湖南省医保支付资格培训课件

湖南省医保支付资格培训课件第一章医保支付资格管理制度概述制度试行时间与政策依据试行时间2025年3月1日起正式试行标志着湖南省医保支付资格管理进入新阶段政策文件依据国家医保发〔2024〕23号文件及湖南省湘医保发〔2025〕4号文件追溯时间适用对象及违法违规行为责任认定起始时间:2025年1月1日以后发生的行为制度建立的总体思路01以医保支付为关键环节实行"驾照式记分"管理模式,借鉴交通管理经验,建立科学合理的记分体系02梯度记分警示教育通过分级记分制度,实现提前预警、及时纠正,强化医务人员诚信自律意识03权益保护与基金安全并重在保护医务人员合法权益的同时,促进医保基金安全合理使用,实现双赢制度建立的背景与难题传统监管弊端"处罚到机构,监管不到人"的传统模式难以精准定位责任人,导致违规行为难以根治违规行为屡禁不止部分医务人员违法违规使用医保基金,损害医保基金安全,影响制度可持续发展监管精准性不足缺乏有效的个人责任追溯机制,监管手段单一,难以形成有效震慑记分管理破解难题医疗机构与医保基金流转管理医保基金从参保人缴费、医保经办机构管理、定点医疗机构使用到监管部门监督,形成完整的资金流转链条。每个环节都需要严格管理,确保基金安全。从制度源头守护医保安全第二章医保支付资格管理制度核心内容相关责任人员范围1定点医疗机构专业人员包括从事医疗、药学、护理、医学检验、医学影像等技术工作的专业人员执业医师和执业助理医师注册护士及药师医技科室技术人员2医保结算审核人员负责医疗费用审核及医保结算相关工作的人员医保办公室工作人员费用审核专员结算窗口工作人员3定点零售药店人员定点零售药店的主要负责人及执业药师药店法定代表人药店负责人医保支付资格获取流程协议签订定点医药机构与医保经办机构签订医疗保障服务协议,明确双方权利义务服务承诺相关责任人员向医保部门作出诚信服务承诺,承诺遵守医保政策法规登记备案通过国家医保信息业务编码数据库进行动态维护,实现全国联网管理状态维护实行正常、暂停、终止三种状态管理,根据记分情况动态调整资格状态责任认定原则详解综合评估原则综合考虑违法行为的原因、性质、涉及金额和责任大小,确保责任认定公平公正三级责任划分根据责任程度分为一般责任、重要责任、主要责任三个等级记分档次对应记分档次与责任等级相对应,分别记1分、2分、3分,体现梯度管理责任等级判定标准一般责任:在违规行为中起次要作用,或因工作疏忽造成轻微违规重要责任:在违规行为中起较大作用,或多次出现类似问题主要责任:在违规行为中起决定性作用,或造成严重后果医疗组违规责任承担机制1医嘱开具责任医嘱违规由实际开具医嘱的医生承担相应责任,体现谁开具谁负责原则2医疗组长责任多人参与的违规行为,由医疗组长承担主要管理责任,强化团队管理3三级查房制度体现住院医师、主治医师、主任医师三级查房制度的管理责任链条责任明确,管理到位通过科学的责任认定机制,确保每一次医疗行为都有明确的责任主体,形成层层把关、人人负责的良好局面。第三章动态记分管理制度详解记分管理基本规则记分周期管理记分按自然年度累计计算,每年1月1日至12月31日为一个记分周期次年1月1日自动清零,重新开始新的记分周期记分档次设置共设置四个记分档次:1-3分、4-6分、7-9分、10-12分不同档次对应不同程度的违规行为和处理措施累计计分原则同一责任人发生多类型违规行为的,各类违规行为分别记分记分累加计算,达到相应分值即触发对应处理措施记分与处罚对应关系1-3分警示提醒医保部门进行警示提醒,要求加强学习4-6分约谈教育进行约谈教育,签订承诺书7-9分暂停资格暂停医保支付资格1-6个月10-12分终止资格终止医保支付资格,1-3年内不得恢复全国联网联动惩戒医保支付资格管理实行全国联网,记分信息在国家医保信息平台实时共享。跨机构执业的,记分在所有执业机构同步显示跨区域流动的,记分信息全国范围内互认被暂停或终止资格的,全国范围内不得从事医保服务这一机制有效防止了"换个地方重新来"的规避行为,形成了全国一盘棋的监管格局。记分时点与多点执业规则违规行为发生2025年1月1日后发生的违规行为调查核实医保部门开展调查,收集证据材料行政处罚决定作出行政处罚或协议处理决定记分时点确定以处罚决定或协议处理时间为记分时点多点执业医师记分管理对于在多个医疗机构执业的医师,其医保支付资格记分实行累积计算制度:统一记分无论在哪个执业机构发生违规,均计入同一记分账户信息共享所有执业机构均可查询该医师的记分情况联动管理达到暂停或终止标准的,在所有执业机构同步生效记分修复机制线上学习考试参加医保部门组织的线上学习培训,通过考试可减免1-3分学习内容包括医保政策法规、典型案例分析、诚信教育等正能量文章发表在省级及以上医保部门认可的平台发表医保正能量文章每篇文章可减免1-3分,每年最高减免6分信用评价激励医疗保障信用评价结果为A级的,可减免5分信用评价结果为B级的,可减免2分重要说明:记分修复机制体现了"惩戒与教育相结合"的原则,鼓励责任人员通过学习提升、正面宣传、诚信经营等方式修复信用,但每年减免总分不得超过当年累计记分。学习修复,诚信回归通过持续学习和自我提升,医务人员可以不断强化医保政策意识,减少违规风险,实现个人职业发展与医保基金安全的双赢。记分修复不是简单的"消分",而是通过学习教育、正面引导,帮助医务人员真正理解医保政策,树立诚信服务理念。医保部门将建立完善的线上学习平台,提供丰富的学习资源,方便医务人员随时学习提升。第四章2025年度城乡居民医保参保缴费政策全面覆盖、应保尽保,建立公平可及、保障适度的城乡居民医疗保障体系,切实减轻群众医疗负担。参保对象范围农村居民具有本地农村户籍的居民包括农村常住人口及外出务工人员城镇非从业居民城镇户籍中未参加职工医保的居民包括老年人、残疾人等群体在校学生各类全日制学校在校学生包括大中专院校、中小学学生学龄前儿童未入学的学龄前儿童包括新生儿及婴幼儿其他特殊参保群体社区矫正对象:在社区服务的社区矫正人员港澳台居民:在内地(大陆)居住且办理港澳台居民居住证的人员外国人员:在中国境内就读的外国留学生及未就业的外国人国家规定的其他人员:符合国家政策规定的其他应参保人员参保缴费原则与流程01属地管理原则以户籍所在地参保为主,常住地参保为辅,确保应保尽保02家庭单位参保鼓励以家庭为单位组织参保缴费,简化办理流程,提高参保率03学校整体参保大中专院校学生以学校为单位整体参保,统一办理参保缴费手续04多渠道办理支持线上线下多种缴费方式,方便群众就近就便办理财政补助与个人缴费标准400元个人缴费标准2025年度统一缴费标准为每人每年400元按国家规定财政补助标准中央和地方财政补助标准按国家规定执行100%特困人员资助特困供养人员、孤儿享受全额资助参保50%困难群众资助低保对象、返贫致贫人口等享受50%资助困难群众资助政策全额资助对象特困供养人员(城乡)孤儿(含事实无人抚养儿童)符合条件的重度残疾人定额资助对象城乡低保对象(资助200元)脱贫人口(资助200元)返贫致贫人口(资助200元)参保缴费时间与待遇享受期1集中缴费期2024年9月1日至12月31日在集中缴费期内缴费的,待遇享受期从2025年1月1日起算,无等待期2待遇享受期2025年1月1日至12月31日按时缴费的参保人员可享受一个完整年度的医保待遇3新生儿参保新生儿出生90天内参保缴费的,自出生之日起享受医保待遇超过90天参保的,从缴费次日起享受待遇4特殊群体参保退役军人、刑满释放人员等特殊群体可在身份转换后90天内办理参保及时参保的不设待遇等待期重要提醒:错过集中缴费期的居民仍可补缴参保,但需按规定履行3个月待遇等待期,等待期满后方可享受医保待遇。建议广大居民在集中缴费期内及时办理,避免影响待遇享受。参保激励约束机制激励措施连续参保激励连续参保缴费的居民,在大病保险报销比例上给予适当倾斜连续参保年限越长,大病保险待遇越优零报销人员激励当年度未发生医保报销的参保人员次年度大病保险起付线适当降低约束措施待遇等待期未在集中缴费期参保的,设置3个月待遇等待期等待期内发生的医疗费用不予报销中断参保影响中断参保后重新参保的,连续参保年限重新计算影响大病保险等相关待遇享受建立激励约束机制旨在引导居民及时参保、连续参保,增强制度的公平性和可持续性,让按时缴费、诚信参保的群众享受到更好的医保待遇。便捷缴费,服务到家为方便广大群众缴费,湖南省开通了线上线下多种缴费渠道,真正实现"让数据多跑路,让群众少跑腿"。多元化缴费渠道线上缴费湖南医保公共服务平台国家医保服务平台APP微信、支付宝缴费各商业银行APP线下缴费乡镇(街道)政务服务中心村(社区)便民服务站银行网点柜台税务服务大厅集中代收学校统一收缴村(社区)集中代收单位批量缴费第五章部门职责与协作机制建立多部门协同联动机制,形成工作合力,确保医保政策落地落实,保障群众医疗保障权益。各部门职责分工医保局统筹管理医保工作,制定医保政策,监督基金使用,组织实施医保支付资格管理税务局负责医保费征收,建设缴费渠道,提供便捷服务,加强征缴监督管理教育局组织在校学生参保,做好学生信息采集,配合医保部门开展政策宣传民政局核定特困、低保等困难群众身份,落实参保资助政策,实现应助尽助财政局落实财政补助资金,加强资金监管,确保补助资金及时足额到位农业农村局配合做好脱贫人口、返贫致贫人口身份核定,落实医保帮扶政策残联协助做好重度残疾人身份核定,落实残疾人参保资助政策协作机制与信息共享信息系统建设建立医保信息系统,实现困难群众精准标识和动态管理名单动态调整各部门定期更新困难群众名单,确保资助对象精准无遗漏数据实时共享打通部门间信息壁垒,实现参保、缴费、资助等数据实时共享全国联网监管接入国家医保信息平台,实现跨区域信息互认和联动监管协作机制运行保障建立定期联席会议制度,协调解决工作中的重点难点问题。各部门加强沟通协作,形成"信息互通、工作互动、问题共商、责任共担"的良好工作格局。通过信息化手段,实现困难群众身份自动识别、参保资助自动发放、待遇享受自动开通,让数据多跑路、群众少跑腿,切实提升医保服务水平。典型案例分享与风险防控典型违规案例过度医疗案例某医师为患者开具不必要的检查项目,涉及医保基金3.2万元,被记9分并暂停医保支付资格6个月虚假诊疗案例某药店违规刷卡销售日用品,涉及金额1.5万元,负责人被记12分并终止医保支付资格2年串换药品案例某医师为患者串换高价药品,涉及基金8000元,被记6分并接受约谈教育法律法规解读《医疗保障基金使用监督管理条例》明确了医保基金监管的法律责任《社会保险法》规定了骗取医保基金的法律后果刑法修正案将骗取医保基金纳入诈骗罪范畴风险防控要点医务人员应当:熟悉掌握医保政策法规严格遵守诊疗规范和用药目录如实记录诊疗信息和费用主动接受医保监督检查发现违规行为及时报告警示提醒:违规使用医保基金不仅面临记分处罚,情节严重的还将承担行政处罚、经济赔偿甚至刑事责任。广大医务人员务必引以为戒,坚守职业道德和法律底线。结语:共筑诚信医保,保障群众健康权益制度利器医保支付资格