《急性胸痛急诊诊疗专家共识》详细解读2026

《急性胸痛急诊诊疗专家共识》详细解读2026一、背景与现状临床重要性急性胸痛是常见急诊症状，病因涵盖高危（ACS、AAD、APE、张力性气胸）至中低危疾病（稳定性冠心病、胃食管反流等）。特点：病情进展快、预后差异大、救治时间窗窄（尤其ACS、AAD）。现存问题患者认知不足导致就诊延误。院前急救与院内衔接不畅，基层诊疗能力不均衡。多学科协作（MDT）需强化，区域救治网络待完善。共识目标建立“早期诊断→危险分层→正确分流→科学救治”的全流程体系。推动“战线前移”：整合社区医疗、院前急救、急诊科与专科治疗。二、社区医疗机构急救（战疫前移）推荐意见：社区能力建设配备基础急救药物、POCT（心电图、心肌标志物）、远程医疗设备。政策支持社区-院前-医院信息共享网络建设。培训重点社区医护需掌握：胸痛快速识别（心电图、POCT）、高危患者早期处理（如硝酸甘油应用）、转运指征判断。建立患者预警机制及标准化交接流程。区域协同社区作为首诊点，需与胸痛中心联动，实现高危患者“零延迟”转运。三、危险分层与病情评估（一）分层策略（图1）推荐意见：立即入抢救室指征（符合任1项）：意识障碍、SpO₂<90%、严重心律失常、血压极端异常（SBP>180或<90mmHg）。硝酸酯类无法缓解的胸痛（尤其冠心病史）、马凡综合征伴高血压、张力性气胸体征。尽快监护并完善检查指征：长期卧床/长途旅行者突发持续胸痛、肿瘤/下肢静脉血栓者胸痛、新发胸痛伴呼吸困难/咯血。近期手术史、多重心血管危险因素、高血压控制不佳。常规就诊指征：胸壁压痛、呼吸相关胸痛、持续时间>1周且无高危特征。（二）致命性胸痛识别核心评估维度：病史：心血管危险因素、深静脉血栓风险（制动史）、肺疾病史。症状特征：ACS：压榨性胸痛>20min，放射痛，劳力诱发。AAD：撕裂样背痛，双侧血压差>20mmHg。APE：呼吸困难+低氧血症+咯血，伴晕厥。张力性气胸：极度呼吸困难，气管偏移。查体重点：四肢血压对称性、心脏杂音、呼吸音对称性、下肢水肿。辅助检查：心电图：首诊医疗接触后10分钟内完成，动态复查。实验室：肌钙蛋白（hs-cTn）、D-二聚体、BNP/NT-proBNP、血气分析。影像：胸痛三联CTA（同步鉴别ACS/AAD/APE）、床旁超声。四、辅助检查规范（一）心电图推荐意见：所有胸痛患者首诊10分钟内完成12导联心电图，必要时加做右室导联（V₃R-V₅R）、后壁导联（V₇-V₉）。动态复查：初始阴性但症状持续者，每15-30分钟复查。（二）实验室检查1.心肌损伤标志物（表1）标志物升高时间峰值时间临床意义Myo1-3h6-9h早期敏感，阴性排除价值高CK-MB4-6h24hcTn不可及时替代诊断AMIcTn3-6h10-12h诊断AMI金标准，特异性高2.心脏功能标志物BNP/NT-proBNP：心衰诊断及预后评估（表2临界值参考）。BNP>500pg/mL或NT-proBNP按年龄分层>450-1800pg/mL提示心衰。3.出凝血标志物D-二聚体：APE筛查：<500μg/L可排除低中危患者，>500μg/L需结合影像。AAD排除：敏感度97%，阴性预测值96%（临界值500μg/L）。4.其他标志物CRP：>7.9mg/L预示AMI后心功能恶化。MPO：冠脉斑块不稳定标志物。PCT：鉴别感染性胸痛。5.联合检测策略高危胸痛+下列任1项：血流动力学不稳/心电不稳/心衰→

联合cTn+BNP+D-二聚体。中低危者针对性选择单项或双项检测。（三）影像学检查推荐意见：床旁超声心动图：ACS：节段性室壁运动异常、并发症（二尖瓣反流、室间隔穿孔）。AAD：主动脉内膜片、真/假腔、心包填塞。APE：右心扩大、肺动脉高压、右室壁运动减低。X线：诊断气胸首选，显示肺压缩带、纵隔移位。CTA：胸痛三联CTA：一站式排除ACS/AAD/APE（敏感性90-100%）。AAD：显示内膜破口、真假腔（诊断金标准）。APE：亚段栓塞敏感性有限，需结合临床。五、高危胸痛救治策略（一）急性冠脉综合征（ACS）1.STEMI再灌注治疗核心原则：缩短总缺血时间，目标门-球时间<90分钟。再灌注策略选择：直接PCI（PPCI）：首选，适用于有能力且门-球时间<90分钟的医院。溶栓治疗：无PCI条件且转运时间>120分钟者，选用特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶）。溶栓后转运PCI：溶栓后2-24小时常规行冠脉造影。2.NSTE-ACS危险分层GRACE/TIMI评分指导治疗：极高危（心源性休克、持续胸痛）：2小时内紧急PCI。高危（动态ST-T改变、cTn升高）：24小时内早期PCI。中危：72小时内延迟PCI。3.药物治疗抗血小板：阿司匹林：负荷量150-300mg，后75-100mg/d维持。P2Y12抑制剂：替格瑞洛（180mg负荷，90mgbid）优先于氯吡格雷；溶栓后可用氯吡格雷。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）：高危患者PCI术中/术后使用。抗凝：普通肝素或比伐卢定（出血风险低者优选）。其他：β受体阻滞剂（无禁忌者24小时内启用）。高强度他汀（如阿托伐他汀80mg）。ACEI/ARB（STEMI6-12小时后启动）。4.急性心衰早期预警（Super-Score系统）指标评分标准SpO₂(%)≤94（2分）|95-98（1分）|≥99（0分）尿量(mL/h)<30（2分）|30-50（1分）|>50（0分）心率(次/分)>140（2分）|90-140（1分）|<90（0分）呼吸(次/分)>30（2分）|20-30（1分）|<20（0分）总分≥4分提示极高危，需提前干预。（二）急性主动脉夹层（AAD）推荐意见：紧急处理：绝对卧床，镇痛（吗啡）、控制心率和血压（β阻滞剂首选，目标HR60-80次/分，SBP100-120mmHg）。确诊检查：主动脉CTA（金标准）。转运原则：无手术能力单位→稳定后尽快转至血管外科中心，转运途中备应急预案。（三）急性肺栓塞（APE）1.危险分层与治疗高危（休克/低血压）：立即抗凝+补救性溶栓或取栓。中危（右室功能不全+cTn升高）：抗凝为主，酌情溶栓。低危：门诊抗凝治疗。

2.抗凝方案：普通肝素/低分子肝素过渡至口服抗凝药（利伐沙班、华法林）。（四）张力性气胸紧急处理：立即患侧锁骨中线第2肋间粗针穿刺减压→胸腔闭式引流。无引流条件者穿刺减压后快速转诊。六、胸痛中心建设核心要素：多学科协作（MDT）：整合急诊科、心内科、影像科、胸外科。信息化支撑：院前-院内数据实时共享，缩短决策时间。区域网络化：基层医院与胸痛中心建立转诊绿色通道。质控指标：门-球时间（STEMI<90分钟）、首份心电图时间（<10分钟）、肌钙蛋白检测时间（<20分钟）。七、全程管理与随访推荐意见：高危患者：ACS/AAD/APE需建立专病随访中心，管理二级预防（药物依从性、危险因素控制）。中低危患者：离院前详细告知预警症状、紧急处理措施。预约社区/专科随访，24-72小时内电话随访