/休克）、硝酸甘油（冠脉痉挛）、鱼精蛋白（肝素拮抗）。（三）患者准备1.知情同意：向患者及家属说明操作目的、风险（出血、造影剂肾病）、替代方案（如冠脉CTA），签署知情同意书。2.术前管理：禁食水4-6小时（高血压患者可少量水送服降压药）。桡动脉穿刺者完善Allen试验（或超声评估桡动脉直径≥2.0mm）；股动脉穿刺者备皮（腹股沟区）。高过敏风险者提前予地塞米松5-10mg静注（常规不推荐皮试）。3.心理干预：告知操作流程（如屏气、避免突然移动），缓解患者紧张情绪。二、操作流程（一）穿刺路径选择与操作桡动脉路径（首选）：1.患者平卧位，右上肢外展70°-90°，腕部垫枕显露桡动脉。2.碘伏消毒穿刺点（腕横纹上2-3cm）及前臂，铺无菌洞巾。3.1%利多卡因局部麻醉后，以“Seldinger法”穿刺：见动脉血喷出后送入导丝，沿导丝置入血管鞘，回抽见血后连接肝素盐水。股动脉路径（备选）：1.患者平卧位，定位股动脉搏动最强点（腹股沟韧带下1-2cm）。2.消毒、麻醉、穿刺流程同桡动脉，置鞘后压迫股动脉5-10分钟，沙袋加压6-8小时，患肢制动24小时。（二）造影导管操作1.导管送入：沿血管鞘送入超滑导丝，再沿导丝送入造影导管至主动脉窦部，撤出导丝。2.导管定位：左冠导管（如JL）自然弹向左冠开口，右冠导管（如JR）轻旋进入右冠开口（避免过深嵌顿）。3.压力监测：连接压力传感器，观察动脉压力波形（嵌顿时表现为“圆钝波”，需立即回撤导管）。（三）造影剂注射与影像采集1.注射参数：高压注射器设置速率（左冠10-15ml/s，右冠8-12ml/s）、总量（8-12ml/次），心电触发（R波后注射）。2.投照体位：左冠：蜘蛛位（RAO30°+CAUD30°）、肝位（LAO45°+CAUD30°）、头位（RAO30°+CRAN30°）。右冠：左前斜45°（LAO45°）、后前位（AP）。3.影像评估：观察冠脉开口、狭窄程度、斑块性质、侧支循环，记录关键影像（如狭窄最重体位）。（四）操作结束与穿刺部位处理1.导管撤出：造影完成后，撤出造影导管至血管鞘内，回抽鞘内血液后撤出血管鞘。2.桡动脉压迫：采用桡动脉压迫器（如TRBand），压力以能触及桡动脉搏动、无渗血为宜，2-4小时逐渐减压，6-8小时撤除。3.股动脉压迫：人工压迫10-15分钟，沙袋加压6-8小时，患肢制动24小时。三、术后处理（一）生命体征监测术后2小时内每15分钟监测心率、血压、血氧，观察穿刺部位有无渗血、肿胀；2-4小时每30分钟监测，4小时后每小时监测。桡动脉路径者观察手部皮温、颜色；股动脉路径者观察下肢皮温、足背动脉搏动。（二）穿刺部位护理桡动脉：保持压迫器清洁，避免腕部过度屈曲，出现“胀痛”“手麻”时调整压迫力度。股动脉：卧床时患肢伸直，如出现“腹股沟区疼痛”“下肢肿胀”，及时超声检查（警惕血肿/假性动脉瘤）。（三）水化与药物管理水化治疗：术后鼓励饮水____ml（或静脉补液____ml），促进造影剂排泄。抗凝/抗血小板：继续原有抗栓方案（如阿司匹林+氯吡格雷），桡动脉路径者无需额外抗凝。（四）并发症观察与处理1.造影剂肾病：eGFR<60ml/min者，术后48-72小时复查肌酐，升高>25%者予补液、停用肾毒性药物，必要时透析。2.出血并发症：穿刺部位渗血：调整压迫力度；腹膜后血肿（股动脉路径）：紧急输血、介入栓塞或外科手术。3.血管痉挛/夹层：冠脉痉挛予硝酸甘油（200μg冠脉内注射）；血管夹层轻中度保守观察，重度需球囊扩张/支架植入。四、操作注意事项（一）医师资质与团队配合操作医师需具备心血管介入资质，团队包含护士（药品/器械准备）、技师（影像采集），确保应急时（如室颤、过敏休克）快速响应。（二）影像质量控制投照体位需覆盖冠脉各分支，避免“体位遗漏”；造影剂注射前回抽导管（避免血栓注入），嵌顿时立即停止注射并回撤导管。（三）辐射防护患者：胸部覆盖铅帘，性腺区（股动脉路径）覆盖铅衣；医护：穿戴铅衣、铅围脖，操作时与球管保持≥30cm距离，避免长时间连续曝光。（四）术后随访告知患者术后1周内避免穿刺侧肢体过度用力，如出现“穿刺部位红肿”“胸痛加重”及时复诊；结合造影结果制定后续治疗方案（药物、PCI、CABG），定期随访（3-6个月复查心电图、心脏超声）。结语冠状动脉造影的标准化操作是保障诊断准确性