2025BSR建议：ANCA相关性血管炎的管理（概要）解读课件

2025BSR建议：ANCA相关性血管炎的管理（概要）解读精准诊疗，规范管理目录第一章第二章第三章疾病定义与诊断标准治疗目标与核心原则诱导治疗策略目录第四章第五章第六章维持治疗方案特殊状况管理随访与监测框架疾病定义与诊断标准1.2025最新分类标准解读2025版标准进一步明确GPA、MPA和EGPA的病理特征差异，强调组织活检在分型中的关键作用，例如GPA需满足坏死性肉芽肿性炎症或血管炎两项核心指标。临床病理分型细化新版将ANCA特异性（PR3-ANCA与MPO-ANCA）纳入主要评分项，PR3-ANCA阳性更支持GPA诊断，而MPO-ANCA则倾向MPA。生物标志物权重调整新增肺部影像学（如结节或空洞）和肾脏病理（新月体肾炎）的量化标准，要求至少两个系统受累证据方可确诊。多系统评估整合荧光分型核心价值：c-ANCA与PR3强相关，对GPA诊断特异性达90%；p-ANCA的MPO靶抗原提示MPA和坏死性肾炎。检测方法互补性：IIF法保持荧光形态学优势，ELISA可精确定量抗原抗体，联合检测提高诊断准确率。非典型ANCA陷阱：易与ANA混淆，需结合甲醛固定片鉴别，常见于非血管炎性疾病如溃疡性结肠炎。双阳性临床警示：PR3+MPO同时阳性提示重症血管炎可能，需警惕多器官快速进展性损伤。阴性结果意义：ANCA阴性不能排除血管炎，需结合组织活检和临床表现综合判断。治疗监测价值：ANCA滴度变化可反映疾病活动度，但需注意激素治疗可能导致假阴性。ANCA类型主要靶抗原相关疾病荧光形态特征检测方法c-ANCAPR3肉芽肿性多血管炎(GPA)胞浆颗粒状不均匀分布间接免疫荧光法(IIF)p-ANCAMPO显微镜下多血管炎(MPA)核周平滑带状荧光间接免疫荧光法(IIF)非典型ANCA多种抗原炎症性肠病、感染性疾病胞浆均匀颗粒状ELISA/化学发光法双阳性PR3+MPO重症血管炎混合荧光模式抗原特异性检测阴性-非ANCA相关疾病无特异性荧光临床排除诊断ANCA检测意义与关键指标肾脏评估尿沉渣检查：红细胞管型或变形红细胞尿提示活动性肾小球肾炎，需24小时尿蛋白定量（>1g/d为高危）。肾活检指征：eGFR<30ml/min或快速下降时需紧急活检，光镜下新月体比例>50%需强化免疫抑制治疗。肺部评估高分辨率CT：GPA患者需排查结节、空洞或肺泡出血征象，MPA患者重点观察间质性肺炎模式。支气管肺泡灌洗：嗜酸性粒细胞比例>25%支持EGPA诊断，灌洗液含铁血黄素巨噬细胞提示肺泡出血。神经系统评估神经电生理检查：外周神经病变（如多发性单神经炎）需肌电图确认，EGPA合并神经病变概率达60%。血管炎性头痛鉴别：需排除中枢神经系统血管炎，MRI增强扫描可见脑膜或脑实质强化病灶。器官受累评估核心方法治疗目标与核心原则2.要点三快速控制炎症通过高剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺或利妥昔单抗）迅速抑制血管炎活动性，减少器官损伤风险，目标在3-6个月内达到临床缓解。要点一要点二预防早期复发在诱导期需密切监测ANCA滴度及炎症标志物（如CRP、ESR），及时调整治疗方案以降低6个月内复发概率，尤其关注肺、肾等高危器官受累患者。最小化激素毒性采用糖皮质激素快速减量策略（如6个月内递减至≤7.5mg/天），同时联合钙调磷酸酶抑制剂或生物制剂以减少骨质疏松、糖尿病等不良反应。要点三短期诱导缓解目标低强度免疫抑制维持缓解后切换至硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或霉酚酸酯等药物维持18-24个月，根据病情严重程度可延长至5年，维持ANCA持续阴性状态。定期监测与复发预警每3-6个月评估临床症状、ANCA滴度及器官功能（如尿常规、肺功能），对复发高风险患者（如PR3-ANCA阳性者）加强随访密度。感染风险管控长期免疫抑制期间需预防性使用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎，并定期筛查乙肝、结核等潜伏感染。生活质量优化通过物理治疗和心理干预改善慢性疲劳、周围神经病变等后遗症，尤其关注激素导致的情绪障碍和认知功能下降。01020304长期维持治疗策略疾病表型分层根据受累器官（如肾小球肾炎、肺泡出血）及病理分级（如伯明翰血管炎活动评分BVAS）选择诱导方案，重症患者推荐利妥昔单抗联合血浆置换。药物基因组学考量评估TPMT酶活性以调整硫唑嘌呤剂量，避免骨髓抑制；对CYP2C19快代谢型患者优先选用霉酚酸酯替代环磷酰胺。合并症与年龄适配老年患者需降低环磷酰胺累积剂量（<15g）以规避膀胱毒性，合并糖尿病患者早期引入生物制剂以减少激素用量。个体化方案制定依据诱导治疗策略3.利妥昔单抗（RTX）优先推荐：对于重症ANCA相关性血管炎（如累及肾脏或肺等重要器官），2025BSR建议优先使用RTX联合糖皮质激素（GC），因其疗效与环磷酰胺（CF）相当且安全性更优，尤其适用于复发高风险患者。环磷酰胺（CF）的保留地位：在特定情况下（如肾功能严重受损或RTX不可及），仍可选择CF联合GC，但需密切监测骨髓抑制和感染风险，必要时调整剂量。联合疗法（RTX+CF）的谨慎应用：对于血清肌酐>4mg/dL的极危重患者，可考虑短期联合使用RTX与CF，以快速控制炎症，但需权衡叠加毒性。糖皮质激素的基础地位：无论选择RTX或CF，高剂量GC仍是诱导治疗的基石，需遵循阶梯式减量策略以减少长期副作用（如骨质疏松、感染）。重症患者一线药物选择轻-中度患者治疗方案甲氨蝶呤（MTX）作为首选：对于非重症患者（如无器官威胁性表现），MTX联合GC被推荐为一线方案，尤其适用于上呼吸道或皮肤局限性疾病，需监测肝毒性。利妥昔单抗（RTX）的替代优势：若患者对MTX不耐受或存在禁忌（如肝病），RTX可作为替代选择，其长期缓解率与MTX相当，且减少复发风险。霉酚酸酯（MMF）的适用场景：MMF联合GC可用于轻-中度患者，尤其合并间质性肺病或MTX/RTX不可用时，但需警惕胃肠道不良反应。快速进展性肾小球肾炎（RPGN）对于血清肌酐>5.6mg/dL或需透析的急性肾损伤患者，建议在免疫抑制基础上加用血浆置换，以清除ANCA抗体和炎症介质。合并严重肺出血时，血浆置换可迅速改善氧合，降低死亡率，需与高剂量GC和RTX/CF同步使用。对标准诱导治疗无反应的危重患者，血浆置换可作为挽救性治疗，但需评估感染和电解质紊乱风险。针对PR3-ANCA阳性且高滴度患者，血浆置换可能更有效，但需个体化评估临床获益与操作风险。弥漫性肺泡出血（DAH）难治性血管炎特殊抗体类型血浆置换适用条件维持治疗方案4.作为一线维持治疗药物，通过抑制嘌呤合成减少淋巴细胞增殖，需定期监测骨髓抑制和肝功能异常风险。硫唑嘌呤适用于非肾脏受累患者，通过干扰叶酸代谢抑制免疫反应，需补充叶酸以减少口腔溃疡等副作用。甲氨蝶呤选择性抑制T/B细胞增殖，对环磷酰胺不耐受者尤佳，需警惕胃肠道反应和机会性感染。吗替麦考酚酯针对CD20阳性B细胞的生物制剂，适用于传统治疗失败或高复发风险患者，需预防输液反应和低丙种球蛋白血症。利妥昔单抗免疫抑制剂优选种类治疗时长与减量规范糖皮质激素初始剂量为1mg/kg/d（最大80mg/d），4-6周后每1-2周减量10%，至5-10mg/d维持。诱导期剂量环磷酰胺诱导后需切换为硫唑嘌呤或甲氨蝶呤维持至少18-24个月，病情稳定方可考虑停药。免疫抑制剂疗程每次减量前需评估CRP、ANCA滴度及器官功能，若出现复发征兆需暂停减量并加强免疫抑制。减量监测节点轻度复发处理增加糖皮质激素剂量至20-30mg/d，并优化基线免疫抑制剂（如硫唑嘌呤增量至2-2.5mg/kg/d）。生物制剂升级对多次复发患者可换用IL-6抑制剂（如托珠单抗）或补体C5a受体拮抗剂（如avacopan）。重度复发策略重启环磷酰胺冲击或利妥昔单抗治疗，联合血浆置换用于合并肺出血或急进性肾炎者。长期随访强化复发后需缩短随访间隔至1-2个月，持续监测尿沉渣、肺CT及神经传导功能等靶器官损害指标。复发性疾病管理调整特殊状况管理5.肾脏活检优先性对于疑似活动性肾脏受累的AAV患者，肾活检是确诊和评估预后的关键手段，可明确血管炎性病变程度及纤维化比例，指导后续治疗强度调整。紧急免疫抑制启动当临床表现高度符合小血管炎且MPO/PR3-ANCA阳性时，即使未完成肾活检，也需立即启动糖皮质激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺治疗，尤其针对肌酐快速升高或肾功能急剧恶化者。血浆置换适应证严重肾功能损害（如需要透析）或肺出血患者，建议在标准免疫抑制基础上联合血浆置换，以快速清除循环中的ANCA和炎症介质。肾脏受累强化措施预防性抗菌策略在强化免疫抑制治疗（如环磷酰胺或高剂量激素）期间，需预防性使用复方磺胺甲噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎，尤其对淋巴细胞计数低下者。疫苗接种时机利妥昔单抗治疗前应完成所有必要疫苗接种（如流感、肺炎球菌疫苗），因B细胞耗竭后疫苗应答显著降低；活疫苗需在免疫抑制治疗前4周完成接种。感染监测重点重点关注机会性感染（如结核、巨细胞病毒）及细菌性肺炎，定期监测血清IgG水平，低丙种球蛋白血症患者可考虑替代治疗。糖皮质激素减量原则感染高风险患者需采用快速激素减量方案（如4-6个月内减至≤5mg/d），同时密切监测感染标志物（如C反应蛋白、降钙素原）。感染高风险期应对药物毒性监测要点环磷酰胺累积毒性：限制环磷酰胺累积剂量（如≤25g），定期监测血常规（防骨髓抑制）及尿常规（防出血性膀胱炎），必要时改用美司钠保护膀胱黏膜。利妥昔单抗相关风险：输注前筛查乙肝表面抗原和核心抗体，预防病毒再激活；长期B细胞耗竭者需监测低丙种球蛋白血症，反复感染时考虑静脉免疫球蛋白补充。糖皮质激素副作用管理：基线评估骨质疏松风险（双能X线吸收测定法），补充钙剂和维生素D；高血压及高血糖患者需强化血压/血糖监测，必要时联用降压或降糖药物。随访与监测框架6.疾病活动度评估工具伯明翰血管炎活动度评分（BVAS）是评估ANCA相关性血管炎疾病活动的金标准，通过量化器官受累程度（如肾脏、肺部、皮肤等）和炎症指标变化，为临床决策提供客观依据。BVAS评分系统定期检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的滴度变化，尤其是PR3-ANCA或MPO-ANCA的动态变化，可辅助判断疾病复发风险，但需结合临床表现综合评估。ANCA滴度监测针对特定器官受累（如肺部肉芽肿、肾脏病变），需采用高分辨率CT、超声或MRI等影像学手段，早期发现隐匿性病变并评估治疗响应。影像学评估每1-3个月检测血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及尿蛋白/肌酐比，尤其对MPA或GPA合并肾小球肾炎患者，以评估肾脏损伤进展或缓解。肾功能监测C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）需每3-6个月复查，结合临床症状判断炎症活动性，但需注意非特异性升高的干扰因素（如感染）。炎症标志物检测免疫抑制剂治疗期间需每月监测全血细胞计数（重点关注白细胞、血小板）及肝功能（ALT/AST），预防骨髓抑制或药物性肝损伤。血常规与肝功能建议每6-12个月重复ANCA检测，若出现滴度显著升高或临床症状变化，需缩短间隔至3个月，警惕疾病复发。ANCA动态随访实验室复查