2025BSR建议：ANCA相关性血管炎的管理（概要）课件

2025BSR建议：ANCA相关性血管炎的管理（概要）精准诊疗，全程管理方案目录第一章第二章第三章疾病概述诊断标准治疗原则目录第四章第五章第六章具体治疗推荐监测与随访特殊情况处理疾病概述1.定义与分类ANCA相关性血管炎（AAV）：一种以中小血管炎症和坏死为特征的异质性、多系统自身免疫性疾病，其发病与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）密切相关，临床表现为多器官受累。主要亚型：根据临床病理特征分为三种亚型：肉芽肿性多血管炎（GPA，原韦格纳肉芽肿）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，原Churg-Strauss综合征），各亚型在组织病理学和靶器官分布上存在差异。诊断标准：依赖临床表现（如肾小球肾炎、肺出血、鼻窦炎等）、血清学ANCA检测（PR3-ANCA或MPO-ANCA阳性）及组织活检（血管壁炎症或肉芽肿形成）综合判断。地域分布差异：GCA北欧发病率超其他地区10倍，TA全球分布趋同，ANCA血管炎亚洲以MPA为主。年龄分层特征：TA好发青年，GCA/ANCA血管炎集中于中老年，反映免疫衰老机制差异。并发症谱系：GCA以眼科急症为主，ANCA血管炎多累及肾脏，结节性动脉炎易致肠缺血。流行病学变迁：ANCA血管炎诊断年龄后移，与人口老龄化及检测技术提升相关。治疗挑战：老年ANCA患者需平衡免疫抑制与感染风险，新型C5aR抑制剂或成突破口。血管炎类型发病率（/10万/年）患病率（/10万）好发年龄主要并发症大动脉炎（TA）0.4-3.48.4-33.0<40岁动脉狭窄、高血压巨细胞动脉炎（GCA）10-30（北欧）200-300（北欧）>50岁视力丧失、主动脉瘤ANCA相关性血管炎0.81-3.342.155-75岁肾衰竭、肺出血结节性多动脉炎0.7-2.03.1-16.040-60岁肠缺血、周围神经病变流行病学特征补体系统激活：替代补体途径（C5a-C5aR轴）的过度活化加剧炎症反应，形成中性粒细胞胞外诱捕网（NETs），进一步促进血管损伤和血栓形成。ANCA的核心作用：ANCA通过激活中性粒细胞，导致脱颗粒和呼吸爆发，释放活性氧自由基及蛋白酶（如PR3、MPO），直接损伤血管内皮细胞，引发血管炎。T细胞与B细胞介导的免疫异常：Th17细胞和调节性T细胞（Treg）失衡、B细胞过度产生ANCA及自身抗体，共同维持慢性炎症状态，导致疾病复发和器官损害。病理生理机制诊断标准2.多系统受累特征典型表现为上呼吸道（鼻窦炎、中耳炎）、肺部（咯血、呼吸困难）和肾脏（血尿、蛋白尿）三联征。肉芽肿性多血管炎（GPA）患者可能出现声门下狭窄或眼眶假瘤等特异性表现，而显微镜下多血管炎（MPA）更易出现快速进展性肾小球肾炎。要点一要点二全身非特异性症状包括持续发热、体重下降、疲劳和关节痛等，这些症状常早于器官特异性表现出现，易被误诊为感染或恶性肿瘤，需结合其他检查综合判断。临床表现ANCA血清学检测：采用间接免疫荧光法（IIF）区分胞浆型（c-ANCA）或核周型（p-ANCA）荧光模式，酶联免疫吸附试验（ELISA）进一步确认PR3-ANCA或MPO-ANCA特异性抗体。需注意10%患者可能出现ANCA阴性结果，需结合临床评估。炎症标志物与器官功能评估：血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）显著升高反映疾病活动度；尿常规可见红细胞管型提示肾小球受累，血清肌酐升高则预示肾功能损伤。其他辅助检查：补体水平通常正常，有助于与免疫复合物性血管炎鉴别；嗜酸性粒细胞计数升高需警惕嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）可能。010203实验室检查方法影像学与活检肺部CT可显示磨玻璃影、结节或空洞性病变，肺泡出血呈弥漫性浸润；鼻窦CT可见黏膜增厚或骨质破坏，尤其适用于GPA的诊断评估。胸部CT与鼻窦影像肾脏活检表现为局灶节段性坏死性肾小球肾炎伴新月体形成，免疫荧光显示寡免疫复合物沉积；肺活检可见毛细血管炎或肉芽肿性炎症，皮肤活检则显示白细胞碎裂性血管炎。病理学确诊标准治疗原则3.诱导缓解策略作为一线药物，环磷酰胺可通过口服低剂量或静脉冲击给药。口服方案累积剂量较高，感染风险增加，但临床缓解率与静脉冲击无显著差异。需在3-6个月内达到临床缓解后转维持治疗。环磷酰胺的应用适用于局部/早期型患者，但复发率较高。若疾病进展或出现局部破坏，需改用环磷酰胺。治疗期间需监测肝功能及骨髓抑制。甲氨蝶呤的局限性对于合并严重肾损害（血肌酐>500μmol/L）或肺出血者，需联合血浆置换，快速清除ANCA等致病因子，同时使用环磷酰胺和糖皮质激素控制炎症。重症联合治疗硫唑嘌呤的过渡作用在诱导缓解后，硫唑嘌呤可作为维持治疗的首选药物，需长期使用以降低复发风险。用药期间需定期监测血常规和肝功能。利妥昔单抗的靶向治疗针对难治性或复发患者，利妥昔单抗可通过靶向CD20+B细胞发挥作用，尤其适用于环磷酰胺禁忌者。需注意输液反应和感染风险。治疗周期控制无论采用何种方案，维持治疗需持续至少18-24个月，期间根据病情调整剂量，避免过早停药导致复发。吗替麦考酚酯的替代性对硫唑嘌呤不耐受者，可选用吗替麦考酚酯，其通过抑制淋巴细胞增殖维持病情稳定，但需警惕机会性感染风险。维持治疗方案初始大剂量冲击急性期需采用高剂量糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d）快速抑制炎症，4-6周后逐步减量，以减轻器官损伤。减量策略每2-4周减量10%-20%，至维持剂量（5-10mg/d）。减量过快可能诱发复发，需结合临床指标动态调整。副作用管理长期使用需补充钙剂和维生素D预防骨质疏松，监测血糖、血压及胃肠道反应，必要时使用质子泵抑制剂保护胃黏膜。糖皮质激素使用具体治疗推荐4.诱导缓解治疗推荐使用糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗作为GPA诱导缓解的一线方案，以快速控制血管炎症和肉芽肿形成，降低器官损伤风险。维持治疗在疾病缓解后，建议采用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等免疫抑制剂进行长期维持治疗，以预防复发，同时密切监测药物不良反应和疾病活动度。难治性病例管理对于难治性或复发性GPA，可考虑使用利妥昔单抗或静脉免疫球蛋白（IVIG）作为替代方案，必要时联合血浆置换以清除循环中的ANCA抗体。肉芽肿合并多发血管炎（GPA）初始诱导治疗推荐糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗作为MPA的标准诱导治疗方案，尤其针对肾脏受累患者需尽早干预以保护肾功能。维持缓解策略建议采用硫唑嘌呤或霉酚酸酯进行维持治疗，疗程通常持续18-24个月，期间需定期评估ANCA滴度和器官功能。肾脏保护措施对于合并肾小球肾炎的MPA患者，需严格控制血压（目标＜130/80mmHg）并考虑使用ACEI/ARB类药物以减少蛋白尿。感染预防由于免疫抑制治疗增加感染风险，建议对MPA患者进行乙肝病毒筛查，并在使用利妥昔单抗前给予预防性抗病毒治疗。显微镜下多血管炎（MPA）免疫抑制剂应用对于重症或激素依赖型EGPA，建议加用环磷酰胺、硫唑嘌呤或美罗华（mepolizumab，抗IL-5单抗）以控制血管炎和嗜酸性粒细胞浸润。糖皮质激素基础治疗EGPA患者通常对糖皮质激素敏感，轻中度病例可单用泼尼松治疗，初始剂量为0.5-1mg/kg/d，根据症状缓解情况逐步减量。哮喘管理EGPA常合并严重哮喘，需优化吸入性糖皮质激素和长效β2激动剂治疗，必要时使用奥马珠单抗（抗IgE）或美罗华靶向控制Th2型炎症。嗜酸性肉芽肿合并多血管炎（EGPA）监测与随访5.疾病活动评估临床指标监测：定期评估患者的临床症状，如发热、体重下降、关节痛、皮肤病变等，结合实验室检查（如CRP、ESR）综合判断疾病活动度。对于肾脏受累患者需监测尿常规、肾功能及尿蛋白定量。影像学评估：根据受累器官选择适当的影像学检查，如胸部CT用于评估肺部病变（如结节、空洞或间质改变），鼻窦CT/MRI用于GPA患者的上呼吸道病变监测，血管超声或MRA用于评估大血管受累情况。ANCA滴度动态监测：定期检测ANCA（PR3-ANCA或MPO-ANCA）滴度变化，但需注意ANCA滴度与疾病活动度并非绝对相关，需结合临床判断。对于PR3-ANCA阳性的GPA患者，滴度升高可能预示复发风险。01使用环磷酰胺时需监测血常规（预防骨髓抑制）、肝功能及出血性膀胱炎风险；硫唑嘌呤需检测TPMT酶活性并定期复查血常规和肝功能；甲氨蝶呤需补充叶酸并监测肺纤维化和肝毒性。免疫抑制剂毒性管理02长期使用激素者应监测血糖、血压、骨密度（预防骨质疏松），并评估白内障和青光眼风险。建议补充钙剂和维生素D，必要时使用双膦酸盐。糖皮质激素相关并发症03利妥昔单抗治疗前后需筛查乙肝病毒，输注期间监测过敏反应；用药后定期检测免疫球蛋白水平（尤其是IgG），警惕感染风险。生物制剂安全性04所有免疫抑制治疗患者需定期筛查结核、肝炎病毒等机会性感染；接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免活疫苗接种。感染预防与筛查药物毒性监测复发管理指南根据既往复发史、ANCA类型（PR3-ANCA阳性者复发率更高）、器官受累程度（如肺、肾、神经系统）及治疗依从性评估个体化复发风险。复发风险分层教育患者识别复发征兆（如新发血尿、咯血、鼻窦炎加重或神经病变），及时就医。对于高危患者可考虑更频繁的随访（如每3个月）及ANCA监测。复发早期识别轻度复发（非危及器官）可增加激素剂量或调整免疫抑制剂；重度复发（如肺泡出血、急进性肾炎）需重新诱导缓解治疗（如利妥昔单抗或环磷酰胺冲击），必要时联合血浆置换。复发干预策略特殊情况处理6.早期干预至关重要ANCA相关性血管炎肾损伤进展迅速，及时使用免疫抑制剂（如环磷酰胺或利妥昔单抗）联合糖皮质激素可显著改善肾小球滤过率，避免不可逆损害。多学科协作监测需定期检测尿蛋白、血肌酐及肾脏超声，动态评估肾功能变化，必要时联合肾内科进行血浆置换或透析支持。个体化治疗调整根据患者年龄、合并症及药物耐受性调整免疫抑制方案，例如老年患者可能需减少环磷酰胺剂量以避免骨髓抑制。肾受损管理针对ANCA相关性血管炎肺脏受累（如肺泡出血、间质性肺炎），需综合评估病变范围及严重程度，采取分层治疗策略：急性出血控制：大剂量糖皮质激素冲击联合静脉免疫球蛋白（IVIG）或血浆置换，同时辅以高流量氧疗或机械通气纠正低氧血症。慢性病变管理：对纤维化倾向的肺间质病变，长期使用低剂量免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）联合抗纤维化药物（如吡非尼酮），并定期行肺功能及高分辨率CT随访。感染预防：免疫抑制治疗期间需监测肺部感染风险，尤其警惕卡氏肺孢子虫肺炎（PCP），建议常规预防性使用复方磺胺甲噁唑。肺受累应对局部护理与全身治疗结合：紫癜或溃疡需保持创面清洁，外用糖皮质激素软膏；顽固性皮疹可加用羟氯喹或甲氨蝶呤。血管炎性神经病变：针对周围神经炎，早期使用静脉丙种球蛋白（IVIG）或生物制剂（如托珠单抗）以减轻炎症损伤。心包炎与心肌炎处理：