急性动脉栓塞下肢个案护理

急性动脉栓塞下肢个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，住院号20250815001，因“左下肢疼痛、发凉伴活动受限12小时”于2025年8月15日10：00急诊入院。患者身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，职业为退休教师，无吸烟饮酒史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者12小时前夜间睡眠时突发左下肢持续性疼痛，呈刀割样，以小腿中段为主，伴左下肢发凉、麻木，无法自主活动，自行按摩及热敷后症状无缓解，且逐渐加重，出现左足趾苍白。凌晨5时前往社区医院就诊，测左足背动脉搏动消失，社区医院予“止痛片（具体不详）”口服后疼痛稍缓解，为进一步诊治转诊至我院。入院时患者左下肢疼痛评分（NRS）7分，伴烦躁、出汗，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，食欲差，夜间因疼痛未入眠，大小便正常。（三）既往史患者有“心房颤动”病史8年，长期口服“华法林钠片3mgqd”抗凝治疗，近3个月未规律监测凝血功能；“高血压病”病史6年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史4年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。5年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好。（四）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏92次/分（房颤律，心律不齐），呼吸20次/分，血压142/88mmHg，意识清楚，精神烦躁，营养中等，急性病容，被动体位。专科评估：左下肢皮肤苍白，自膝关节以下皮色明显浅于右侧，左小腿中段以下皮肤发绀，左足趾甲床苍白无血色；左下肢皮温降低，左足皮温28℃，左小腿皮温30℃，右足皮温32℃，右小腿皮温34℃；左足背动脉、胫后动脉搏动消失（0级），右足背动脉、胫后动脉搏动正常（3级）；左下肢感觉减退，以足趾、足底为主，针刺觉迟钝，左小腿肌力3级，左足趾肌力2级，右侧下肢感觉、肌力正常（5级）；左下肢无肿胀，无皮肤破损，左膝关节以下压痛明显，Homans征阴性。其他系统评估：心肺听诊无异常，心率92次/分，心律不齐，第一心音强弱不等；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查无异常，病理征未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：PT18.5秒（参考值11-13秒），INR1.5（参考值0.8-1.2），APTT42秒（参考值25-35秒），D-二聚体3.8mg/L（参考值<0.5mg/L）；生化检查：肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，葡萄糖8.9mmol/L，钾3.9mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L；心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。影像学检查：下肢血管超声（2025年8月15日11：00）：左下肢股动脉远端至胫前动脉近段可见实性低回声充填，血流信号消失，股静脉、腘静脉血流信号正常，未见血栓形成；腹部+下肢血管CTA（2025年8月15日13：00）：左髂外动脉远端至胫前动脉近段管腔可见充盈缺损，最大狭窄程度100%，左胫后动脉、腓动脉可见少量侧支循环形成，右侧下肢动脉未见明显狭窄或闭塞。心电图（2025年8月15日10：30）：心房颤动心律，心室率95次/分，ST-T段无异常改变；胸片：双肺纹理清晰，心影略增大（心胸比0.52），未见胸腔积液。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与左下肢动脉栓塞导致组织缺血、缺氧有关。患者表现为左下肢持续性刀割样疼痛，NRS评分7分，夜间无法入眠，被动体位，烦躁出汗。（二）组织灌注不足（左下肢）与左下肢动脉血栓阻塞导致血流中断、侧支循环不足有关。表现为左下肢皮肤苍白、发绀，皮温降低（左足28℃），左足背动脉、胫后动脉搏动消失，左下肢感觉减退、肌力下降（小腿3级，足趾2级）。（三）有皮肤完整性受损的风险与左下肢缺血导致皮肤营养障碍、感觉减退、活动受限有关。患者左下肢皮肤苍白发绀，感觉迟钝，长期被动体位易导致局部受压，存在皮肤破损、压疮的风险。（四）焦虑与疾病突发、疼痛剧烈、担心预后及手术效果有关。患者入院时烦躁不安，反复询问“腿会不会保不住”“手术有没有危险”，对治疗缺乏信心，情绪紧张。（五）知识缺乏与对急性动脉栓塞的病因、治疗方案、护理要点及自我管理知识不了解有关。患者不知晓房颤与动脉栓塞的关联，未规律监测凝血功能，对术后活动、用药注意事项缺乏认识。（六）潜在并发症：急性肾功能衰竭、感染、血栓再形成急性肾功能衰竭：与左下肢缺血再灌注损伤导致大量代谢产物入血，加重肾脏负担有关；感染：与手术切口、侵入性操作（如静脉穿刺、导尿）及机体抵抗力下降有关；血栓再形成：与患者房颤病史、抗凝不充分、术后活动不足有关。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标患者入院48小时内疼痛NRS评分降至3分以下，能安静休息，夜间睡眠时间≥6小时，无疼痛相关烦躁、出汗症状。（二）组织灌注不足护理目标患者治疗72小时内左下肢皮肤颜色由苍白发绀转为淡红，左足皮温升至30℃以上，左足背动脉、胫后动脉搏动恢复至1级以上，感觉、肌力逐渐改善（小腿肌力≥4级，足趾肌力≥3级）。（三）皮肤完整性护理目标患者住院期间左下肢皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮，皮肤营养状态逐步改善。（四）焦虑护理目标患者入院3天内焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗方案，对预后有合理预期，情绪稳定。（五）知识缺乏护理目标患者出院前能正确说出急性动脉栓塞的常见病因（如房颤血栓脱落）、治疗方法（药物溶栓/手术取栓），掌握术后活动、抗凝用药、复查时间等自我管理要点，能复述出血、血栓复发的预警症状（如下肢疼痛加重、皮肤苍白、牙龈出血等）。（六）潜在并发症护理目标患者住院期间无急性肾功能衰竭（尿量≥30ml/h，血肌酐、尿素氮维持正常）、感染（体温<38℃，切口无红肿渗液）、血栓再形成（下肢血管超声无新发血栓），若出现并发症先兆能及时发现并处理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预体位护理：协助患者取平卧位，抬高床头15-30°，避免左下肢屈膝屈髋，防止血管受压加重缺血；告知患者避免随意翻动、按摩左下肢，防止血栓脱落引发其他部位栓塞，卧床休息期间协助翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉左下肢。疼痛评估与记录：每4小时采用NRS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；若疼痛评分≥4分，及时报告医生调整镇痛方案，同时观察患者面部表情、肢体活动、出汗情况，综合判断疼痛缓解效果。药物镇痛护理：遵医嘱予“氟比洛芬酯注射液100mgivgttq12h”镇痛，用药前核对药物过敏史，输注时控制滴速（30滴/分），避免过快引起头晕、心慌；用药后30分钟评估镇痛效果，若疼痛无缓解（NRS评分仍≥5分），遵医嘱加用“吗啡注射液2mgsc”，并观察吗啡不良反应（如呼吸抑制、恶心呕吐），备好纳洛酮急救；患者疼痛缓解后（NRS评分≤3分），逐渐减少镇痛药物剂量，避免长期用药依赖。非药物镇痛干预：指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复5-8次）、渐进式肌肉放松训练（从头部开始，依次放松面部、颈部、上肢、躯干、下肢肌肉，每次15分钟）；为患者播放轻柔音乐（如古典音乐），分散注意力，每天2次，每次30分钟；保持病房安静，光线柔和，温度控制在22-24℃，减少环境因素对疼痛的刺激。（二）组织灌注不足的护理干预病情监测：①生命体征监测：每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录心律（房颤律时观察心室率变化），若血压下降（<90/60mmHg）、心率加快（>100次/分），提示可能存在休克先兆，及时报告医生；②下肢灌注监测：每2小时观察左下肢皮肤颜色、温度（用皮温计测量足背、小腿、大腿皮温并与右侧对比）、感觉、肌力，触摸左足背动脉、胫后动脉搏动（采用“0-3级”分级记录：0级无搏动，1级微弱，2级减弱，3级正常），若出现皮温进一步降低（较前下降>2℃）、皮肤发绀范围扩大、搏动消失、肌力下降，立即报告医生；③尿量监测：记录每小时尿量，若尿量<30ml/h，提示可能存在循环不足或肾功能损害，及时遵医嘱补液（予0.9%氯化钠注射液500mlivgtt），并监测肾功能指标。保暖护理：为左下肢覆盖干燥柔软的毛毯保暖，避免使用热水袋、电热毯（因患者感觉减退，易发生烫伤）；病房内避免冷风直吹左下肢，必要时使用暖风机（距离左下肢>50cm，温度调至30℃以下），维持左下肢皮温稳定上升。药物干预护理：遵医嘱予“前列地尔注射液10μgivgttqd”改善微循环，输注时采用静脉留置针（选择右上肢静脉，避免左下肢静脉穿刺），控制滴速（10滴/分），防止过快引起面部潮红、头晕；同时予“低分子肝素钙注射液4000IUscq12h”抗凝，注射部位选择腹部（避开脐周2cm），每次轮换注射点（按顺时针方向依次选择左上、右上、右下、左下腹部），注射后按压5分钟（力度以不出血为宜），避免揉搓，防止皮下出血。手术护理（患者于入院当日16：00行“左下肢动脉血栓取出术”）：①术前准备：协助患者完善备皮（范围：左下肢从腹股沟至足趾，剃除毛发，清洁皮肤）、禁食禁水（术前8小时禁食，4小时禁水），遵医嘱予“头孢呋辛钠1.5givgtt”预防感染，术前30分钟予“苯巴比妥钠0.1gim”镇静；向患者及家属讲解手术目的（取出动脉内血栓，恢复血流）、过程（约1.5小时，全麻）及术后注意事项，缓解其紧张情绪；②术后护理：术后患者返回病房，予平卧位，左下肢伸直制动6小时（避免手术部位出血），6小时后协助翻身，保持左下肢中立位；观察手术切口（左腹股沟处）有无渗血、渗液，切口敷料保持清洁干燥，若渗血较多（敷料浸湿面积>5cm×5cm），及时更换敷料并报告医生；术后每30分钟监测生命体征1次，连续6次，稳定后改为每1小时1次；术后2小时复查左下肢灌注情况：左下肢皮肤颜色转为淡红，左足皮温升至29.5℃，左足背动脉搏动1级，左小腿肌力3级，足趾肌力2级，记录变化并与术前对比；术后6小时指导患者进行左足踝部主动屈伸运动（每次10分钟，每天3次），促进血液循环。（三）皮肤完整性的护理干预皮肤评估：每4小时检查左下肢皮肤状况，重点观察足跟、内外踝、膝关节外侧等受压部位，查看皮肤有无发红、水疱、破损，记录皮肤弹性、温度及完整性；使用Braden压疮风险评估表评分（患者评分16分，中度风险），根据评分调整护理措施。压力管理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时采用“30°侧卧”，避免左下肢受压；在左足跟部垫软枕（高度5cm），使足跟悬空，减少局部压力；选择宽松、柔软的病号服，避免左下肢衣物过紧影响血液循环；床单位保持平整、干燥、无碎屑，防止皮肤摩擦受损。皮肤清洁与保护：每天用温水（38-40℃）擦拭左下肢皮肤1次，擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干，在左下肢皮肤干燥处涂抹温和的润肤露（避免涂抹在切口及破损处），保持皮肤滋润，防止干燥脱屑；若左下肢出现轻度水肿（术后第2天出现左小腿轻度肿胀），遵医嘱予抬高左下肢15°，促进静脉回流，减轻水肿对皮肤的压迫。营养支持：根据患者糖尿病、高血压病史，制定低盐（<5g/d）、低脂、低糖饮食计划，予高蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉，每天蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）饮食；每天监测空腹血糖（控制在7.0mmol/L以下），根据血糖情况调整饮食，必要时遵医嘱予胰岛素（如门冬胰岛素）控制血糖，避免高血糖影响皮肤修复；每周监测体重，评估营养状况，若体重下降>1kg，及时调整饮食方案。（四）焦虑的护理干预心理评估：入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS评分65分（中度焦虑），记录评估结果；每天与患者沟通2次，每次15-20分钟，倾听其顾虑，了解焦虑原因（主要担心手术风险及术后能否正常行走）。信息支持：用通俗易懂的语言向患者讲解急性动脉栓塞的发病机制（房颤时心房内血栓脱落，随血流堵塞下肢动脉）、治疗方案（手术取栓+抗凝治疗，成功率约90%），展示下肢血管CTA图像，说明血栓位置及手术方式；介绍主管医生的临床经验（已完成同类手术200余例）及成功案例（如近期1例类似患者术后1周正常行走），增强患者治疗信心；告知患者术后康复过程（术后1周可下床活动，1-2个月恢复正常行走），避免其对预后过度担忧。情感支持：鼓励家属陪伴患者（每天陪伴时间≥4小时），给予情感安慰；护士在护理过程中保持耐心、温和的态度，及时回应患者的需求（如协助饮水、调整体位），让患者感受到关心；当患者出现烦躁时，给予安抚，如轻轻拍打肩部、讲解放松技巧，缓解其情绪。放松训练：指导患者进行正念冥想训练，每天1次，每次20分钟（通过手机APP播放引导音频，患者闭眼专注于呼吸，排除杂念）；睡前协助患者进行温水泡脚（右足，水温38℃，时间10分钟），促进睡眠，减少因疼痛、焦虑导致的失眠。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：①入院当天：重点讲解疾病基础知识（病因、临床表现）及急性期护理要点（卧床休息、避免按摩下肢、保暖），发放图文版健康教育手册，用简单的语言解释“5P征”（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹），让患者认识到及时治疗的重要性；②手术前后：术前讲解手术流程、术前准备（备皮、禁食禁水）、术后注意事项（切口护理、活动时间）；术后讲解药物作用（抗凝药防止血栓再形成，止痛药缓解疼痛）、用药方法（低分子肝素腹部注射，华法林口服时间及剂量）；③出院前：重点讲解自我管理知识，包括饮食（低盐低脂低糖）、活动（循序渐进，避免剧烈运动，术后1周可散步，每次15分钟，逐渐增加至30分钟）、用药（遵医嘱服药，不可自行停药或调整剂量）、复查（术后1周复查凝血功能、下肢血管超声，每月复查1次，连续3个月）、预警症状（如出现下肢疼痛加重、皮肤苍白发凉、牙龈出血、鼻出血，及时就医）。互动式教学：采用问答式教学，每次宣教后提问（如“房颤为什么会导致下肢动脉栓塞？”“术后出现什么情况需要及时来医院？”），了解患者掌握情况，对回答错误的内容及时纠正；让患者复述抗凝药物的注意事项及复查时间，确保其正确掌握。家属教育：对家属进行同步健康教育，讲解患者术后护理要点（协助患者翻身、观察下肢情况、提醒用药），指导家属协助患者进行下肢功能锻炼（如术后协助患者进行足踝活动），告知家属如何识别患者出血、血栓复发的症状，以便及时发现异常。（六）潜在并发症的护理干预急性肾功能衰竭的预防与护理：术后密切监测尿量，每小时记录1次，若尿量<30ml/h，及时报告医生，遵医嘱予“呋塞米注射液20mgiv”，并增加补液量（0.9%氯化钠注射液1000mlivgtt）；每天复查血肌酐、尿素氮，观察指标变化（患者术后第1-3天血肌酐分别为88μmol/L、85μmol/L、82μmol/L，均在正常范围）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），如需用药，严格遵医嘱控制剂量和疗程。感染的预防与护理：保持病房环境清洁，每天开窗通风2次，每次30分钟，每周进行2次空气消毒（紫外线照射，每次30分钟，照射时患者回避）；严格执行无菌操作，静脉穿刺、换药时戴无菌手套，皮肤消毒范围≥5cm；观察手术切口情况，每天换药1次，查看切口有无红肿、热痛、渗液，若出现渗液（术后第2天切口有少量淡红色渗液），及时更换敷料，遵医嘱予“头孢呋辛钠1.5givgttq12h”抗感染治疗；监测体温变化，每4小时测量1次，若体温>38.5℃，予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管处），并遵医嘱予“对乙酰氨基酚片0.5gpo”，患者住院期间体温维持在36.5-37.8℃，切口渗液于术后第3天消失。血栓再形成的预防与护理：严格遵医嘱给予抗凝治疗，低分子肝素钙注射液皮下注射时确保剂量准确，注射后观察注射部位有无出血、瘀斑（患者术后第2天左上腹部出现1cm×1cm瘀斑，无出血，告知患者为常见不良反应，无需特殊处理，后续轮换注射部位后未再出现）；口服华法林钠片（术后第3天开始，初始剂量3mgqd），每天监测INR（目标值2.0-3.0），根据结果调整剂量（术后第5天INR1.8，遵医嘱将剂量调整为4mgqd，术后第7天INR2.3，维持剂量）；指导患者术后早期活动，术后6小时进行足踝屈伸运动，术后1天在床上进行膝关节屈伸运动（每次10分钟，每天3次），术后3天协助患者下床站立（每次5分钟），术后5天开始散步（每次10分钟，每天2次），避免长时间卧床导致血栓再形成；术后第7天复查下肢血管超声，提示左下肢动脉血流通畅，无新发血栓。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天（2025年8月15日-8月24日），出院时各项护理目标均达成：①疼痛：NRS评分1分，夜间睡眠时间7小时，无烦躁；②组织灌注：左下肢皮肤淡红，左足皮温31℃，左足背动脉搏动2级，左小腿肌力4级，足趾肌力3级；③皮肤：左下肢皮肤完整，无破损、压疮；④焦虑：SAS评分42分，情绪稳定，对预后有信心；⑤知识：能正确复述病因、治疗方法及自我管理要点；⑥并发症：无急性肾功能衰竭、感染、血栓再形成，顺利出院。（二）护理过程中的优点病情观察细致：通过每2小时监测下肢灌注指标（皮温、搏动、感觉、肌力），及时发现术后左下肢皮温上升、搏动恢复的变化，为治疗效果评估提供依据；对尿量、肾功能、体温的密切监测，有效预防了并发症的发生。疼痛护理全面：采用“药物+非药物”联合镇痛，既通过镇痛药物快速缓解疼痛，又通过放松训练、音乐疗法减少药物依赖，患者疼痛控制效果良好，未出现明显药物不良反应。健康教育个性化：根据患者文化程度（退休教师，接受能力较强），采用图文手册+问答互动的方式，分阶段进行健康教育，患者及家属对知识的掌握程度较高，能正确配合治疗和护理。（三）护理过程中的不足早期焦虑干预不及时：患者入院时因疼痛剧烈、对疾病不了解，焦虑情绪明显（SAS评分65分），但护士在入院后2小时才进行首次心理评估，错过了早期干预的最佳时机，