住院患者护理记录标准模板

住院患者护理记录标准模板护理记录作为医疗文书的核心组成，是护理工作连续性、规范性的直观体现，既承载着患者病情动态、护理措施执行及效果评价的核心信息，也在医疗纠纷处置、护理质量追溯中发挥着法律凭证与专业支撑作用。本文结合临床实践需求，梳理住院患者护理记录的标准模板框架及应用要点，为护理人员提供可参考、可落地的记录规范。一、护理记录核心要素模板（一）患者基本信息栏床号：（例：A区3床）姓名：（患者全名）性别/年龄：（例：女/56岁）入院诊断：（主诊断+次要诊断，例：2型糖尿病、高血压3级）住院日期：（年-月-日）记录日期/时间：（精确至分钟，例：____08:30）（二）护理评估记录1.入院初始评估生理状态：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、自理能力（Barthel指数评分）、皮肤完整性（有无压疮/破损）、营养风险（主观评估或简易评分）。心理社会状态：情绪状态（焦虑/抑郁倾向）、家庭支持度、认知水平（对疾病的认知程度）。专科评估：（依科室调整，如心内科记录心功能分级，骨科记录患肢活动度）2.动态评估（每日/每班评估）病情变化触发的再评估：如发热、疼痛、跌倒风险变化等。治疗干预后的反应评估：如输液后水肿消退情况、用药后血糖波动等。（三）护理措施与执行记录基础护理：口腔护理（频次/效果）、翻身拍背（时间/体位/皮肤情况）、管道护理（胃管/尿管通畅性、敷料更换时间）。治疗性护理：给药（药物名称、剂量、途径、时间、患者反应）、标本采集（项目/时间/结果反馈）、康复指导（功能锻炼方法/患者配合度）。安全管理：约束带使用（指征/时间/皮肤情况）、跌倒/坠床防范措施（告知/防护设备使用）。（四）病情观察与记录生命体征动态：异常值标注（例：体温38.5℃，予温水擦浴后37.8℃）。症状体征变化：如胸痛发作频率、伤口渗血范围、黄疸消退情况。异常事件处置：如低血糖发作（时间/症状/处理措施/后续血糖值）、导管脱出（处置过程/上报情况）。（五）健康教育与心理护理健康指导：内容（饮食/用药/康复知识）、方式（口头/图文/家属参与）、患者反馈（掌握程度，例：患者能复述胰岛素注射注意事项）。心理支持：沟通内容（缓解焦虑的话术/家属情绪安抚）、效果（患者情绪状态改善，例：焦虑表现减轻）。（六）护理效果评价与反馈短期目标达成情况：如“压疮预防措施执行后，骶尾部皮肤无发红”“血糖控制目标（空腹≤7.0mmol/L）达成”。需调整的护理计划：如“患者活动耐力不足，增加床上踝泵运动频次至每2小时1次”。二、科室适配性调整要点（一）内科系统（以心血管内科为例）重点记录：心率/心律动态（房颤发作次数/转复情况）、利尿剂使用后尿量变化、患者活动时的血压波动。模板补充：“抗凝药物观察”栏（牙龈出血/皮下瘀斑情况）、“心衰管理”栏（体重变化/水肿程度）。（二）外科系统（以胃肠外科为例）重点记录：术后排气时间、伤口引流液量/性质、肠内营养耐受情况（有无腹胀/腹泻）。模板补充：“切口护理”栏（换药时间/渗液量/愈合分级）、“下床活动”栏（首次下床时间/活动耐量）。（三）妇产科（以产科为例）重点记录：宫缩频率/强度、宫口扩张程度、胎心监护结果（基线率/变异情况）。模板补充：“母乳喂养指导”栏（含接乳姿势/奶量评估）、“新生儿观察”栏（黄疸值/吸吮力）。（四）儿科（以新生儿科为例）重点记录：体温波动（暖箱温度调整）、奶量摄入/体重变化、黄疸光疗效果（经皮胆红素值）。模板补充：“家长沟通”栏（告知黄疸护理要点/家长疑问解答）、“发育评估”栏（神经行为表现）。三、书写规范与质量控制（一）记录原则及时性：抢救、特殊事件（如跌倒）需在30分钟内完成记录，常规护理每班（8小时）或每日总结。准确性：使用医学术语（如“谵妄”而非“胡言乱语”），数据真实（体温单与护理记录一致）。客观性：记录患者表现（“患者诉切口疼痛，VAS评分5分”）而非主观判断（“患者很痛”）。完整性：措施与效果对应（“予止痛泵按压，15分钟后VAS评分降至3分”）。（二）质量管控双人核对：抢救记录需主班与参与护士核对，签名确认。定期督查：护士长每周抽查记录，重点检查“措施-观察-效果”闭环完整性。错误修正：用双横线划去错误内容，旁注“修正”并签名、标注时间（禁止涂改/撕页）。四、案例应用与优化建议（一）案例：腹部术后患者护理记录患者信息：床号B区5床，姓名李某，诊断“急性阑尾炎伴穿孔”，术后第1日。护理记录（节选）：08:00评估：体温37.8℃，心率92次/分，伤口敷料干燥，诉切口疼痛（VAS4分），自理能力评分30分（依赖）。09:00措施：予静脉输注头孢曲松（2g），指导患者行腹式呼吸（患者掌握，呼吸频率18次/分）。14:00观察：患者排气，诉腹胀缓解，予米汤50ml口服（无呕吐）。16:00效果：切口疼痛VAS降至2分，协助坐起5分钟无头晕，皮肤完整。（二）优化方向信息化整合：嵌入电子病历系统的结构化模板，自动抓取生命体征、检验结果，减少重复录入。多学科协同：与医师病程记录、营养师饮食方案形成互认机制，避免信息冲突。患者参与：在记录中增加“患者/家属确认”栏（例：“家属已掌握管道护理方法，签字确认”）。护理记录