呼吸内科病例标准记录模板

呼吸内科病例标准记录模板一、病例记录的核心价值与规范原则呼吸内科病例是临床诊疗决策、医疗质量追溯及医学研究的核心载体，需遵循客观、准确、完整、时序清晰的原则——既要体现疾病发生发展的动态过程，又要为鉴别诊断、治疗调整提供充分依据。记录应避免主观推断，以症状、体征、辅助检查结果为事实依据，术语需符合《呼吸系统疾病诊疗指南》规范表述。二、病例记录核心模块及撰写要点（一）主诉定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间，需高度凝练（≤20字为宜），体现疾病核心矛盾。示例：咳嗽、咳痰伴喘息2月，加重3天发热、胸痛伴呼吸困难1周间断咯血1年，再发2天禁忌：避免使用诊断性词汇（如“肺炎待查”），仅描述症状与时间。（二）现病史需围绕“症状演变、诊疗经过、鉴别线索”展开，体现时间线、症状关联、干预反应：1.起病情况：记录诱因（如受凉、粉尘暴露、呼吸道感染）、起病急缓（急性/亚急性/慢性）、首发症状及特点（如咳嗽性质：干咳/湿咳、昼夜规律；咳痰量/色/质：白黏痰、黄脓痰、血痰；喘息程度：步行受限/静息气促）。*示例*：“2023年X月X日受凉后出现干咳，夜间明显，无发热，自行口服‘止咳糖浆’效果欠佳，3天后出现咳白黏痰，量约5-10ml/日，伴活动后气促（平地行走200米需停歇）。”2.症状演变：按时间顺序描述症状加重/缓解的过程，伴随症状（如发热、胸痛、盗汗、体重变化）及与主症的关联（如胸痛与呼吸运动的关系、咯血与体位的关联）。*示例*：“近1周咳嗽加重，痰量增至30ml/日，呈黄绿色，伴右侧胸痛（深吸气时明显），体温波动于37.8-38.5℃，自觉乏力，食欲较前下降约1/3。”3.诊疗经过：记录外院/本院既往检查（如血常规、胸片、CT）、治疗措施（药物名称、剂量、疗程、疗效）。*示例*：“发病第5天于社区医院查血常规：WBC12.3×10⁹/L，NEUT%85%；胸片示‘右下肺纹理增粗’，予‘头孢克洛0.5gtid’口服3天，体温未降，咳嗽无缓解。”4.目前情况：患者当前症状严重程度、对日常生活的影响（如睡眠、活动能力），为后续治疗目标提供参考。（三）既往史与相关病史1.既往呼吸系统疾病：需明确既往肺炎、哮喘、COPD、结核、支气管扩张等病史，记录发病时间、治疗方案、控制情况（如“2018年诊断支气管哮喘，规律使用布地奈德福莫特罗吸入剂，近2年无急性发作”）。2.其他系统疾病：关注心血管疾病（如心衰、肺栓塞高危因素）、糖尿病（影响感染控制）、自身免疫病（如类风湿关节炎可能合并间质性肺炎）等。3.过敏史：药物（如青霉素、磺胺）、食物、环境过敏原（如花粉、尘螨），需记录过敏反应类型（皮疹、休克、气道痉挛）。4.手术/创伤史：胸部手术（如肺叶切除）、气管插管史（可能致声带损伤/气道狭窄）、外伤（如肋骨骨折影响呼吸运动）。（四）个人史与家族史1.个人史：吸烟史：量化（包年=每日包数×吸烟年数），戒烟时间（如“吸烟30年，20支/日，已戒烟5年”）。职业/环境暴露：粉尘（矽肺、石棉肺）、化学毒物（甲醛、氨气）、生物制剂（养殖从业者易患过敏性肺炎），需记录暴露时长、防护措施。旅居史：疫区（如结核高发区、真菌病流行区）、高原地区（高原肺水肿风险）。2.家族史：遗传相关性疾病（如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维化）、家族性哮喘/结核/肺癌病史，记录亲属患病情况及关系（如“父亲患肺结核（1998年治愈），弟弟有支气管哮喘病史”）。（五）体格检查（重点关注呼吸系统）1.生命体征：体温（注意是否为弛张热/稽留热）、心率（是否与呼吸困难相关）、呼吸频率（浅快提示呼吸肌疲劳）、血压（休克/肺高压线索）、血氧饱和度（静息/吸氧下）。2.一般情况：意识状态、营养状况（恶病质提示肿瘤/慢性消耗性疾病）、体位（端坐呼吸提示心衰/重症哮喘）。3.胸部查体：视诊：胸廓形态（桶状胸提示COPD）、呼吸运动对称性（单侧减弱提示气胸/肺不张）。触诊：语颤（增强提示实变，减弱提示气胸/积液）、胸膜摩擦感（胸膜炎）。叩诊：浊音（积液）、过清音（肺气肿）、鼓音（气胸）。听诊：呼吸音性质（减弱/增强）、啰音（湿啰音提示感染/心衰，干啰音提示哮喘/COPD）、胸膜摩擦音（胸膜炎）。4.其他系统：有无杵状指（慢性缺氧如支扩、肺癌）、下肢水肿（心衰/肺心病）、淋巴结肿大（肿瘤/结核）。（六）辅助检查需按“时效性、针对性”整理，优先记录与诊断直接相关的结果：1.实验室检查：血常规（WBC、NEUT%、LYM%提示感染类型；Hb提示慢性缺氧）。炎症指标（CRP、PCT鉴别细菌感染；ESR提示结核/风湿性疾病）。血气分析（氧分压、二氧化碳分压、pH，评估呼吸衰竭类型）。病原学检查（痰培养、血培养、呼吸道病毒核酸、结核杆菌检测）。2.影像学检查：胸片/胸部CT（描述病变部位、形态：磨玻璃影、实变、结节、空洞、胸腔积液等）。必要时行HRCT（间质性肺疾病）、肺动脉CTA（肺栓塞）。3.肺功能检查：通气功能（FEV1/FVC、FEV1占预计值%，鉴别阻塞性/限制性通气障碍）。支气管激发/舒张试验（哮喘诊断）。（七）初步诊断需体现主次分明、依据充分，按“主要诊断（病因/病生诊断）+次要诊断（并发症/伴随疾病）”排序，诊断名称需符合ICD-10编码规范。*示例*：1.社区获得性肺炎（右下肺，细菌性可能）依据：发热、咳脓痰、胸痛；血常规示细菌感染；胸片右下肺实变影。2.2型糖尿病（血糖控制不佳）依据：既往病史，入院随机血糖15.6mmol/L。（八）诊疗计划需具体可操作，体现个体化、分阶段：1.进一步检查：如“完善痰培养+药敏、肺炎支原体抗体、胸部CT平扫；监测血糖、血气分析”。2.治疗措施：抗感染：“莫西沙星0.4givgttqd（覆盖非典型病原体），联合头孢哌酮他唑巴坦3.0givgttq8h（抗细菌）”。对症支持：“氨溴索30mgivgttbid（祛痰）；鼻导管吸氧3L/min（SpO₂<93%时）”。基础疾病管理：“胰岛素泵控制血糖，目标空腹血糖6-8mmol/L”。3.观察要点：记录需动态监测的指标（如体温、痰量/色、血氧、血常规变化），明确治疗反应评估时间（如“治疗72小时后评估体温、症状改善情况，决定是否调整抗生素”）。三、病例记录的质量控制要点1.时效性：首次病程记录需8小时内完成，抢救记录6小时内补记，日常病程记录体现病情动态（如症状变化、检查结果解读、治疗调整依据）。2.逻辑性：症状、体征、检查结果需相互印证（如“咳脓痰+WBC升高+CT实变影”支持细菌感染），鉴别诊断需在记录中体现（如“需与病毒性肺炎、肺结核鉴别：无流感接触史，结核菌素试验阴性，暂不考虑”）。3.规范性：术语统一（如“气促”而非“喘气”，“啰音”而非“水泡音”），避免模糊表述（如“肺部有点问题”需具体描述体征）。四、临床案例示范（节选）患者信息：男性，65岁，退休工人，吸烟40年（20支/日，未戒烟）。主诉：咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重1周。现病史：患者5年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量少，伴爬3楼后气促，外院诊断“慢性支气管炎”，予“氨茶碱、氨溴索”治疗可缓解，每年冬季发作2-3次。1周前受凉后症状加重，痰量增至50ml/日，呈黄色脓性，气促加重（平地行走100米即感胸闷），伴发热（体温最高38.2℃），无咯血、胸痛。自服“头孢氨苄”3天无效，遂来我院。既往史：高血压病史10年，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制于130/85mmHg左右；否认哮喘、结核病史。个人史：吸烟40年，20支/日；从事煤矿井下作业20年（已退休10年）。体格检查：T38.0℃，P102次/分，R24次/分，BP135/88mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺下界下移，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。辅助检查：血常规：WBC13.5×10⁹/L，NEUT%88%，Hb145g/L；CRP89mg/L；胸片示“双肺透亮度增加，右下肺斑片状模糊影”。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD3级，D组）2.社区获得性肺炎（右下肺，细菌性）3.高血压病2级（中危）诊疗计划：检查：痰培养+药敏、血生化、BNP、胸部CT；治疗：①氧疗（鼻导管2L/min，维持SpO₂≥92%）；②抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq