神经病理性疼痛诊疗专家共识

神经病理性疼痛诊疗专家共识一、引言在临床工作中，我们常遇到这样的患者：糖尿病病史十余年的老人，双足如踩“烧红的铁板”，哪怕薄袜摩擦都剧痛难忍；带状疱疹皮疹消退后，患者却被“衣服蹭过皮肤像刀割”的疼痛纠缠数月；脊髓损伤的年轻人，肢体反复出现“突如其来的电击痛”，彻夜难眠……这些困扰，都源于神经病理性疼痛——一种由躯体感觉神经系统损伤或疾病引发的慢性疼痛。全球成人中，神经病理性疼痛的患病率约1%~10%，且随年龄增长、基础疾病（如糖尿病、肿瘤）增多而升高。此类疼痛不仅顽固难治，还常伴随睡眠障碍、焦虑抑郁，严重侵蚀患者生活质量，甚至导致劳动能力丧失。由于其发病机制复杂、临床表现多样，临床诊疗长期存在“诊断不明确、治疗不规范”的痛点。本共识由国内疼痛科、神经内科、精神科、康复科等多学科专家共同制定，结合国内外最新研究证据与临床实践经验，旨在为神经病理性疼痛的规范化诊疗提供“可操作、循证化”的指导方案。二、定义与分类（一）定义根据国际疼痛研究协会（IASP）定义，神经病理性疼痛是“由躯体感觉神经系统的损伤或疾病所引起的疼痛”。需注意与两类疼痛鉴别：伤害感受性疼痛：由组织损伤（如骨折、关节炎）直接介导，疼痛程度与损伤“看得见、摸得着”；心因性疼痛：疼痛分布与神经解剖不符，心理应激（如创伤、焦虑）是主要诱因。（二）分类1.按病因“追根溯源”：代谢性：糖尿病性周围神经痛（DPN）、尿毒症性神经痛；感染性：带状疱疹后神经痛（PHN）、HIV相关神经痛；创伤性：神经卡压（如腕管综合征）、术后神经痛（如开胸术后肋间神经痛）；血管性：卒中后中枢性疼痛、脊髓梗死相关疼痛；肿瘤性：神经丛侵犯（如肺癌侵犯臂丛）、脊髓压迫（如椎体转移瘤）。2.按病变部位“定位诊断”：周围性：三叉神经痛（“脸痛如电击”）、坐骨神经痛（“腿疼串到脚”）；中枢性：脊髓损伤后疼痛（“肢体莫名电击痛”）、多发性硬化相关疼痛。三、发病机制：疼痛如何“失控”？神经病理性疼痛的发生是多环节协同作用的结果，如同“痛觉信号的恶性循环”：1.外周敏化：神经纤维“乱放电”神经损伤后，受损或未受损的神经纤维会出现“异位放电”——电压门控钠通道（如Nav1.8、Nav1.9）过度表达，导致神经冲动“不受控”发放。就像“短路的电线”，即使没有刺激，也会自发产生疼痛（如“火烧样痛”），或对轻微刺激（如触摸）反应过度（痛觉过敏）。2.中枢敏化：脊髓“放大器”失灵脊髓背角的神经元兴奋性异常增高，原本传递触觉的Aβ类纤维（负责轻触、振动觉），也会“错误激活”痛觉传导通路。患者会出现“轻轻一碰就剧痛”（痛觉超敏），甚至“吹阵风都疼”（非痛刺激诱发疼痛）。3.下行抑制：大脑“刹车”失效中脑导水管周围灰质、延髓头端等区域的痛觉抑制通路（如5-羟色胺、去甲肾上腺素能通路）功能减退，无法有效“压制”痛觉信号。如同“汽车刹车失灵”，痛觉会持续放大。4.胶质细胞：“帮凶”推波助澜小胶质细胞、星形胶质细胞被激活后，会释放促炎因子（如TNF-α、IL-1β），进一步“点燃”痛觉信号，形成“疼痛→炎症→更痛”的恶性循环。四、临床表现：疼痛的“千面模样”（一）疼痛特征：从“自发痛”到“诱发痛”自发性疼痛：无刺激时“凭空出现”，如“火烧样”“电击样”“搏动样”痛，可持续或阵发性加剧（如三叉神经痛的“闪电痛”）。诱发性疼痛：痛觉过敏：轻微刺激（如触摸、衣物摩擦）引发剧烈疼痛（如PHN患者“衣服蹭皮肤像刀割”）；痛觉超敏：非痛刺激（如温度变化、风吹）诱发疼痛（如DPN患者“空调风吹脚就疼”）。感觉异常：伴随麻木、刺痛、蚁行感、“戴手套/穿袜子样”感觉减退，可累及单一神经（如坐骨神经痛）或广泛区域（如DPN）。（二）伴随症状：疼痛的“连锁反应”睡眠障碍：入睡困难、多梦易醒（疼痛每小时发作1次，患者可能整夜无眠）；情绪异常：焦虑（“会不会永远好不了”）、抑郁（“活着太痛苦”）；功能障碍：肢体无力、肌肉萎缩（如慢性神经卡压），甚至不敢走路、握筷（如幻肢痛患者“觉得不存在的肢体在剧痛”）。五、诊断流程：从“线索”到“确诊”（一）病史采集：像“侦探”一样追问细节和患者沟通时，要抓住这些关键：疼痛性质：“火烧样”“电击样”“针扎样”？还是“隐隐作痛”？疼痛分布：只在一个部位（如三叉神经区），还是“袜子/手套样”蔓延？诱发/缓解因素：碰一下就疼？休息能减轻吗？既往史：糖尿病、带状疱疹、手术史？（很多患者会忽略“小手术”的影响）功能影响：疼得睡不着？不敢出门？甚至想放弃治疗？（二）体格检查：“摸、敲、测”找线索1.感觉功能评估：轻触觉：用棉签轻触皮肤，看患者是否“觉得痒”“没感觉”或“疼得跳起来”；针刺觉：用大头针轻刺（别太用力！），评估痛觉是否“过敏”（轻轻刺就喊疼）或“迟钝”（用力刺才感觉）；温度觉：用凉/温水杯贴皮肤，看患者能否区分“冷”“热”。2.神经反射：敲敲膝盖（膝腱反射）、脚踝（跟腱反射）——如果反射变弱/消失，提示神经轴索受损（如DPN）。3.特殊体征：Tinel征：轻叩神经损伤部位（如腕管综合征的腕部），若“触电样痛”向远端放射，提示神经卡压；Romberg征：闭眼站立时摇晃不稳，提示本体觉障碍（如脊髓病变）。（三）辅助检查：“科技手段”辨真伪1.神经电生理：神经传导速度（NCV）、肌电图（EMG）：鉴别“轴索性”（如DPN）或“脱髓鞘性”（如吉兰-巴雷综合征）病变；皮肤活检：数表皮内神经纤维密度，评估“小纤维神经病变”（如糖尿病早期神经痛）。2.影像学：MRI（颈椎/腰椎、脑）：排除压迫（如椎间盘突出）、炎症（如多发性硬化）、肿瘤；PET-CT（可选）：评估中枢敏化区域的代谢活性（如卒中后疼痛的脑区异常）。3.实验室检查：血糖、糖化血红蛋白：筛查DPN；维生素B12、叶酸：排查营养性神经病变；自身抗体（如抗Hu抗体）：警惕副肿瘤综合征。（四）鉴别诊断：别“认错”疼痛伤害感受性疼痛：疼痛与组织损伤“看得见、摸得着”（如骨关节炎的关节痛，活动后加重）；心因性疼痛：疼痛分布“不符合神经解剖”（如“全身游走痛”，但所有检查正常），心理应激史明确；混合性疼痛：如癌痛，同时存在“肿瘤压迫神经”（神经病理性）和“组织侵犯”（伤害感受性）成分。六、治疗原则与策略：“多管齐下”控疼痛（一）治疗目标：不止“止痛”，更要“活好”短期：疼痛强度降低≥30%（如VAS评分从8分降到5分以下）；长期：恢复睡眠、情绪、运动功能，回归正常生活（如能散步、抱孙子）。（二）治疗策略：“三维度”干预1.病因治疗：从源头“断根”DPN：严格控血糖（糖化血红蛋白＜7%），补充α-硫辛酸；PHN：皮疹出现72小时内，足量抗病毒（如伐昔洛韦1gtid×7天）+神经修复（如甲钴胺）；神经卡压：早期手术减压（如腕管综合征的松解术）。2.症状治疗：“多模式”镇痛优先选择循证医学证据充分的方案，避免“单一药物加量→副作用爆炸”。3.功能康复：“身体+心理”双修复物理治疗：改善运动功能（如神经损伤后的步态训练）；心理干预：缓解焦虑抑郁（如认知行为疗法，纠正“疼痛灾难化”想法）。七、治疗方法：从“药物”到“非药物”（一）药物治疗：“阶梯式”选择1.一线药物（“证据强，优先用”）钙通道调节剂：普瑞巴林（起始75mgbid，可增至300mg/d）、加巴喷丁（起始300mg/d，滴定至1.8g/d）——通过“堵钙通道”减少神经递质释放，副作用多为头晕、嗜睡（“睡几天就适应了”）。局部利多卡因贴剂：5%利多卡因贴剂（1~3贴/d，≤3贴）——像“止痛补丁”，贴在疼痛皮肤（如PHN的胸背部），局部反应少。三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米替林（起始10mgqn，滴定至75mg/d）——“老药新用”，通过阻断5-HT、NE再摄取镇痛，注意“心脏毒性”（定期查心电图）和“口干便秘”（多喝水、吃香蕉）。5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：度洛西汀（60mg/d，可增至120mg/d）——适用于DPN、纤维肌痛，副作用为恶心、血压微升（“吃点饼干压一压”）。2.二线药物（“一线无效，再考虑”）阿片类药物：羟考酮、曲马多——限用于“中重度疼痛+一线无效”，需签“知情同意书”（警惕成瘾、便秘，“吃乳果糖预防”）。局部辣椒素贴剂：8%辣椒素贴剂（每3月1贴）——像“辣椒膏”，贴后可能“火辣辣”，但长期能“消耗P物质”止痛，贴时戴手套（别蹭到眼睛！）。3.三线药物（“难治性疼痛，特殊手段”）静脉利多卡因输注：1~5mg/kg/h（24h总量≤500mg）——像“给神经‘镇静’”，适用于“吃啥药都不管用”的患者，需躺监护室（监测心电图、血压）。肉毒素注射：A型肉毒素（50~100U，局部多点注射）——“麻痹神经末梢”，适用于三叉神经痛、术后神经痛，打完可能“局部麻木”。（二）非药物治疗：“绿色疗法”补短板1.物理治疗：“电、声、光”止痛经皮电刺激神经（TENS）：像“小电贴”，低频率（2~10Hz）刺激Aβ纤维，激活“门控机制”（“让触觉盖过痛觉”），每天贴2~3次，每次20分钟（“看电视时就能用”）。超声/激光治疗：改善局部血循环，促进神经修复（如创伤后神经痛的“消肿止痛”）。2.心理干预：“治心”才能“治痛”认知行为疗法（CBT）：纠正“疼痛=灾难”的想法，训练“正念冥想”（“疼的时候，专注呼吸，别想‘完了’”），联合抗抑郁药效果翻倍。3.介入与手术治疗：“精准打击”顽固痛神经阻滞：椎旁阻滞（PHN）、硬膜外阻滞（脊髓损伤后疼痛）——“打一针麻药+激素”，起效快但维持短（数天到数周），像“临时止痛针”。射频消融：脉冲射频（非毁损）调节神经兴奋性——“给神经‘降降火’”，适用于三叉神经痛、枕神经痛，术后可能“局部麻木”。脊髓电刺激（SCS）：把电极植入硬膜外腔，“用电脉冲‘盖过’痛觉”——适用于“吃遍药都没用”的患者（如幻肢痛、脊髓损伤后疼痛），长期有效率约60%~70%。八、特殊人群管理：“因人而异”调方案（一）老年患者：“减量、谨慎、非药物优先”药物：低剂量起始（如普瑞巴林25mgbid），避免TCAs（心脏风险），监测“跌倒风险”（头晕、嗜睡）；非药物：TENS、心理干预，少用“多种药堆一起”。（二）儿童与青少年：“安全第一，生长优先”药物：加巴喷丁（≥3岁）、普瑞巴林（≥12岁），按体重调剂量（“孩子体重轻，别按成人量吃”），避免阿片类（成瘾风险）；家长：记“疼痛日记”（哪天疼得厉害？吃了啥？），和学校沟通“减少剧烈运动”。（三）妊娠期/哺乳期：“权衡利弊，保母婴”药物：局部利多卡因贴剂（FDA妊娠B类）、加巴喷丁（B类），避免TCAs、SNRIs（胎儿致畸风险）；非药物：冷热敷、心理支持，必要时“暂停哺乳”（和医生商量）。（四）合并精神疾病患者：“双科协作，标本兼治”抑郁：优先SNRIs（如度洛西汀），“既止痛又抗抑郁”；焦虑：短期加苯二氮䓬类（如阿普唑仑），避免阿片类（“越吃越焦虑”）；联合精神科：定期会诊，调整“疼痛+精神”双方案。九、预后与随访：“长期管理，避免慢性化”神经病理性疼痛“易慢性化”——病程＞6个月者，疼痛完全缓解的概率＜30%。因此，长期随访是关键：疼痛评估：每月测VAS评分（“0分不痛，10分剧痛”）、每3月用SF-36量表（“评估能不能正常生活”）；药物监测：每2周调药剂量，查血常规、肝肾功能（TCAs/SNRIs查心电图）；治疗调整：若3个月内疼痛缓解＜30%，升级治疗（如介入/手术），别“死磕一种药”。十、总结与展望神经病理性疼痛的诊疗，需遵循“精准诊断（抓线索、辨类型）、多模式干预（药+非药+康复）、个体化调整（年龄、基础病、意愿）”原则，既“追根溯源”治病因，又“sympto