急性毒蛇咬伤患者抗蛇毒血清输注个案护理

急性毒蛇咬伤患者抗蛇毒血清输注个案护理毒蛇咬伤是我国南方地区常见的急危重症之一，其发病急、进展快，若未及时规范救治，可迅速出现局部组织坏死、多器官功能衰竭甚至死亡。抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的特效药物，但其输注过程中存在过敏反应等风险，需实施精细化护理。本文通过对1例蝰蛇咬伤患者的抗蛇毒血清输注护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，农民，因“被蝰蛇咬伤左足背2小时，伴局部肿胀、麻木、头晕”于2025年7月12日15:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术输血史。入院时意识清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。（二）咬伤情况与临床表现患者于当日13:30在田间劳作时，被一条约60cm长的蝰蛇咬伤左足背外侧，咬伤处可见2个直径约0.3cm的牙痕，间距约1.5cm，牙痕处有活动性渗血，周围皮肤呈紫黑色，肿胀范围已蔓延至左小腿中段，皮温升高，触痛明显，左足背动脉搏动减弱。患者主诉左足背及小腿持续性胀痛，伴麻木感，伤口周围有烧灼感，同时出现头晕、恶心、视物模糊，无呕吐、胸闷、气促。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-07-1216:00）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数85×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。2.凝血功能（2025-07-1216:10）：凝血酶原时间（PT）18.5秒（正常参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.6（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）45.2秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）22.3秒（正常参考值11-17秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2-4g/L）。3.肝肾功能（2025-07-1216:20）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）65U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）19.8μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐（Scr）112μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）7.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）。4.电解质（2025-07-1216:25）：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）。5.心肌酶谱（2025-07-1216:30）：肌酸激酶（CK）280U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（正常参考值120-250U/L）。6.尿常规（2025-07-1216:35）：尿蛋白（+），尿红细胞（++），尿白细胞（-），尿糖（-）。7.影像学检查：左下肢X线片未见骨折及异物；腹部B超示肝脾胰肾未见明显异常。（四）初步诊断与治疗原则初步诊断：1.左足背蝰蛇咬伤（急性期）；2.局部组织损伤伴感染；3.凝血功能障碍；4.轻度肝肾功能损伤；5.电解质紊乱（低钾、低钠血症）。治疗原则：立即给予抗蝰蛇毒血清输注中和蛇毒；伤口清创引流，局部湿敷；抗感染、止血、补液、纠正电解质紊乱；保护肝肾功能；密切监测生命体征及病情变化。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与毒蛇咬伤致局部组织损伤、炎症反应有关患者主诉左足背及小腿持续性胀痛，疼痛评分（NRS）7分，影响休息及活动。局部伤口周围皮肤紫黑、肿胀明显，皮温升高，触痛阳性，提示局部组织损伤后炎症介质释放，导致疼痛加剧。（二）有组织灌注不足的风险与蛇毒致血管扩张、通透性增加、出血倾向有关患者血小板计数降低（85×10⁹/L），凝血功能异常（PT、APTT、TT延长，FIB降低），存在出血倾向；同时咬伤部位肿胀明显，可能导致局部血液循环障碍，若病情进展，可出现全身微循环灌注不足，表现为血压下降、心率加快、尿量减少等。（三）凝血功能障碍与蛇毒中凝血酶样物质、抗凝血因子作用有关蝰蛇毒中含有凝血酶样物质，可直接作用于纤维蛋白原，使其转化为纤维蛋白，同时激活凝血因子Ⅴ、Ⅷ，导致凝血过程紊乱，出现消耗性凝血功能障碍，表现为PT、APTT延长，血小板及纤维蛋白原减少。（四）有感染的风险与伤口开放性损伤、局部组织坏死、机体抵抗力下降有关患者伤口有牙痕及渗血，属于开放性损伤，蛇毒本身可能携带细菌，且局部组织肿胀、缺血缺氧易导致坏死，增加感染机会。血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示已有轻度炎症反应。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及疼痛有关患者为农民，对毒蛇咬伤的认知不足，入院后出现头晕、恶心等全身症状，担心病情危及生命，表现为精神紧张、频繁询问医护人员病情，夜间难以入睡。（六）知识缺乏与缺乏毒蛇咬伤后的自救互救知识及治疗护理相关知识有关患者在咬伤后未采取正确的急救措施（如用口吸吮毒液、奔跑等），导致蛇毒扩散加快；对住院期间的饮食、休息、伤口护理等注意事项不了解。三、护理计划与目标（一）护理总目标患者蛇毒得到有效中和，局部症状缓解，凝血功能及肝肾功能逐渐恢复正常，未发生严重并发症（如过敏性休克、急性肾衰竭、伤口感染等），患者及家属掌握毒蛇咬伤的相关知识，焦虑情绪缓解，顺利康复出院。（二）具体护理目标与措施计划1.疼痛管理：24小时内患者疼痛评分降至4分以下，48小时内降至2分以下，患者能耐受疼痛，保证充足休息。措施包括：遵医嘱给予镇痛药物（如布洛芬缓释胶囊），局部冷敷（咬伤后48小时内），抬高患肢，避免压迫伤口部位。2.组织灌注维护：患者生命体征平稳（血压90-139/60-89mmHg，心率60-100次/分），尿量≥30ml/h，左下肢肿胀逐渐减轻，皮温恢复正常，足背动脉搏动有力。措施包括：快速建立静脉通路，遵医嘱补液扩容；密切监测生命体征、尿量及患肢血液循环情况；避免患肢下垂或受压。3.凝血功能改善：48-72小时内凝血功能指标（PT、APTT、TT、FIB、血小板）逐渐恢复至正常范围，无皮肤黏膜出血、消化道出血等表现。措施包括：准确输注抗蛇毒血清；遵医嘱补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀）、血小板；密切观察有无出血倾向。4.感染预防：住院期间伤口无红肿、渗液加重，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常。措施包括：严格执行伤口清创换药流程，保持伤口清洁干燥；遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松钠）；监测体温及血常规变化。5.焦虑缓解：患者情绪稳定，能主动配合治疗护理，夜间睡眠质量改善（睡眠时间≥6小时/晚）。措施包括：加强与患者的沟通交流，讲解疾病治疗过程及成功案例；创造安静舒适的住院环境；必要时遵医嘱给予镇静药物。6.知识普及：患者及家属能正确复述毒蛇咬伤后的急救措施、住院期间的护理要点及出院后的注意事项。措施包括：采用口头讲解、图文手册等方式进行健康宣教；定期评估患者及家属的知识掌握情况。四、护理过程与干预措施（一）抗蛇毒血清输注的护理1.输注前准备：①严格核对医嘱：确认抗蛇毒血清的种类（抗蝰蛇毒血清）、剂量（6000U）及有效期，检查血清外观有无浑浊、沉淀、异物。②过敏试验：抽取抗蝰蛇毒血清0.1ml，用生理盐水稀释至1ml，在前臂掌侧下段进行皮内注射，注射后20分钟观察结果。若皮丘直径＜1cm，无红肿、瘙痒等过敏反应，为皮试阴性；若皮丘直径≥1cm，或出现红晕、瘙痒、伪足等，为皮试阳性。该患者皮试结果为阴性。③准备急救物品：备好肾上腺素（1mg）、地塞米松（10mg）、苯海拉明（20mg）、吸氧装置、心电监护仪、吸痰器等，确保急救设备处于备用状态。④建立静脉通路：选择粗直、弹性好的静脉（如右侧贵要静脉），留置20G静脉留置针，确保输液通畅。2.输注过程管理：①输注速度控制：抗蛇毒血清首次输注速度宜慢，开始以10滴/分钟的速度滴注，密切观察15-20分钟，若患者无头晕、心慌、皮疹、呼吸困难等过敏反应，逐渐将速度调整至40-60滴/分钟。该患者在输注15分钟后无不适反应，将速度调整为50滴/分钟。②病情监测：输注过程中持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每5-10分钟记录1次；同时观察患者有无面色苍白、皮肤瘙痒、荨麻疹、胸闷、气促等过敏反应，以及有无寒战、发热等输液反应。③不良反应处理：患者在输注抗蛇毒血清30分钟时（已输注约3000U），突然出现皮肤瘙痒，躯干及四肢出现散在荨麻疹，心率由85次/分升至105次/分，血压降至88/55mmHg。立即停止输注抗蛇毒血清，更换输液器，给予生理盐水快速滴注；遵医嘱静脉推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，肌肉注射苯海拉明20mg；给予吸氧3L/min，保持呼吸道通畅。10分钟后患者瘙痒症状减轻，荨麻疹逐渐消退，心率降至90次/分，血压回升至100/65mmHg。请示医生后，决定将剩余的3000U抗蛇毒血清用生理盐水稀释后，以20滴/分钟的速度缓慢输注，输注过程中密切观察，患者未再出现过敏反应，剩余血清于2小时后顺利输完。3.输注后观察：输注完毕后，继续观察患者生命体征及病情变化2小时，无异常反应后，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注，以促进蛇毒代谢及减轻毒副作用。（二）伤口护理1.清创引流：患者入院后立即在局麻下行伤口清创术，用生理盐水、3%过氧化氢溶液交替冲洗伤口，清除坏死组织及异物，然后用无菌剪刀在牙痕间做一长约1cm的纵行切口，深度以达皮下为宜，放置无菌引流条引流毒液。清创过程中严格执行无菌操作，避免加重感染。2.局部湿敷：清创后用50%硫酸镁溶液浸湿无菌纱布湿敷伤口及肿胀部位，每次湿敷30分钟，每日3-4次，以减轻局部肿胀及疼痛。湿敷过程中注意观察纱布湿度，及时更换，保持湿敷效果。3.患肢护理：将左下肢抬高至高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻肿胀；避免患肢受压、下垂或剧烈活动，防止蛇毒扩散。每日观察患肢肿胀范围、皮温、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，并用软尺测量小腿周径（以髌骨下缘10cm处为测量点），记录肿胀变化。患者入院时左小腿周径为38cm，经过3天护理后降至33cm。4.换药护理：每日更换伤口敷料，观察伤口有无渗血、渗液、红肿及坏死情况。换药时动作轻柔，避免损伤新生组织。患者伤口在换药第2天渗血停止，第4天出现少量淡黄色渗液，遵医嘱取渗液做细菌培养+药敏试验，结果为阴性，继续原方案护理，第7天伤口渗液消失，开始有肉芽组织生长。（三）病情监测与并发症预防1.生命体征监测：入住急诊科抢救室后，持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每小时记录1次，病情稳定后改为每2-4小时记录1次。患者在入院当晚20:00出现发热，体温38.3℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），半小时后体温降至37.8℃，次日早晨体温恢复正常。2.凝血功能监测：每日复查血常规、凝血功能，观察血小板计数、PT、APTT、TT、FIB等指标的变化。患者入院第2天复查凝血功能：PT15.2秒，INR1.3，APTT38.5秒，TT19.8秒，FIB1.8g/L；第3天复查：PT13.0秒，INR1.1，APTT32.0秒，TT16.5秒，FIB2.5g/L，凝血功能逐渐恢复正常。期间遵医嘱输注新鲜冰冻血浆400ml（入院第1天）、冷沉淀10U（入院第2天），补充凝血因子。3.肝肾功能监测：每日复查肝肾功能，观察ALT、AST、TBIL、Scr、BUN等指标的变化。患者入院第2天复查肝肾功能：ALT45U/L，AST50U/L，TBIL17.5μmol/L，Scr105μmol/L，BUN7.0mmol/L；第4天复查均恢复至正常范围。遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，保护肝肾功能。4.电解质监测：每日复查电解质，根据结果及时纠正电解质紊乱。患者入院第1天遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml+0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，第2天复查血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，电解质恢复正常。5.尿量监测：记录24小时尿量，观察尿液颜色、性质变化，评估肾功能及循环灌注情况。患者入院后尿量维持在30-50ml/h，尿液颜色由浅红色逐渐转为淡黄色，第3天尿常规检查尿蛋白（-），尿红细胞（-）。（四）疼痛与心理护理1.疼痛护理：根据患者疼痛评分给予相应的镇痛措施。入院时患者疼痛评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至5分；4小时后疼痛评分再次升至6分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，1小时后疼痛评分降至3分。48小时后患者疼痛评分维持在2分以下，改为按需口服布洛芬缓释胶囊。同时配合非药物镇痛措施，如听舒缓音乐、分散注意力等，减轻患者疼痛感受。2.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细讲解毒蛇咬伤的治疗过程、抗蛇毒血清的作用及可能出现的不良反应，介绍成功救治的案例，增强患者战胜疾病的信心。每日关心患者的饮食、休息情况，及时解决患者的需求。患者入院当晚因担心病情出现失眠，遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助入睡，后续患者情绪逐渐稳定，能主动配合治疗护理。（五）营养支持与健康宣教1.营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物及饮酒，以促进组织修复。患者入院后食欲较差，给予少食多餐，逐渐增加进食量，第3天食欲恢复正常。2.健康宣教：①急救知识：向患者及家属讲解毒蛇咬伤后的正确急救措施，如立即停止活动，就地坐下或躺下，避免奔跑；在咬伤部位近心端（距伤口5-10cm处）用布带或绷带轻轻绑扎，松紧度以能伸入一指为宜，每隔15-30分钟放松1-2分钟；用清水或肥皂水冲洗伤口，避免用口吸吮毒液；及时拨打急救电话等待救援。②住院期间注意事项：告知患者保持患肢抬高，避免剧烈活动；按时服药，配合伤口换药；注意观察自身症状变化，如有不适及时告知医护人员。③出院后指导：嘱咐患者出院后继续休息2-3周，避免重体力劳动；保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口；饮食清淡，加强营养；若出现伤口红肿、疼痛加剧、发热等情况，及时复诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.抗蛇毒血清输注反应处理及时：在患者出现过敏性休克早期症状时，医护人员能迅速识别，立即停止输注抗蛇毒血清，给予抗过敏、抗休克治疗，避免了病情进一步恶化。后续在严密观察下缓慢输注剩余血清，既保证了治疗效果，又确保了患者安全。2.病情监测全面细致：通过持续心电监护、定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等指标，及时发现患者的病情变化，如发热、凝血功能异常、电解质紊乱等，并给予相应的处理，有效预防了严重并发症的发生。3.多维度疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，根据患者疼痛评分动态调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。