蛛网膜下腔出血诊治指南详细解读2026

蛛网膜下腔出血诊治指南详细解读2026一、概述与背景更新疾病定义蛛网膜下腔出血（SAH）：脑底/表面血管破裂致血液流入蛛网膜下腔，占卒中5%~10%。主要病因：颅内动脉瘤（85%）、非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）等。指南更新依据纳入截至2019年3月30日的Pubmed、Embase等7大数据库循证证据。更新重点：病因学、诊治流程、动脉瘤/bAVM治疗、并发症防治。二、流行病学与危险因素1.流行病学数据指标数据中国发病率2.0/10万人年（WHO数据）美国发病率7.2~9.0/10万人年（30年稳定）女性vs男性女性发病率更高（约1.24倍）高发年龄40~60岁（平均>50岁）住院病死率20%~30%（2004~2008年）24h内病死率37%（MONICA研究）2.危险因素分层类别具体因素SAH独立危险因素吸烟（40%病例归因）、酗酒、高血压动脉瘤形成因素不可干预：年龄、女性、家族史（患病率9.5%）、多囊肾病；

可干预：吸烟、高血压、激素替代治疗促破裂因素可卡因/苯丙醇胺滥用、动脉瘤增大（尤其>7mm）、形态不规则3.推荐意见推荐内容证据等级推荐级别尽早行脑血管检查明确病因BI控制吸烟、酗酒、高血压等可干预危险因素BI一级亲属≥2例aSAH者建议CTA/MRA筛查动脉瘤CII未破裂动脉瘤需定期影像随访（监测增大风险）BI评估动脉瘤风险时需综合形态学/血流动力学因素（除大小、部位外）BII三、急诊诊断与评估1.临床诊断流程典型表现：突发剧烈头痛（"雷击样"）、脑膜刺激征、呕吐、意识障碍。影像学检查：首选头颅CT：发病6h内敏感度100%，6h后降至85.7%。CTA：动脉瘤诊断敏感度98%，特异度100%（但<3mm动脉瘤敏感度仅40%~90%）。DSA：金标准，首次阴性者1~2周复查阳性率1%~2%。腰椎穿刺：CT阴性时必需，均匀血性脑脊液可确诊。2.病情评估工具量表名称适用场景特点Hunt-Hess量表手术时机选择简单易用，侧重临床症状严重度WFNS量表预后评估基于GCS评分+神经功能缺损PAASH量表预后评估（优于WFNS）仅依赖GCS评分，效能更高改良Fisher量表预测血管痉挛风险依据CT出血分布分层3.推荐意见推荐内容证据等级推荐级别突发头痛+脑膜刺激征阳性者高度怀疑SAHBI首选CT并尽早完成（发病后尽快）AICT阴性时行腰椎穿刺BI使用≥1种量表（如GCS、Hunt-Hess）评估病情BIICTA作为主要辅助检查，阴性时需行DSABII有条件者行3D-DSA明确病因BI不明病因SAH需排除非动脉瘤性病变（如bAVM）BI首次血管检查阴性者，2~4周复查DIII四、监测与一般处理1.关键监测指标系统监测目标干预措施呼吸气道通畅、血氧饱和度必要时气管插管/切开血压收缩压<160mmHg，平均动脉压>90mmHg尼卡地平（平稳降压首选）、避免过低灌注血糖空腹<10mmol/L，避免低血糖胰岛素控制，低血糖增加病死率电解质血钠平衡（预防低钠血症）限液+补钠，氢化可的松可能有效（证据不足）心电神经源性心肌损伤（ST-T改变、QT延长）监测肌钙蛋白/BNP，保护心功能2.争议性治疗亚低温治疗：可能改善重症患者预后（Hunt-Hess4~5级），但证据不足（II级推荐）。抗癫痫药物：不推荐预防性使用（II/B）。3.推荐意见推荐内容证据等级推荐级别保持呼吸道通畅BI维持收缩压<160mmHg且平均动脉压>90mmHgCI积极心电监护及心功能保护BII纠正低钠血症BI控制空腹血糖<10mmol/L并避免低血糖CII发热对症处理，亚低温治疗证据不足BII连续脑电监测预测迟发性脑缺血（DCI）CIII五、手术治疗策略1.手术时机动脉瘤：发病后5~10天内治疗显著降低DCI风险（A/I）。bAVM破裂：再出血风险高，需早期干预（C/I）。2.动脉瘤治疗方式对比方法适用场景证据总结血管内栓塞术后循环动脉瘤、窄颈瘤、年龄>70岁长期生存率优于夹闭（ISAT试验），但再治疗率高外科夹闭术大脑中动脉瘤、宽颈瘤、合并血肿占位效应动脉瘤闭塞率更高（BRAT试验）血流导向装置复杂动脉瘤（如巨大型、梭形）PED装置1年治愈率85.5%，但缺乏RCT证据（IIb/B）3.bAVM治疗策略目标：完全消除畸形血管团（D/I）。方式：切除术（立即消除出血风险，创伤大）。栓塞术（术前栓塞减容、靶向栓塞高危结构）。立体定向放疗（SRS，适合深部小病灶，但起效慢）。4.推荐意见推荐内容证据等级推荐级别尽早病因治疗（动脉瘤/bAVM）AI首选栓塞术改善长期功能预后AI完全闭塞动脉瘤BI依据年龄/动脉瘤特征选择术式（详见上表）CII支架辅助治疗者需围术期抗血小板+血小板功能监测DIIbAVM破裂需积极治疗，力争完全消除畸形团C/DI六、并发症管理1.血管痉挛与迟发性脑缺血（DCI）高峰期：出血后7~10天。监测：TCD敏感度高（B/II），CTA/CTP辅助诊断（B/II）。治疗：尼莫地平：唯一证实改善预后的药物（60mgq4h×3周，A/I）。3H疗法：等容性高血压治疗替代传统高血容量（B/I）。内皮素拮抗剂/他汀类：无效（A）。2.脑积水分类：急性（<3天）、慢性（>2周），发生率20%~30%。治疗：急性症状性脑积水：脑室外引流（B/I）。慢性脑积水：永久性分流术（如脑室-腹腔分流，C/I）。3.癫痫发生率：急性期6%~26%，非惊厥持续状态提示预后不良。原则：不预防性用药（B/II），发作时必须治疗。4.推荐意见推荐内容证据等级推荐级别尼莫地平预防血管痉挛AITCD监测血管痉挛BII维持正常血容量预防DCIBI急性症状性脑积水行脑脊液外引流BI慢性脑积水行永久分流术CI癫痫发作时药物治疗，不预防性用药BII七、再出血预防核心措施：病因治疗（动脉瘤闭塞/bAVM消除）（A/I）。药物：短期（<72h）使用氨甲环酸/氨基己酸降低再出血风险（B/I）。长期抗纤溶治疗增加血栓风险，不