拔牙矫正协议书

拔牙矫正协议书甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构名称）：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方有牙齿矫正需求，乙方具备提供牙齿矫正医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，就甲方接受乙方的拔牙矫正服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.拔牙矫正服务乙方为甲方提供拔牙矫正治疗方案，旨在通过拔除特定牙齿，调整牙齿排列和咬合关系，改善甲方的口腔功能和面部美观。矫正过程包括但不限于口腔检查、诊断分析、制定个性化矫正计划、安装矫正器具、定期复诊调整等一系列专业医疗服务。2.矫正器具乙方为甲方提供符合矫正治疗需求的矫正器具，包括但不限于传统金属牙套、陶瓷牙套、隐形牙套等，具体类型由乙方根据甲方口腔情况和治疗方案确定。矫正器具应符合国家相关质量标准，具备良好的矫正效果和安全性。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供的拔牙矫正服务内容、流程、风险及预期效果。有权要求乙方按照本协议约定及相关医疗规范提供服务。在矫正过程中，如对治疗方案、矫正器具等有任何疑问或异议，有权向乙方提出咨询和协商。2.义务向乙方如实告知自身健康状况、既往病史、过敏史等与矫正治疗相关的重要信息，如因隐瞒或不实告知导致的不良后果，由甲方自行承担责任。按照乙方要求按时就诊，积极配合乙方完成各项检查、治疗及复诊工作。按照本协议约定支付服务费用。遵守乙方制定的矫正期间注意事项，如保持口腔清洁、避免食用过硬食物等，以确保矫正效果和口腔健康。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与矫正治疗相关的信息，并根据甲方情况制定合理的治疗方案。按照本协议约定收取服务费用。在矫正过程中，如甲方出现不配合治疗、违反注意事项等情况，乙方有权采取相应措施，包括但不限于暂停治疗、要求甲方改正等，并要求甲方承担由此可能产生的不利后果。2.义务具备开展拔牙矫正服务所需的合法资质和专业技术人员，确保服务质量符合国家相关医疗规范和标准。为甲方提供详细的口腔检查和诊断，制定科学合理、个性化的拔牙矫正治疗方案，并向甲方充分说明治疗方案的内容、风险及预期效果。按照治疗方案为甲方提供优质、安全的拔牙矫正服务，使用符合质量标准的矫正器具，并确保矫正器具的正确安装和使用。安排专业医生和医护人员为甲方提供定期复诊服务，及时根据矫正进展调整治疗方案和矫正器具，确保矫正效果。对甲方的个人信息和病历资料严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。三费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付拔牙矫正服务费用共计人民币元（大写元整）。该费用包含口腔检查费、诊断费、治疗方案制定费、矫正器具费、治疗费、复诊费等与拔牙矫正服务相关的所有费用，但不包括可能产生的额外医疗费用（如因甲方自身特殊情况需要增加的检查、治疗项目费用等）。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起日内支付服务费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；在矫正治疗开始前，支付剩余服务费用的%，即人民币元（大写元整）。四、治疗周期及复诊安排1.治疗周期拔牙矫正治疗周期预计为个月至个月，具体时间根据甲方牙齿矫正情况而定。2.复诊安排乙方应根据甲方的矫正进展为甲方安排定期复诊，复诊间隔时间一般为至周。甲方应按照乙方通知的时间按时复诊，如有特殊情况需要更改复诊时间，应提前天通知乙方。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停矫正治疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。若甲方未按照乙方要求按时就诊或违反矫正期间注意事项，导致矫正效果受到影响或出现其他不良后果，由甲方自行承担责任，乙方不承担因此产生的额外费用和赔偿责任。如因甲方原因给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。若甲方擅自终止矫正治疗，已支付的服务费用不予退还，同时甲方应按照未履行部分服务费用的%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及相关医疗规范为甲方提供服务，导致甲方矫正效果不佳或出现医疗事故，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的服务费用、赔偿甲方因此遭受的直接经济损失（如后续治疗费用、误工费等）以及按照损失金额的%向甲方支付赔偿金。若乙方未按照约定安排复诊或擅自更改治疗方案，影响矫正治疗进程和效果的，乙方应采取积极措施予以补救，并按照服务费用的%向甲方支付违约金。如给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。若乙方泄露甲方个人信息和病历资料，应向甲方赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份甲乙双方各执一份，具有同等