急性腐蚀性胃炎个案护理

急性腐蚀性胃炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，35岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，户籍地为XX省XX市XX区，现居住于XX市XX街道XX小区。患者于202X年X月X日14:30因“误服浓盐酸后上腹痛2小时，伴恶心呕吐”急诊入院，入院时由家属陪同，意识清楚，能准确回答病史及主诉。（二）主诉与现病史患者入院前2小时，在家中整理储物间时，误将装有浓盐酸（浓度37%，工业用，约50ml）的塑料瓶当作“清洁剂”饮用，入口后即刻出现口腔、咽喉及上腹部烧灼感疼痛，疼痛呈持续性胀痛，无放射痛，随后出现恶心，呕吐2次，呕吐物为咖啡色胃内容物，总量约200ml，无鲜血及血凝块，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无呼吸困难，无发热、寒战。家属发现后立即拨打120，急诊送至我院，途中患者仍有间断恶心，未再呕吐。急诊查血常规示“白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白128g/L”，血生化示“血钾3.2mmol/L，血钠131mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐76μmol/L”，急诊以“急性腐蚀性胃炎”收入消化内科病房。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无胃溃疡、十二指肠溃疡等消化系统疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期服药史，饮食规律，喜食辛辣食物，近期无精神压力过大情况。家族史：父母均体健，无消化系统疾病遗传史。（四）身体评估入院查体：T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。意识清楚，急性病容，表情痛苦，被动体位（喜屈膝卧位）。口腔黏膜可见散在充血、糜烂点，左侧颊黏膜有1处0.5cm×0.3cm溃疡，表面覆白色分泌物；咽喉部充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。四肢活动正常，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：入院当日16:00复查血常规：白细胞13.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.5%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白125g/L，血小板256×10⁹/L；血生化：血钾3.1mmol/L，血钠130mmol/L，血氯97mmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.8g/L；呕吐物潜血试验（+）。影像学检查：入院当日17:00行腹部立位X线片：未见膈下游离气体，肠管无明显扩张，未见液气平面。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，胃壁增厚（胃体部壁厚约0.8cm），胃腔内可见少量液性暗区，无腹水。内镜检查：入院后第2天（202X年X月X日）10:00行胃镜检查（经家属知情同意，选用超细胃镜以减少胃黏膜损伤）：进镜至食管下段可见黏膜充血、水肿，散在点状糜烂；胃内可见少量咖啡色潴留液，胃体部黏膜广泛充血、水肿，散在大小不等糜烂点，部分区域黏膜呈黑色焦痂样改变（范围约2.0cm×1.5cm），胃角黏膜充血，胃窦部黏膜充血、水肿，未见溃疡及穿孔；十二指肠球部及降部黏膜未见明显异常。镜下诊断：急性腐蚀性胃炎（胃体部为主，中度损伤），食管下段黏膜损伤（轻度）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：上腹部烧灼痛与浓盐酸腐蚀胃黏膜，导致黏膜充血、糜烂及组织损伤有关依据：患者主诉上腹部持续性烧灼痛，VAS疼痛评分7分（入院时），喜屈膝卧位以缓解疼痛；查体示上腹部压痛明显；胃镜检查提示胃体部黏膜广泛糜烂、焦痂样改变。（二）有体液不足的风险与呕吐导致体液丢失、摄入减少及黏膜损伤可能引起隐性出血有关依据：患者入院前呕吐咖啡色胃内容物约200ml，入院后仍有恶心感；血生化示血钾3.1mmol/L、血钠130mmol/L（均低于正常范围）；皮肤弹性稍差，口唇略干燥；呕吐物潜血试验（+）提示胃黏膜有出血。（三）营养失调：低于机体需要量与胃黏膜损伤导致进食受限、消化吸收功能下降有关依据：患者因上腹部疼痛及黏膜损伤，入院后需暂时禁食；胃镜示胃黏膜广泛损伤，影响食物消化吸收；白蛋白38g/L（接近正常下限），长期进食受限易导致营养摄入不足。（四）焦虑与对疾病预后担忧、疼痛不适及陌生住院环境有关依据：患者入院时表情紧张，反复询问“我的胃会不会烂掉”“以后还能正常吃饭吗”；家属反映患者夜间入睡困难，易惊醒；查体可见患者双手轻微颤抖，心率较平静时加快（休息时P98次/分）。（五）知识缺乏：缺乏急性腐蚀性胃炎的病因、治疗及康复期饮食护理知识依据：患者误服浓盐酸系因对危险品储存及识别不当；入院后询问“为什么不能吃东西”“出院后要注意什么”；对医嘱中“避免辛辣刺激食物”的具体范围不明确，如询问“能不能吃酱油、醋”。（六）有口腔黏膜损伤加重的风险与浓盐酸腐蚀口腔黏膜、唾液分泌减少及口腔卫生维护不佳有关依据：患者口腔黏膜可见充血、糜烂及溃疡；因疼痛不敢吞咽，唾液积聚于口腔，易滋生细菌；入院初期患者因疼痛拒绝口腔护理。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛：上腹部烧灼痛”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内，患者上腹部疼痛VAS评分降至3分以下；住院期间，无疼痛相关并发症（如疼痛导致的焦虑加重、睡眠障碍）发生。护理计划：体位护理：协助患者采取屈膝卧位或半坐卧位，减轻胃张力，缓解疼痛；每2小时协助翻身1次，避免长时间同一姿势导致肌肉紧张。药物护理：遵医嘱给予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静脉滴注，每12小时1次）抑制胃酸分泌，减少胃酸对损伤黏膜的刺激；若VAS评分≥4分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛变化；观察药物不良反应，如口干、面红、心率加快等。疼痛评估：采用VAS评分法，每1小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解方式；若疼痛突然加剧或出现反跳痛，立即报告医生，排除胃穿孔可能。非药物干预：指导患者进行缓慢深呼吸训练（每分钟8-10次，每次训练5分钟），分散注意力；播放舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日3次，缓解疼痛相关焦虑。（二）针对“有体液不足的风险”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内，患者体液不足症状改善，口唇湿润，皮肤弹性恢复；48小时内，血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）；住院期间，出入量平衡（每日出入量差≤500ml），无休克等严重并发症。护理计划：补液护理：遵医嘱建立静脉通路（选用18G留置针，穿刺部位为右侧前臂贵要静脉），给予补液治疗，每日补液量2000-2500ml，其中含0.9%生理盐水500ml、5%葡萄糖注射液1000ml、10%氯化钾注射液15ml（加入5%葡萄糖500ml中，滴注速度控制在20-30滴/分，避免高钾血症）；每小时观察输液部位有无红肿、渗液，确保输液通畅。出入量监测：准确记录24小时出入量，包括呕吐量、尿量、输液量、饮水量（禁食期间饮水量＜100ml/日）；若尿量＜30ml/h，立即报告医生，调整补液方案。病情监测：每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，观察患者意识状态、皮肤弹性、口唇湿润度；每日复查血生化（血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合力），根据结果调整补液种类及量。止吐护理：遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，每8小时1次（若有恶心呕吐时），用药后观察呕吐缓解情况，避免因呕吐加重体液丢失。（三）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标：住院期间，患者白蛋白维持在35g/L以上；出院时，患者能正常进食半流质饮食，体重无明显下降（较入院时体重下降≤1kg）；康复期1个月内，能过渡至普通饮食，营养状况良好。护理计划：饮食过渡护理：入院后第1-2天禁食，通过静脉补液维持营养；第3天若腹痛缓解（VAS评分≤2分）、无呕吐，遵医嘱给予少量温米汤（每次50ml，每2小时1次）；第4天过渡至藕粉、稀粥（每次100ml，每3小时1次）；第5-7天过渡至软面条、蒸蛋羹等半流质饮食；出院前1-2天尝试软米饭、煮软的蔬菜等软食。每次进食后观察患者有无腹痛、腹胀、恶心等不适，若出现不适立即暂停进食并报告医生。营养监测：每周测量体重2次（固定时间：晨起空腹、穿同重量衣物），记录体重变化；每周复查血常规、白蛋白，评估营养状况；若白蛋白＜35g/L，遵医嘱给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养粉，每次30g，用温水冲调至150ml，每日3次）。饮食指导：告知患者进食时细嚼慢咽，避免过烫（食物温度≤40℃）、过硬、辛辣刺激食物；每餐定量，避免暴饮暴食；若进食后出现反酸、腹痛，及时告知医护人员。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院3天内，患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情；住院期间，患者夜间入睡时间≥6小时/晚，无明显失眠、易惊醒；出院时，患者能以平和心态面对疾病康复，对预后有合理预期。护理计划：心理沟通：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），采用倾听、共情的方式，了解患者担忧的问题，如向患者解释“胃黏膜有自我修复能力，目前的治疗能促进黏膜愈合，只要配合护理，一般不会留下严重后遗症”；用通俗易懂的语言讲解疾病治疗方案及成功案例（如“之前有类似患者，2周就康复出院了，现在能正常吃饭”），缓解患者对预后的担忧。环境护理：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造良好的睡眠环境；若患者入睡困难，遵医嘱给予地西泮5mg口服（每晚1次，连用2-3天），观察药物催眠效果及不良反应。家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；向家属讲解疾病护理要点，指导家属协助患者进行饮食过渡及心理疏导，如“家属可以和患者一起吃饭，营造轻松的进食氛围”。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：入院3天内，患者能说出急性腐蚀性胃炎的常见病因及主要治疗措施；出院前，患者能掌握康复期饮食禁忌及口腔护理方法；出院后1周随访，患者能正确执行饮食及护理计划。护理计划：疾病知识宣教：采用口头讲解+图文手册（自行制作《急性腐蚀性胃炎护理手册》）的方式，向患者及家属讲解疾病病因（如“腐蚀性物质包括强酸、强碱，日常储存时要贴明显标签，与食品分开存放”）、治疗措施（如“质子泵抑制剂能减少胃酸，促进黏膜愈合；抗生素预防感染”）及并发症（如胃穿孔、消化道出血的早期表现：突发剧烈腹痛、呕血、黑便等），告知患者出现并发症时需立即就医。饮食知识指导：制作《急性腐蚀性胃炎康复期饮食计划表》，明确各阶段可进食的食物种类、量及注意事项，如“禁食期间不能喝任何饮料，包括水；半流质饮食阶段不能吃油条、坚果等过硬食物”；针对患者疑问“能不能吃酱油、醋”，解释“酱油可以少量吃，但醋是酸性的，会刺激胃黏膜，康复期1个月内避免食用”。出院指导：出院前1天，再次强化饮食、口腔护理、复查时间（出院后1周复查血常规、血生化，2周复查胃镜）等知识；告知患者若出现腹痛加重、呕血、黑便、发热等症状，需立即就诊；留下科室联系电话，方便患者出院后咨询。（六）针对“有口腔黏膜损伤加重的风险”的护理计划与目标护理目标：入院5天内，患者口腔黏膜糜烂、溃疡愈合，无新的损伤出现；住院期间，患者口腔清洁度良好，无口腔异味、感染（如口腔黏膜红肿加重、脓性分泌物）。护理计划：口腔护理：入院第1-2天，因患者口腔疼痛明显，协助患者用温生理盐水含漱（每次含漱30秒，每日6次）；第3天若疼痛缓解，改用复方氯己定含漱液含漱（每次10ml，每日4次），含漱后用无菌棉签蘸取康复新液涂抹口腔溃疡处（每日3次），促进溃疡愈合。每次口腔护理前告知患者操作目的及方法，取得配合；操作时动作轻柔，避免触碰糜烂、溃疡部位，减轻疼痛。口腔观察：每日观察口腔黏膜情况，记录糜烂、溃疡的部位、大小、愈合情况；若发现黏膜红肿加重、出现脓性分泌物，立即报告医生，遵医嘱给予抗生素（如甲硝唑含漱液）。唾液护理：告知患者若唾液积聚口腔，可轻轻吐出，避免用力吞咽导致口腔黏膜损伤加重；鼓励患者少量多次饮水（病情允许时），保持口腔湿润，促进唾液分泌。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理的实施过程患者入院时（14:30），VAS疼痛评分7分，表情痛苦，喜屈膝卧位。立即协助患者保持屈膝卧位，减轻胃张力；14:40遵医嘱建立静脉通路，给予奥美拉唑40mg静脉滴注（滴注时间30分钟）；15:10患者仍诉疼痛明显，VAS评分6分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，注射后30分钟（15:40）评估VAS评分降至4分，患者表情较前放松；16:40再次评估，VAS评分3分，患者能平静交谈。住院期间，每1小时用VAS评分法评估疼痛，记录疼痛变化：入院当日18:00VAS评分2分，22:00VAS评分1分；第2天晨起VAS评分1分，无明显疼痛。期间未再使用山莨菪碱，仅通过体位调整及深呼吸训练缓解轻微不适。指导患者进行深呼吸训练时，先示范“用鼻子缓慢吸气3秒，屏住呼吸2秒，再用嘴巴缓慢呼气4秒”，患者掌握后自行训练，每次训练后患者反馈“感觉疼痛轻一点了”。播放舒缓音乐时，根据患者喜好选择钢琴曲（如《月光曲》），每次播放20分钟，患者表示“听音乐的时候能忘记疼痛”。（二）体液不足风险的护理实施过程入院时（14:30），患者口唇略干燥，皮肤弹性稍差，血生化示血钾3.1mmol/L、血钠130mmol/L。14:40建立右侧前臂贵要静脉留置针通路，遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml静脉滴注（滴注速度40滴/分），随后给予5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml（滴注速度25滴/分）。16:00患者诉恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，16:30恶心缓解。严格记录24小时出入量：入院当日（14:30至次日14:30），入量2300ml（其中静脉补液2200ml，饮水100ml），出量1800ml（其中尿量1600ml，呕吐量0ml，汗液及其他200ml），出入量差500ml，符合平衡要求；尿量每小时监测，最低尿量35ml/h，无尿少情况。入院后第2天（16:00）复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，恢复至正常范围；口唇湿润，皮肤弹性良好，体液不足症状改善。（三）营养失调的护理实施过程入院第1-2天，患者禁食，通过静脉补液（每日2000-2200ml）维持营养，期间监测白蛋白38g/L，体重52kg（入院时体重52.5kg），无明显下降。第3天（入院后48小时），患者腹痛缓解（VAS评分1分）、无呕吐，遵医嘱给予温米汤（每次50ml，每2小时1次），首次进食后患者无不适；当日共进食米汤300ml，无腹痛、腹胀。第4天过渡至藕粉（每次100ml，每3小时1次），患者进食后反馈“藕粉很容易消化，吃了之后没有不舒服”；当日复查白蛋白37.5g/L，体重52.3kg。第5天尝试稀粥（每次100ml，每3小时1次），搭配蒸蛋羹（每次50g，每日2次）；第6天过渡至软面条（每次150g，每日3次），患者进食后无反酸、腹痛；第7天（出院前1天）尝试软米饭（每次100g）+煮软的冬瓜（每次50g），进食后无不适。住院期间每周测量体重2次，出院时体重52.2kg，较入院时下降0.3kg，在目标范围内；白蛋白38.2g/L，营养状况良好。（四）焦虑的护理实施过程入院当日，患者反复询问“我的胃会不会穿孔”“以后能不能正常工作”，表情紧张，双手轻微颤抖。护士耐心倾听后，用通俗语言解释：“目前胃镜检查没有穿孔，我们用的药物能保护胃黏膜，促进愈合，只要好好配合，一般2周左右就能康复，不会影响以后工作”；同时展示《急性腐蚀性胃炎护理手册》中的黏膜修复示意图，让患者直观了解病情。当日下午，患者情绪稍缓解，能主动询问饮食相关问题。住院期间，每日与患者沟通2次，了解其需求：第2天患者反映“晚上睡不着，总担心病情”，护士调整病房灯光，拉上窗帘，遵医嘱给予地西泮5mg口服，次日患者反馈“昨晚睡了7个小时，感觉好多了”；第3天起，患者未再使用镇静药物，夜间入睡良好。鼓励家属多陪伴患者，家属每日中午、晚上前来探望，与患者一起看视频、聊天，患者情绪逐渐平和，第4天主动说“现在不怎么担心了，相信医生和护士”。（五）知识缺乏的护理实施过程入院第1天，用口头讲解+手册的方式，向患者及家属讲解急性腐蚀性胃炎的病因：“您这次是误服了浓盐酸，属于强酸，会腐蚀胃黏膜，以后家里的危险品一定要贴明显标签，和食品分开放，避免再发生类似情况”；讲解治疗措施：“奥美拉唑能减少胃酸，避免胃酸刺激受伤的黏膜；如果有感染风险，还会用抗生素”。患者认真倾听，提出“那我什么时候能吃东西”，护士详细告知饮食过渡计划，患者表示理解。第3天（开始进食米汤时），再次强化饮食指导：“米汤要温的，不能太烫，每次喝50ml，喝完之后观察有没有腹痛，如果有不舒服一定要告诉我们”；针对患者“能不能吃酱油、醋”的疑问，解释“酱油可以少量吃，但醋是酸性的，会刺激还没愈合的胃黏膜，出院后1个月内都不要吃，之后再慢慢尝试”。出院前1天，进行出院指导，包括复查时间（出院后1周复查血常规、血生化，2周复查胃镜）、饮食禁忌（避免辛辣、过烫、过硬食物）、口腔护理方法（继续用复方氯己定含漱液含漱1周，每日4次）；并让患者复述重点内容，患者能准确说出“出院后先吃软食，2周后复查胃镜，出现腹痛加重就去医院”，表明已掌握相关知识。（六）口腔黏膜损伤的护理实施过程入院时，患者口腔黏膜有充血、糜烂及1处溃疡，因疼痛拒绝口腔护理。护士耐心解释：“口腔里的糜烂如果不清洁，容易滋生细菌，会加重疼痛，用温生理盐水含漱能清洁口腔，减轻不适”，患者同意后，协助其用温生理盐水含漱（每次30秒，每日6次），操作时动作轻柔，避免触碰溃疡部位，患者反馈“含漱后感觉口腔舒服一点了”。第3天，患者口腔疼痛缓解，改用复方氯己定含漱液含漱（每次10ml，每日4次），含漱后用无菌棉签蘸取康复新液涂抹溃疡处，每日3次。第4天观察溃疡面积缩小至0.3cm×0.2cm，表面白色分泌物减少；第5天溃疡愈合，口腔黏膜充血、糜烂消失，无口腔异味。住院期间，每日观察口腔黏膜情况，未出现感染迹象，口腔清洁度良好。五、护理反思与改进（一）护理成功经验疼痛护理及时有效：入院后立即采取体位护理、药物干预及非药物干预相结合的方式，48小时内将患者疼痛VAS评分从7分降至1分，避免了疼痛导致的焦虑加重及睡眠障碍，为后续治疗和饮食过渡奠定了基础。体液平衡维护到位：通过准确记录出入量、合理补液及病情监测，24小时内纠正了患者的电解质紊乱（血钾、血钠恢复正常），无体液不足相关并发症（如休克、肾功能损伤）发生，保障了患者的生命安全。饮食过渡循序渐进：严格按照“禁食→流质→半流质→软食”的顺序，根据患者病情变化调整饮食，每次进食后密切观察有无不适，确保患者顺利过渡饮食，未出现饮食相关的黏膜损伤加重或消化不良，营养状况维持良好。心理护理针对性强：针对患者对预后的担忧，采用“倾听+解释+案例支