急性对乙酰氨基酚中毒性肝损伤个案护理

急性对乙酰氨基酚中毒性肝损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，45岁，已婚，公司职员，既往体健，无肝炎、肝硬化等肝病史，无药物过敏史，无长期服药史，家族中无肝脏疾病遗传史。患者日常饮食规律，无烟酒嗜好，否认近期接触化学毒物或食用霉变食物。（二）主诉与现病史患者因“口服对乙酰氨基酚片后恶心、呕吐3天，皮肤巩膜黄染1天”于2024年X月X日10：00入院。患者3天前因“感冒发热（体温最高38.9℃）”，自行购买对乙酰氨基酚片（规格500mg/片），未遵医嘱服药，单次口服10片（共5g），服药后1小时出现恶心，随后呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻。患者未重视，未就医，仅自行饮用温水缓解。2天前发热症状缓解，但恶心症状持续，进食量明显减少，每日仅摄入少量米汤。1天前患者发现皮肤、眼睛发黄，伴尿色加深（呈浓茶色），无头晕、头痛，无意识障碍，无皮肤瘙痒，遂前往当地医院就诊，查肝功能提示“ALT1120U/L，AST890U/L，总胆红素78μmol/L”，考虑“药物性肝损伤”，为进一步治疗转诊至我院，门诊以“急性中毒性肝损伤（对乙酰氨基酚所致）”收入消化内科肝病监护病房。（三）入院查体入院时体温37.6℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压108/66mmHg，体重56kg，身高162cm，BMI21.3kg/m²。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜中度黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm可触及，质软，边缘钝，肝区叩痛（+），脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果肝功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）1280U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）950U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）85μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）62μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）23μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L（正常参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.1（正常参考值1.2-2.5），谷氨酰转肽酶（GGT）180U/L（正常参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）150U/L（正常参考值40-150U/L），凝血酶原时间（PT）18秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.6（正常参考值0.8-1.2），凝血酶原活动度（PTA）52%（正常参考值70%-130%）。血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）15%（正常参考值20%-40%），红细胞计数（RBC）4.2×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）180×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。肾功能（入院当日）：血肌酐（Cr）88μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.6mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），尿酸（UA）320μmol/L（正常参考值155-357μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）95ml/min・1.73m²（正常参考值≥90ml/min・1.73m²）。毒物检测（入院当日）：血清对乙酰氨基酚浓度25μg/ml（中毒浓度标准：服药后4小时血药浓度>10μg/ml提示中毒，>20μg/ml提示严重中毒）。影像学检查（入院次日）：腹部超声提示“肝脏体积轻度增大，肝实质回声增粗、不均匀，肝内胆管无扩张；胆囊壁稍增厚，胆囊内透声可；胰腺、脾脏大小形态正常，未见明显异常；腹腔内无积液”；胸部X线片提示“双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利”；头颅CT未见明显异常。其他检查：电解质（K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L）均在正常范围；空腹血糖5.3mmol/L；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均为阴性；自身免疫性肝病相关抗体（抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体）均为阴性。（五）病情严重程度评估根据《药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》，结合患者临床表现、肝功能指标及毒物检测结果，患者符合“急性中毒性肝损伤（对乙酰氨基酚所致）”诊断，且存在以下特征：ALT、AST显著升高（超过正常上限20倍），总胆红素升高（超过正常上限5倍），PT延长、INR升高、PTA降低（提示肝功能受损影响凝血功能），血清对乙酰氨基酚浓度达中毒水平，无肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症。参照Child-Pugh分级，患者得分为7分（胆红素>51.3μmol/L计3分，白蛋白<35g/L计1分，PT延长>3秒计1分，无腹水、肝性脑病计0分），属于B级，提示肝功能中度受损，病情中等严重，若不及时干预，可能进展为肝功能衰竭。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：（一）体液不足：与药物中毒致频繁呕吐、进食饮水减少有关患者入院前3天累计呕吐4次，每日进食量不足200ml，饮水约500ml，入院时口唇黏膜干燥，皮肤弹性稍差，尿量较平时减少（入院当日尿量约800ml，正常每日应≥1500ml），符合“体液不足”的护理诊断标准，且体液不足可能加重肝脏代谢负担，影响解毒药物疗效。（二）急性意识障碍风险：与肝功能受损致氨代谢障碍、潜在肝性脑病有关患者肝功能指标显著异常（ALT1280U/L，TBIL85μmol/L，PTA52%），肝脏解毒功能下降，可能导致体内氨等毒性物质蓄积，虽目前意识清楚，但存在发生肝性脑病的风险。肝性脑病早期表现为性格改变、行为异常，若未及时识别，可能进展为嗜睡、昏迷，危及生命。（三）营养失调：低于机体需要量，与肝功能受损致消化吸收障碍、进食减少有关患者因恶心、肝功能受损（白蛋白降低至32g/L），无法正常摄入营养，且肝脏合成蛋白质能力下降，长期可能导致营养不良，影响肝细胞修复，延缓病情恢复。入院时患者主诉“乏力、食欲差”，体重较1周前下降2kg，进一步支持该护理诊断。（四）皮肤完整性受损风险：与胆红素升高致皮肤黏膜黄染、潜在瘙痒有关患者总胆红素显著升高（85μmol/L），胆红素沉积于皮肤黏膜可能引发瘙痒，若患者搔抓皮肤，易导致皮肤破损，增加感染风险。目前患者暂未出现瘙痒，但需提前预防，避免皮肤完整性受损。（五）焦虑：与病情突发、对疾病预后不确定、担心治疗效果有关患者既往体健，此次因自行服药致肝损伤，对“中毒性肝损伤”认知不足，入院时反复询问“我的肝会不会坏死”“能不能治好”，情绪烦躁，夜间入睡困难（入院第一晚入睡时间延迟3小时，睡眠时长约4小时），家属亦表现出担忧，提示患者存在明显焦虑情绪，不良情绪可能通过神经内分泌系统影响肝功能恢复。（六）知识缺乏：与对药物毒性认知不足、缺乏安全用药知识有关患者自行服用对乙酰氨基酚片10片（远超常规单次剂量325-650mg），未意识到过量服药的危害，且不清楚哪些药物可能损伤肝脏，出院后存在再次误服肝损伤药物的风险，需通过健康指导改善知识缺乏状况。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案（以“解毒、保肝、对症支持”为核心，包括静脉滴注N-乙酰半胱氨酸解毒、还原型谷胱甘肽保肝、补液纠正体液不足等），制定短期（入院24-72小时）和长期（入院1-4周）护理目标及对应计划：（一）短期护理目标（入院24-72小时）体液不足纠正：入院24小时内，患者口唇黏膜湿润，皮肤弹性恢复正常，尿量提升至≥1500ml/日，血压、心率维持在正常范围（血压90-139/60-89mmHg，心率60-100次/分）。意识状态稳定：入院72小时内，患者意识清楚，无性格改变、行为异常等肝性脑病早期表现，每日评估意识状态（采用GCS评分，维持15分）。营养摄入改善：入院48小时内，患者恶心症状缓解，可进食流质饮食（如米汤、藕粉），每日摄入量≥500ml；72小时内过渡至半流质饮食（如粥、蒸蛋），每日蛋白质摄入量控制在0.8g/kg（约45g/日，避免加重肝脏负担）。皮肤保护有效：入院72小时内，患者皮肤黏膜无瘙痒，皮肤完整，无抓痕、破损。焦虑情绪缓解：入院48小时内，患者能主动与医护沟通病情，情绪平稳，夜间睡眠时长≥6小时，家属焦虑程度降低。（二）长期护理目标（入院1-4周）肝功能恢复：入院2周内，ALT、AST降至正常上限5倍以内（ALT<200U/L，AST<200U/L），总胆红素降至正常上限2倍以内（TBIL<34.2μmol/L），白蛋白恢复至≥35g/L，PT、INR恢复正常；4周内肝功能指标基本正常，无肝性脑病、感染等并发症。营养状况改善：入院2周内，患者可正常进食普通饮食，每日蛋白质摄入量提升至1.0-1.2g/kg（约56-67g/日），体重恢复至入院前水平；4周内营养指标（白蛋白、血红蛋白）均在正常范围。自我护理能力提升：出院前，患者及家属能准确复述急性中毒性肝损伤的诱因、预防措施，掌握安全用药知识（如避免服用对乙酰氨基酚、布洛芬等肝损伤药物），知晓出院后复查时间及异常症状（如黄疸加重、呕血、黑便）的处理方法。心理状态稳定：出院前，患者焦虑情绪消失，能以积极心态面对疾病，恢复正常生活信心，家属能提供有效家庭支持。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测与评估生命体征监测：入院前3天，每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，3天后若生命体征平稳，改为每4小时测量1次。重点关注血压变化（避免低血压致肝脏灌注不足）及体温（警惕感染），若体温>38.5℃，及时告知医生，排查感染（如肺部感染、胆道感染）；若血压<90/60mmHg，加快补液速度，维持有效循环血量。意识状态评估：每日早、中、晚各评估1次意识状态，采用“问答-指令-观察”模式（如询问患者姓名、日期，指令其抬手、睁眼，观察行为是否异常），同时监测血氨水平（入院第1、3、7天各检测1次，正常参考值18-72μmol/L）。入院第2天患者血氨为65μmol/L（接近上限），立即增加意识评估频次至每2小时1次，直至血氨降至正常（入院第5天血氨42μmol/L）。肝功能与凝血功能监测：入院前3天每日抽血检测肝功能（ALT、AST、TBIL、ALB）、凝血功能（PT、INR、PTA），3天后改为每3天检测1次，根据指标变化调整护理措施。如入院第3天ALT降至650U/L，AST降至420U/L，TBIL降至58μmol/L，提示治疗有效，继续维持当前护理方案；若指标持续升高，及时告知医生调整治疗方案。尿量与体液平衡监测：记录24小时出入量（入院前3天每4小时记录1次尿量，3天后改为每日记录），若尿量<30ml/h，提示体液不足或肾功能异常，及时排查原因。入院当日患者尿量800ml，通过静脉补液（5%葡萄糖注射液+维生素C+氯化钾）1500ml，次日尿量提升至1600ml，体液不足纠正。（二）对症支持护理（针对体液不足与意识障碍风险）体液不足纠正护理：①静脉补液：遵医嘱给予静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液、复方氨基酸注射液，补液速度控制在40-60滴/分（避免速度过快增加心脏负担），入院前24小时累计补液2000ml，同时补充氯化钾（浓度<0.3%），维持电解质平衡；②口服补液指导：待患者恶心缓解后，鼓励其少量多次饮用温开水、淡盐水（每次50-100ml，每2小时1次），避免一次性大量饮水引发呕吐；③病情观察：补液期间观察患者口唇黏膜、皮肤弹性变化，监测血压、心率，避免补液过量致肺水肿（如呼吸急促、咳粉红色泡沫痰）。肝性脑病预防护理：①饮食控制：限制蛋白质摄入（入院前3天每日蛋白质≤0.8g/kg），避免食用肉类、蛋类等高蛋白食物，防止氨生成过多；待肝功能好转（ALT<300U/L，PTA>60%）后，逐渐增加蛋白质摄入量（每周增加0.2g/kg）；②肠道管理：遵医嘱给予乳果糖口服液15ml，每日3次，促进肠道蠕动，减少氨吸收，同时观察排便情况（目标每日排便1-2次，避免腹泻加重体液不足）；③避免诱因：防止患者便秘、感染、低血糖（定期监测血糖，维持4.4-6.1mmol/L），这些因素可能诱发肝性脑病。（三）营养支持护理（针对营养失调）饮食指导：根据患者肝功能恢复情况调整饮食结构，遵循“循序渐进、低脂低盐、易消化”原则。①入院1-2天（恶心明显时）：给予流质饮食（米汤、稀藕粉、菜汁），每日5-6次，每次100-150ml，避免油腻、辛辣食物；②入院3-7天（恶心缓解后）：过渡至半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹、软面条、冬瓜汤），每日4-5次，加入少量优质蛋白（如豆腐、鱼肉泥），每日蛋白质约45g；③入院2周后（肝功能明显好转）：改为普通饮食，增加蛋白质（如瘦肉、鸡蛋、牛奶），每日蛋白质56-67g，同时补充维生素（新鲜蔬菜、水果，如菠菜、苹果），促进肝细胞修复。营养监测：每周测量1次体重，定期检测白蛋白、血红蛋白，评估营养改善情况。入院第7天患者白蛋白升至34g/L，体重增加0.5kg，提示营养支持有效；入院第14天白蛋白恢复至36g/L，体重恢复至入院前水平（56kg）。静脉营养补充：若患者口服饮食无法满足需求（如进食量<每日推荐量的50%），遵医嘱给予静脉营养支持（如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液），但需注意脂肪乳剂量（每日≤1g/kg），避免加重肝脏代谢负担，同时观察有无发热、皮疹等不良反应。（四）皮肤护理（针对皮肤完整性受损风险）皮肤清洁：每日用温水为患者擦拭皮肤（水温38-40℃，避免过热刺激），使用温和的无皂清洁剂（如婴儿沐浴露），擦拭时动作轻柔，避免摩擦皮肤；穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少皮肤刺激。瘙痒预防与处理：若患者出现皮肤瘙痒（如入院第4天患者主诉“皮肤有点痒”），立即采取措施：①避免搔抓：为患者修剪指甲（指甲长度≤1mm），必要时戴棉质手套；②止痒措施：遵医嘱给予氯雷他定片10mg，每日1次，同时用冷毛巾湿敷瘙痒部位（每次15分钟，每日3次），避免使用刺激性止痒药膏；③环境调整：保持病房湿度50%-60%，避免干燥加重瘙痒。通过上述措施，患者未出现皮肤破损。（五）心理护理（针对焦虑）沟通与共情：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听其担忧（如“担心肝损伤影响工作”“害怕药物有副作用”），给予共情回应（如“我理解你现在很担心，很多患者刚开始都有类似想法，但通过规范治疗，大部分人都能康复”），避免否定患者情绪。疾病知识宣教：用通俗语言向患者讲解急性对乙酰氨基酚中毒性肝损伤的病因、治疗方案（如“N-乙酰半胱氨酸是专门针对对乙酰氨基酚中毒的解毒药，能帮助肝脏排毒”）、预后（如“你目前病情中等，只要配合治疗，4周左右肝功能就能基本恢复，不会留下后遗症”），同时发放健康手册，让患者及家属更直观了解疾病。家庭支持：鼓励家属参与护理过程（如协助患者进食、陪伴聊天），告知家属患者情绪状态对病情的影响，指导家属给予情感支持（如多鼓励、少指责）。入院第3天患者情绪明显平稳，夜间睡眠时长提升至6.5小时；入院第7天患者能主动与医护交流治疗感受，焦虑情绪基本缓解。（六）用药护理（针对治疗方案）解毒药物（N-乙酰半胱氨酸）护理：①给药方式：遵医嘱给予N-乙酰半胱氨酸注射液150mg/kg（约8.4g）加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，首剂30分钟内滴完，随后以50mg/kg（约2.8g）加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注4小时，再以100mg/kg（约5.6g）加入5%葡萄糖注射液1000ml，静脉滴注16小时，完成20小时解毒治疗；②不良反应观察：密切观察患者有无面色潮红、恶心、皮疹等不良反应（N-乙酰半胱氨酸常见不良反应），若出现上述症状，减慢滴注速度（如从60滴/分降至30滴/分），症状缓解后恢复原速度；③用药监测：用药期间定期检测肝功能、电解质，评估解毒效果，入院第3天患者血清对乙酰氨基酚浓度降至5μg/ml（正常范围），提示解毒成功。保肝药物（还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱）护理：①给药护理：还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1次静脉滴注；多烯磷脂酰胆碱465mg加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1次静脉滴注，滴注速度控制在30-40滴/分，避免速度过快引起头晕、恶心；②药物配伍：注意药物间配伍禁忌（如还原型谷胱甘肽避免与维生素B₁₂、维生素K₃混合滴注），单独使用输液器，防止药物反应。（七）健康指导（针对知识缺乏）安全用药指导：①告知患者对乙酰氨基酚的安全剂量（单次325-650mg，每日最大剂量≤4g），避免过量服用；②列举常见的肝损伤药物（如布洛芬、阿司匹林、某些抗生素如红霉素、抗结核药如异烟肼），提醒患者服药前咨询医生或药师，避免自行用药；③指导患者保留药物说明书，了解药物不良反应，若服药后出现恶心、黄疸等症状，立即停药就医。出院后护理指导：①复查计划：告知患者出院后1周、2周、1个月各复查1次肝功能，直至指标正常；②生活方式指导：保持规律作息（每日睡眠7-8小时），避免劳累；戒烟酒（酒精会加重肝损伤）；饮食清淡，避免高脂、高糖食物；③异常症状处理：告知患者出院后若出现黄疸加重、呕血、黑便、意识模糊等症状，立即前往医院就诊。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点病情监测及时到位：通过动态监测肝功能、凝血功能、意识状态，早期识别患者血氨升高（入院第2天65μmol/L），及时增加意识评估频次，避免了肝性脑病的发生；同时通过尿量监测，快速纠正体液不足，为后续治疗奠定基础。护理措施个性化：根据患者肝功能恢复情况调整饮食、用药护理方案（如从流质饮食过渡至普通饮食，逐渐增加蛋白质摄入量），避免“一刀切”护理，提高了护理有效性；针对患者焦虑情绪，结合其职业（公司职员）和担忧（影响工作），给予针对性心理疏导，缓解效果显著。多维度协同护理：整合病情监测、对症护理、营养支持、心理护理、健康指导等多维度措施，形成“评估-干预-再评估”的闭环护理模式，患者入院4周后肝功能基本恢复（ALT85U/L，AST42U/L，TBIL18μmol/L，PT13秒），无并发症发生，顺利出院，护理效果良好。（二）护理过程中存在的不足健康指导时机滞后：患者入院初期（前2天）因病情较重、焦虑明显，未及时开展系统健康指导，导致患者对治疗方案认知不足，出现“担心