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文档简介
2025年医疗保健合同协议甲方(医疗服务提供方):XX医院(以下简称“甲方”)地址:XX省XX市XX区XX路XX号法定代表人:XX联系电话:XX乙方(医疗服务接受方):[患者姓名/名称](以下简称“乙方”)身份证号/统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX地址:XX省XX市XX区XX路XX号联系电话:XX(如乙方为患者,且患者为限制民事行为能力人或无民事行为能力人,则需注明其监护人信息及同意情况)鉴于甲方具有提供医疗服务的资质和能力,乙方需要接受医疗服务,双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规的规定,本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,经友好协商,就乙方在甲方接受特定医疗服务事宜,达成如下协议:第一条服务内容与标准1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务:(1)诊断服务:包括但不限于病史采集、体格检查、实验室检查(如血液、尿液、生化等)、影像学检查(如X光、CT、MRI等)、专科会诊等。(2)治疗服务:根据乙方病情需要,提供相应的药物治疗(包括处方外带药品)、注射治疗、物理治疗、手术治疗(具体以实际实施的手术为准)、康复治疗等。(3)护理服务:根据乙方病情和医疗需求,提供相应的住院护理、门诊护理、健康指导等。(4)其他服务:根据乙方实际需要和医嘱,可能还包括输血治疗、血制品治疗、营养支持治疗等。1.2甲方提供的服务应遵循国家及行业相关医疗规范和标准,确保医疗服务质量。甲方医务人员应具备相应的执业资格,并尽到合理的诊疗注意义务。1.3具体的治疗方案、检查项目和治疗方式由甲方根据乙方的病情诊断和医疗需要确定,并应充分告知乙方或其监护人。第二条服务费用与支付2.1甲方提供本协议约定的医疗服务,乙方可选择以下方式之一支付相关费用:(1)乙方自行承担部分(自付费用),包括医保目录外的药品、检查、治疗项目,以及根据乙方选择而发生的额外服务费用等。(2)乙方使用基本医疗保险、商业健康保险或其他医疗保险进行结算。乙方应在接受服务前或服务过程中,根据自身保险情况,如实向甲方提供相关保险凭证及必要信息,并遵守保险合同的约定。2.2甲方应根据国家及地方物价部门的规定以及医保政策,向乙方公示各项医疗服务的收费标准。费用标准包括但不限于药品费、检查费、治疗费、床位费(如需住院)、护理费等。2.3在乙方接受服务期间,甲方应向乙方提供费用清单,列明各项收费项目及金额。乙方对费用清单有疑问的,有权要求甲方进行解释说明。2.4乙方应按照约定或实际发生的费用,按时足额支付应由乙方承担的费用。如乙方使用医疗保险结算,应由乙方先行支付自付部分,甲方凭相关结算单据及乙方支付凭证,与医保机构或保险公司进行结算。2.5甲方有权根据实际情况,对服务费用进行调整,调整后的费用标准应及时公示,并通知乙方。如乙方对调整有异议,可协商解决。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务:(1)有权按照本协议约定及医疗规范,为乙方提供医疗服务。(2)有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息及病史资料。(3)有权按照规定收取医疗服务费用。(4)应保障乙方在接受医疗服务过程中的安全,保护乙方的隐私权。(5)应将涉及乙方健康的重要信息,如实告知乙方或其监护人。(6)应配合乙方或其保险机构进行医疗费用的结算。(7)应遵守国家及地方关于医疗服务的法律法规和管理规定。3.2乙方的权利与义务:(1)有权获得本协议约定的医疗服务,并有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、风险及预后等。(2)有权选择甲方提供的合理医疗服务方案,或根据自身情况选择其他医疗方案(在法律法规允许范围内)。(3)有权要求甲方及其工作人员尊重其人格尊严、个人隐私。(4)应如实告知甲方自己的健康状况、既往病史、过敏史、正在使用的药物等信息,不得隐瞒或提供虚假信息。(5)应积极配合甲方的检查、诊断和治疗,遵守甲方的各项规章制度(如作息时间、探视规定、院纪院规等)。(6)应按时、足额支付按照本协议约定应由其承担的医疗费用。(7)如需手术、特殊检查或有风险的医疗操作,应签署相应的知情同意书。(8)应妥善保管自己的病历资料及其他健康相关信息。第四条医疗告知与知情同意4.1甲方有义务向乙方或其监护人充分告知病情诊断、所建议的治疗方案、可能的风险、替代治疗方案及其利弊、预期效果以及可能发生的不良后果等信息。4.2对于可能对患者健康造成重大影响或风险的医疗行为(如重大手术、有创检查、使用试验性药物或疗法等),甲方应向乙方或其监护人充分告知,并取得其书面形式的知情同意。4.3乙方或其监护人在充分理解告知内容后,有权自主决定是否同意该项医疗行为,并签署知情同意书。甲方不得强迫或诱导乙方签署知情同意书。第五条隐私保护与患者信息管理5.1双方同意,应严格遵守国家有关保护公民隐私和患者信息的法律法规,对在履行本协议过程中获取的乙方个人健康信息、病历资料等严格保密。5.2未经乙方本人书面同意或法律规定的特殊情况,任何一方不得向第三方泄露乙方的个人健康信息或病历资料,不得用于本协议约定目的之外的其他用途。5.3甲方应建立健全患者信息管理制度,确保患者信息的安全、完整和合法使用。第六条医疗风险承担6.1乙方理解并确认,医疗服务具有专业性,虽然甲方将尽到合理的诊疗注意义务,但医疗过程存在固有的风险,包括但不限于治疗无效、病情加重、出现并发症或不良反应等。6.2若因乙方自身原因(如未如实告知病情、不配合治疗、违反医嘱等)或不可抗力因素导致的治疗效果不佳或不良后果,甲方不承担责任。6.3对于在甲方正常诊疗过程中,因医务人员已尽到合理诊疗义务仍发生的医疗意外或无法预见的并发症,甲方可依法免除或减轻相应的责任。具体责任承担按照国家有关法律法规及医疗损害责任纠纷的司法解释处理。第七条合同期限与变更7.1本协议自双方签字盖章之日起生效。本协议的有效期根据乙方接受服务的具体情况确定,自乙方开始接受服务之日起至服务完成之日止。7.2在本协议有效期内,如需变更服务内容、标准或费用等,双方应另行协商,并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。7.3如发生不可抗力导致本协议无法继续履行或部分无法履行,双方应及时通知对方,并可根据情况协商变更协议内容或解除协议。第八条违约责任8.1若甲方未能按照本协议约定提供服务,或提供的服务不符合标准,给乙方造成损失的,应承担相应的赔偿责任。8.2若乙方未能按时足额支付应由其承担的医疗费用,甲方有权按照相关规定采取必要的措施(如延迟治疗、停止服务),并要求乙方支付逾期付款利息或违约金。8.3若乙方违反本协议约定,特别是隐瞒重要病情信息,导致甲方未能做出正确诊断或治疗,或造成甲方及其工作人员损害的,乙方应承担相应的赔偿责任。8.4双方因违反本协议约定,给对方造成其他损失的,应依法承担赔偿责任。第九条不可抗力9.1本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,包括但不限于自然灾害(如地震、洪水、台风等)、战争、动乱、政府行为(如法律法规变更、政策调整、禁令等)、重大突发公共卫生事件(如传染病疫情)等。9.2任何一方因不可抗力导致无法履行或不能完全履行本协议义务的,不承担违约责任。但应在不可抗力发生后及时通知对方,并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力的影响,协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。第十条争议解决10.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决。10.2协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。本协议履行过程中,甲方所在地(XX省XX市XX区)人民法院对本案享有管辖权。第十一条法律适用11.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十二条其他12.1本协议未尽事宜,由双方另行协商并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。12.2本协议所附的收费公示、知情同意书等文件,构成本协议不可分割的一部分。1
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