2025年医院卫生院手术安全核查制度

2025年医院卫生院手术安全核查制度一、总则1.目的为切实保障手术患者安全，减少手术差错和医疗事故的发生，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医疗行业规范，结合我院实际情况，特制定本手术安全核查制度。本制度旨在通过严格、规范的核查流程，确保手术患者身份、手术部位、手术方式等关键信息的准确性，保障手术安全、顺利进行。2.适用范围本制度适用于医院及下辖各卫生院开展的各类手术，包括急诊手术、择期手术等。参与手术的所有人员，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士等，均需严格遵守本制度。3.核查原则手术安全核查应遵循“三步核查、多方参与、准确无误”的原则。“三步核查”即在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键节点进行核查；“多方参与”指手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同参与核查过程；“准确无误”要求核查内容准确、全面，确保每一个环节都符合医疗安全标准。二、核查人员职责1.手术医师职责手术医师是手术安全核查的主要责任人之一。在麻醉实施前，负责向患者或其家属再次确认患者身份、手术部位、手术方式等信息，并在核查表上签字确认。手术开始前，再次核对手术相关信息，确保手术部位标记清晰、准确。在患者离开手术室前，确认手术器械、敷料等物品数量无误，患者身体状况稳定，向病房护士交接患者病情及注意事项。2.麻醉医师职责麻醉医师在手术安全核查中承担重要职责。在麻醉实施前，评估患者的麻醉风险，核对患者的基本信息、过敏史、禁食禁水情况等，确保麻醉安全。手术开始前，再次确认麻醉方式、麻醉用药等信息，密切观察患者生命体征。患者离开手术室前，向病房护士交代患者的麻醉恢复情况及注意事项。3.手术室护士职责手术室护士负责手术安全核查的具体操作和记录工作。在麻醉实施前，准备好手术所需的器械、物品，核对患者的病历、影像资料等，协助手术医师和麻醉医师进行核查。手术开始前，再次清点手术器械、敷料等物品数量，确保无误后记录在核查表上。患者离开手术室前，与手术医师、麻醉医师共同核对手术器械、敷料数量，确认患者皮肤完整性，护送患者至病房，并与病房护士做好交接工作。三、核查内容1.麻醉实施前核查内容-患者身份：核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息，通过询问患者、查看病历等方式确保信息准确无误。-手术部位：手术医师、麻醉医师和手术室护士共同确认手术部位，并查看手术部位是否有清晰、准确的标记。-手术方式：明确手术名称、手术方式，与手术通知单、病历等资料进行核对。-患者过敏史：询问患者或其家属患者的药物过敏史、食物过敏史等，查看病历中相关记录。-禁食禁水情况：确认患者禁食禁水时间是否符合麻醉要求，避免麻醉过程中发生呕吐、误吸等情况。-麻醉设备和药品：检查麻醉设备是否正常运行，麻醉药品的名称、剂量、有效期等是否符合要求。2.手术开始前核查内容-再次核对患者身份、手术部位和手术方式：确保信息准确，防止手术差错。-手术器械和物品：手术室护士与手术医师、麻醉医师共同清点手术器械、敷料等物品数量，记录在核查表上。检查手术器械是否完好、齐全，确保手术顺利进行。-麻醉状态：麻醉医师评估患者的麻醉状态，确认麻醉效果是否达到手术要求。-患者生命体征：监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，确保患者身体状况稳定。3.患者离开手术室前核查内容-手术器械和物品清点：再次核对手术器械、敷料等物品数量，确保与术前清点数量一致，防止异物遗留体内。-手术标本：确认手术标本的数量、标识是否准确，确保标本妥善保存，及时送检。-患者皮肤完整性：检查患者手术部位及身体其他部位的皮肤是否有损伤、压疮等情况。-患者生命体征和意识状态：评估患者的生命体征是否平稳，意识状态是否清醒，能否安全转运至病房。四、核查流程1.麻醉实施前核查流程-手术医师、麻醉医师和手术室护士在患者进入手术室后，共同进行核查。-手术室护士首先核对患者的病历、腕带等信息，确认患者身份。-手术医师向患者或其家属询问患者基本情况，再次确认手术部位和手术方式，并查看手术部位标记。-麻醉医师询问患者过敏史、禁食禁水情况，评估麻醉风险，检查麻醉设备和药品。-三方核对无误后，在《手术安全核查表》上签字确认。2.手术开始前核查流程-手术医师、麻醉医师和手术室护士在手术开始前5-10分钟进行核查。-手术室护士再次清点手术器械、敷料等物品数量，记录在核查表上。-手术医师、麻醉医师和手术室护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉状态等信息。-确认无误后，三方在核查表上再次签字确认。3.患者离开手术室前核查流程-手术结束后，手术医师、麻醉医师和手术室护士共同进行核查。-手术室护士再次清点手术器械、敷料等物品数量，与术前清点记录进行核对。-确认手术标本的数量、标识准确，检查患者皮肤完整性。-麻醉医师评估患者生命体征和意识状态，确认患者可以安全转运。-三方核对无误后，在核查表上签字确认。手术室护士护送患者至病房，并与病房护士做好交接工作，交接内容包括患者病情、手术情况、麻醉恢复情况、手术器械和敷料清点情况等。五、核查记录与保存1.核查记录要求手术安全核查记录应真实、准确、完整、及时。核查人员应在《手术安全核查表》上清晰填写核查时间、核查内容、核查结果等信息，并签字确认。记录应使用规范的医学术语，不得随意涂改。2.核查表保存《手术安全核查表》应纳入患者病历档案，妥善保存。保存期限按照国家相关规定执行，一般不少于30年。医院及各卫生院应建立专门的档案管理系统，确保核查表的安全存储和可查询性。六、培训与教育1.培训内容医院及各卫生院应定期组织手术安全核查制度的培训，培训内容包括制度的具体要求、核查流程、核查内容、记录方法等。同时，还应开展相关的案例分析和模拟演练，提高医护人员的安全意识和核查技能。2.培训对象所有参与手术的人员，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、病房护士等，均需接受手术安全核查制度的培训。新入职人员应在入职后1个月内完成培训，并通过考核后方可参与手术相关工作。3.培训频率手术安全核查制度的培训应至少每年组织一次。对于新修订的制度或出现的新问题，应及时组织专项培训。七、监督与管理1.内部监督医院及各卫生院应建立手术安全核查制度的内部监督机制，定期对手术安全核查工作进行检查和评估。医务科、护理部等职能部门应定期抽查《手术安全核查表》，检查核查内容是否完整、准确，核查流程是否规范。对于发现的问题，应及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。2.外部监督积极配合卫生行政部门的监督检查，接受社会各界的监督。对于外部监督中发现的问题，应高度重视，认真整改，并及时向相关部门报告整改情况。3.奖惩措施对于严格执行手术安全核查制度、有效避免手术差错和医疗事故发生的科室和个人，应给予表彰和奖励。对于违反手术安全核查制度的行为，应视情节轻重给予批评教育、经济处罚、暂停执业等处分。造成严重后果的，依法追究相关人员的法律责任。八、持续改进1.问题收集与分析定期收集手术安全核查工作中存在的问题和隐患，包括核查流程不合理、核查内容不全面、人员执行不到位等。通过召开专题会议、开展问卷调查等方式，广泛征求医护人员的意见和建议，对收集到的问题进行深入分析，找出问题的根源。2.改进措施制定与实施根据问题分析结果，制定针对性的改进措施。对于流程不合理的问题，及时优化核查流程；对于核查内容不全面的问题，补充完善核查内容；对于人员执行不到位的问题，加强培训和监督。改进措施应明确责任部门、责任人、时间节点，确保措施有效落实。3.效果评估定期对手术安全核查制度的改进效果进行评估。通过对比改进前后的手术差错发生率、医疗事故发生率等指标，评估改进措施的有效性。根据评估结果，及时调整和完善改进措施，不断提高手术安全核查工作的质量和水平。九、特殊情况处理1.急诊手术急诊手术由于时间紧迫，可在最短时间内完成必要的核查工作。在患者进入手术室后，手术医师、麻醉医师和手术室护士应立即核对患者基本信息、手术部位、手术方式等关键信息。对于无法及时获取患者完整病历资料的情况，应通过询问陪同人员、查看急救记录等方式尽可能了解患者情况。在手术过程中，如发现新的问题或信息，应及时进行补充核查。2.患者意识不清或无法沟通对于意识不清或无法沟通的患者，手术医师、麻醉医师和手术室护士应通过查看病历、询问家属或陪同人员等方式确认患者身份、手术部位、手术方式等信息。同时，应在患者身体明显部位做好标识，防止发生差错。3.多部位手术对于多部位手术，手术医师应在手术前明确各个手术部位的手术顺序和方式，并在手术部位做好清晰标记。在核查过程中，应分别对每个手术部位进行核对，确保手术部位和手术方式准确无误。4.术中