急性肝衰竭人工肝治疗个案护理

急性肝衰竭人工肝治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“乏力、食欲减退1周，皮肤巩膜黄染3天，伴意识模糊12小时”于202X年X月X日急诊入院。入院时由家属陪同，家属对患者病情担忧，能配合医护人员提供病史及护理协助。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时1/2，无恶心、呕吐，未予重视；3天前发现皮肤、巩膜发黄，尿色加深呈浓茶色，粪便颜色变浅，仍未就医；12小时前患者出现意识模糊，对时间、地点定向力下降，偶有烦躁，家属遂送至我院急诊。急诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1860U/L，谷草转氨酶（AST）1520U/L，总胆红素（TBIL）485μmol/L，直接胆红素（DBIL）320μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）35s，国际标准化比值（INR）3.2；血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）82%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）85×10⁹/L。急诊以“急性肝衰竭”收入肝病科ICU。（三）既往史与个人史既往有慢性乙型病毒性肝炎病史8年，长期规律服用恩替卡韦0.5mgqd抗病毒治疗，自述病毒控制稳定（具体复查结果不详）；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；有吸烟史20年，每日10支，饮酒史15年，每日饮白酒约200ml，入院前1周因“朋友聚会”连续3天大量饮酒（每日白酒约500ml）。（四）体格检查入院查体：T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP98/65mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。神志模糊，呼之能应，回答问题不切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。全身皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，右侧颈部可触及1枚直径约1cm淋巴结，质软、活动可、无压痛。心肺听诊无异常，腹平软，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：入院当日完善相关检查，肝功能：ALT1920U/L，AST1650U/L，TBIL510μmol/L，DBIL335μmol/L，ALB27g/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）280U/L，碱性磷酸酶（ALP）180U/L；凝血功能：PT38s，INR3.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）65s，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L；血氨（NH₃）125μmol/L；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；肾功能：血肌酐（Cr）110μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L；乙肝病毒DNA（HBVDNA）3.2×10³IU/ml。影像学检查：入院当日床旁腹部超声示：肝脏体积缩小（右叶最大斜径10.5cm），肝实质回声不均匀，脾大（肋间厚4.5cm），门静脉内径1.2cm，未见腹水；胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显炎症及胸腔积液。其他：心电图示窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T改变。（六）病情评估患者诊断为“急性肝衰竭（乙型病毒性肝炎基础上酒精诱发）、肝性脑病（I期）、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、慢性乙型病毒性肝炎（活动期）”。目前存在严重肝功能损伤，凝血功能障碍，伴轻度意识障碍，有发生肝性脑病加重、消化道出血、感染、肝肾综合征等并发症风险，符合人工肝治疗指征（血浆置换），无绝对禁忌证，于入院后12小时行首次人工肝血浆置换治疗。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题体液不足与肝功能受损导致胶体渗透压下降、恶心呕吐（入院后出现2次呕吐，共约300ml胃内容物）致液体丢失、摄入不足有关。依据：患者入院时尿量约300ml/24h，皮肤弹性差，口唇干燥，血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L低于正常范围。意识障碍（意识模糊）与肝功能衰竭致血氨升高（血氨125μmol/L）、毒素蓄积影响中枢神经系统功能有关。依据：患者对时间、地点定向力下降，回答问题不切题，偶有烦躁，符合肝性脑病I期表现。有皮肤完整性受损的风险与全身皮肤黄染、长期卧床（病情需绝对卧床休息）、营养不良（ALB27g/L）有关。依据：患者皮肤弹性差，黄染明显，卧床时局部皮肤受压，且白蛋白水平低，皮肤屏障功能减弱。有出血的风险与凝血功能障碍（PT38s、INR3.5、FIB1.2g/L）、食管胃底静脉曲张（慢性乙肝病史，脾大提示门脉高压）有关。依据：患者凝血指标明显异常，存在牙龈轻微出血（入院次日发现），门脉高压状态下食管胃底静脉易破裂出血。有感染的风险与肝功能衰竭致机体免疫功能下降（WBC11.2×10⁹/L、NEUT%82%提示炎症倾向）、侵入性操作（颈内静脉置管、人工肝治疗）有关。依据：患者免疫功能受损，且需行颈内静脉穿刺置管用于人工肝治疗，增加感染概率。电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与呕吐致电解质丢失、肝功能受损影响电解质代谢、摄入不足有关。依据：入院查血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L）。（二）心理与社会层面护理问题焦虑（家属）与患者病情危重、治疗难度大、预后不确定、治疗费用高（人工肝治疗单次费用约1.5万元）有关。依据：家属表现为频繁询问医护人员患者病情，语速快，表情紧张，夜间难以入睡。知识缺乏（患者及家属）与对急性肝衰竭疾病知识、人工肝治疗流程及注意事项、出院后自我护理要点不了解有关。依据：家属询问“人工肝会不会有危险”“出院后能不能喝酒”，患者清醒时对治疗配合度差（如拒绝静脉穿刺）。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）体液不足纠正：治疗后24小时内患者尿量恢复至500ml/24h以上，皮肤弹性改善，口唇湿润；入院3天内血钾升至3.5mmol/L以上，血钠升至135mmol/L以上。意识障碍改善：入院48小时内患者意识清晰，对时间、地点、人物定向力恢复正常，血氨降至70μmol/L以下，无烦躁、嗜睡等表现。皮肤保护：入院1周内患者皮肤完整，无压疮、破损，黄染程度逐渐减轻（TBIL每周下降≥50μmol/L）。出血预防：入院1周内无消化道出血、皮肤黏膜大出血发生，牙龈出血停止，凝血指标改善（PT缩短至25s以内，INR降至2.0以下）。感染预防：入院1周内患者体温维持在36.0-37.5℃，血常规示WBC、NEUT%恢复正常，颈内静脉置管穿刺点无红肿、渗液，无肺部、泌尿系感染征象。心理与知识目标：家属焦虑情绪缓解，能主动配合护理；患者及家属掌握人工肝治疗配合要点，家属了解出院后饮食、用药、复查相关知识。（二）长期护理目标（入院至出院，约4周）肝功能明显改善：出院前ALT、AST降至正常范围2倍以内，TBIL降至100μmol/L以下，ALB升至35g/L以上。凝血功能恢复：出院前PT缩短至15s以内，INR降至1.5以下，FIB升至2.0g/L以上，无出血风险。并发症控制：住院期间无肝性脑病加重、消化道大出血、严重感染、肝肾综合征等并发症发生。自我护理能力提升：患者出院时能遵医嘱服药（如恩替卡韦），家属掌握患者饮食管理、皮肤护理、病情观察要点，知晓定期复查时间及项目。四、护理过程与干预措施（一）人工肝治疗全程护理（共行3次血浆置换，间隔48小时/次）治疗前护理（1）患者准备：评估患者意识状态（治疗前患者意识已清晰，定向力正常），向患者及家属讲解血浆置换的目的（清除毒素、补充凝血因子及白蛋白）、流程（约2-3小时，需静脉置管）、可能的不良反应（寒战、发热、过敏）及配合要点（治疗中保持体位稳定，勿随意活动置管侧肢体），缓解其紧张情绪；协助患者更换宽松病号服，排空大小便；评估右侧颈内静脉血管条件（无血栓、无穿刺史），备皮（范围：右侧颈部下颌角至锁骨上缘，前后过正中线）；遵医嘱术前30分钟静脉推注地塞米松5mg（预防过敏）、苯海拉明20mg（抗过敏），术前1小时禁食禁水（防止治疗中呕吐误吸）。（2）用物与环境准备：准备血浆置换专用套装（血浆分离器、血液管路、抗凝剂管路）、生理盐水500ml×4袋、肝素钠注射液（12500U/支）、新鲜冰冻血浆2000ml（提前从血库取出，37℃水浴复温）；检查血浆分离器及管路有效期、包装完整性，确保无破损；调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%，更换床单，保持环境安静整洁；准备抢救用物（如肾上腺素、多巴胺、吸引器、气管插管包），置于床旁备用。（3）仪器准备：连接人工肝支持系统（型号：PlasautoiQ21），开机自检，确认仪器运行正常；根据患者体重（65kg）设定治疗参数：血流量80-100ml/min，血浆置换量2000ml，肝素抗凝剂量（首剂2000U，维持剂量10U/kg/h），报警阈值（跨膜压≤30mmHg，动脉压≤60mmHg，静脉压≥200mmHg）。治疗中护理（1）生命体征监测：每15分钟测量一次T、P、R、BP、SpO₂，记录于人工肝治疗护理单；治疗前30分钟患者生命体征平稳（T37.2℃，P95次/分，R19次/分，BP105/70mmHg，SpO₂98%）；治疗1小时时，患者出现寒战，T升至38.1℃，P110次/分，立即暂停血浆输注，遵医嘱静脉推注地塞米松5mg，调高病室温度至24℃，加盖棉被保暖，15分钟后寒战缓解，T降至37.5℃，继续治疗。（2）仪器与管路监测：密切观察血浆分离器有无凝血（若出现纤维条索、颜色变深，及时用生理盐水100ml冲洗），监测跨膜压、动脉压、静脉压变化；治疗1.5小时时，跨膜压升至28mmHg，立即降低血流量至80ml/min，用生理盐水50ml冲洗分离器，跨膜压降至20mmHg；观察血液管路有无扭曲、打折，确保血流通畅；记录血浆置换量（每30分钟记录一次，共置换2000ml，耗时2.5小时）。（3）患者病情观察：观察患者意识状态（治疗中保持清醒，偶有烦躁，予轻声安抚后缓解），有无皮肤瘙痒、皮疹（无过敏表现），有无恶心、呕吐（无胃肠道反应），观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛（右侧颈部无肿胀，患者无疼痛主诉）；遵医嘱每小时监测一次血气分析及电解质（治疗中血钾3.4mmol/L，予静脉输注氯化钾注射液10ml+生理盐水250ml，1小时输完，复查血钾3.6mmol/L）。治疗后护理（1）置管护理：治疗结束后，关闭血流，拔除血浆分离器及管路，保留颈内静脉导管（用于后续治疗及输液）；按压穿刺点15分钟（力度以不出血且能触及动脉搏动为宜），用无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎（松紧度以能伸入一指为宜）；观察24小时穿刺点有无渗血、血肿（穿刺点无渗血，24小时后更换敷料，见穿刺点干燥，无红肿）；每日用碘伏消毒穿刺点及导管周围皮肤，更换无菌敷料，记录导管刻度（固定牢固，无脱出），肝素盐水（100U/ml）正压封管（每次使用后及每8小时封管一次，防止导管堵塞）。（2）病情监测：治疗后6小时复查肝功能：ALT1250U/L，AST980U/L，TBIL320μmol/L（较治疗前下降190μmol/L）；凝血功能：PT28s，INR2.5（较治疗前改善）；血氨85μmol/L（降至正常范围）；肾功能：Cr95μmol/L，BUN7.2mmol/L（略有下降）；监测尿量（治疗后24小时尿量650ml，皮肤弹性改善）。（3）不良反应观察：观察患者有无迟发性过敏反应（治疗后24小时无皮疹、瘙痒），有无出血倾向（牙龈出血停止，皮肤无出血点），有无电解质紊乱（复查血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L，均正常）；患者治疗后出现轻微乏力，予卧床休息后缓解，无其他不适。（二）基础护理干预体液管理（1）补液护理：遵医嘱给予静脉补液（生理盐水、葡萄糖注射液、白蛋白），每日补液量根据尿量、血压、中心静脉压（CVP）调整（CVP维持在8-12cmH₂O）；记录24小时出入量（入院第1天入量2500ml，出量800ml；第3天入量2000ml，出量1200ml）；观察尿量变化（每小时记录一次，若尿量＜30ml/h，及时报告医生）。（2）饮食补水：患者意识清晰后，鼓励其少量多次饮用温开水（每次50-100ml，每日5-6次）；避免饮用含糖量高的饮料（防止加重腹胀）；饮食中增加流质食物（如米汤、藕粉），补充水分同时保证能量摄入。意识障碍护理（1）病情观察：每2小时评估患者意识状态（采用GCS评分，入院时GCS13分，治疗后2天升至15分），观察有无烦躁、嗜睡、言语不清等肝性脑病加重表现；每日监测血氨（入院第1天125μmol/L，第3天80μmol/L，第5天65μmol/L），若血氨升高，及时遵医嘱予乳果糖口服液15mlpotid（促进肠道氨排泄）、门冬氨酸鸟氨酸注射液20g+生理盐水250mlivgttqd（降低血氨）。（2）安全护理：患者意识模糊期间，加床档防止坠床；约束带适当约束双手（松紧度以能伸入一指为宜，每2小时放松一次，观察肢体血运）；避免使用刺激性语言，予轻声安抚，减少外界刺激（病室光线柔和，避免噪音）；患者清醒后，解释约束原因，取得理解。皮肤护理（1）清洁与保湿：每日用温水擦拭皮肤（水温38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露），重点擦拭腋窝、腹股沟等褶皱部位；擦拭后涂抹温和的润肤露（如维生素E乳膏），保持皮肤湿润；更换柔软、宽松的棉质病号服，每日更换一次，若有汗液、分泌物污染及时更换。（2）压疮预防：患者绝对卧床期间，每2小时翻身一次（翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推），记录翻身时间及体位（左侧卧、右侧卧、平卧位交替）；在骶尾部、足跟部放置软枕（泡沫枕），减轻局部压力；每日评估皮肤情况（用压疮风险评估量表Braden评分，入院时评分12分，属于高风险，护理干预后第7天评分16分，风险降低），若出现皮肤发红，延长翻身间隔时间至1小时，局部涂抹赛肤润保护皮肤。饮食护理（1）分期饮食指导：肝性脑病I期（意识模糊）：给予低蛋白饮食（每日蛋白摄入量0.5g/kg，约32g），以碳水化合物为主（如米汤、藕粉、小米粥），避免粗糙、坚硬食物（防止食管胃底静脉曲张破裂）；肝性脑病缓解后（意识清晰，血氨正常）：逐渐增加蛋白摄入量至每日1.0g/kg（约65g），选择优质蛋白（如鸡蛋羹、鱼肉泥、豆腐），分4-5次少量进食；肝功能改善后（ALT、AST下降，ALB升高）：蛋白摄入量维持在每日1.0-1.2g/kg，增加新鲜蔬菜（如冬瓜、菠菜，切碎煮软）、水果（如苹果泥、香蕉，避免酸性水果），补充维生素。（2）饮食禁忌：严格禁止饮酒（告知患者及家属饮酒是诱发肝衰竭的重要因素，出院后需终身禁酒）；避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），减少肝脏负担；避免食用含钾高的食物（如橙子、香蕉，入院初期血钾低，纠正后可适量食用）。（三）并发症预防与护理出血预防与护理（1）病情监测：每日观察牙龈、皮肤有无出血点，观察呕吐物颜色（有无咖啡色液体）、粪便颜色（有无黑便），记录出血量（若出现呕血、黑便，及时留取标本送检潜血试验）；每2-3天复查凝血功能（PT、INR、FIB），根据结果遵医嘱补充新鲜冰冻血浆（入院第2天输注新鲜冰冻血浆400ml，PT从38s缩短至32s）、维生素K1（10mgimqd，促进凝血因子合成）。（2）操作护理：进行静脉穿刺、导尿等操作时，动作轻柔，延长按压时间（静脉穿刺后按压5-10分钟）；避免使用阿司匹林、布洛芬等抗凝、抗血小板药物；保持大便通畅（给予乳果糖口服液，每日排便1-2次），避免用力排便（防止腹压升高诱发食管胃底静脉曲张破裂）。（3）应急准备：备好止血药物（如生长抑素、奥曲肽）、三腔二囊管（用于食管胃底静脉曲张破裂出血急救），置于床旁；若出现消化道出血（如呕血500ml，黑便3次），立即采取平卧位，头偏向一侧，防止窒息，建立双静脉通路，遵医嘱予生长抑素250μgivst，后续以250μg/h持续泵入，输注新鲜冰冻血浆、红细胞悬液，监测生命体征及血红蛋白变化（本例患者未出现严重出血）。感染预防与护理（1）环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟，用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、床栏、地面，每日2次；限制探视人员（每次探视不超过2人，探视时间不超过30分钟），探视者需戴口罩、帽子，洗手后进入病室；患者使用的餐具、水杯每日煮沸消毒（100℃，15分钟）。（2）侵入性操作护理：颈内静脉置管期间，严格执行无菌操作，每日更换敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液（若出现红肿，予碘伏消毒后涂抹莫匹罗星软膏，加强换药频率至每日2次）；人工肝治疗前后，对仪器、管路进行严格消毒；导尿患者（入院第1天因尿量监测留置导尿管），每日用碘伏消毒尿道口2次，更换尿袋1次，遵医嘱予生理盐水250ml膀胱冲洗（每日1次），预防泌尿系感染（留置导尿5天后拔除，拔除前尿常规正常，无感染）。（3）病情监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温＞38.5℃，及时物理降温（温水擦浴），遵医嘱抽血培养+药敏试验，使用抗生素（本例患者体温维持在36.5-37.5℃，无感染征象）；观察呼吸道症状（有无咳嗽、咳痰），指导患者有效咳嗽（每2小时协助翻身、拍背一次），预防肺部感染。电解质紊乱纠正（1）低钾血症护理：遵医嘱静脉输注氯化钾注射液（浓度≤0.3%，速度≤20mmol/h），避免外周静脉输注（防止刺激血管引起疼痛，本例患者通过颈内静脉导管输注）；每日监测血钾（入院第1天3.2mmol/L，第2天3.5mmol/L，第3天3.7mmol/L），血钾正常后，改为口服氯化钾缓释片0.5gpotid，维持血钾稳定；鼓励患者食用含钾食物（如土豆、菠菜，切碎煮软后食用）。（2）低钠血症护理：限制水分摄入（每日入量控制在2000ml以内），避免稀释性低钠；遵医嘱静脉输注生理盐水（缓慢输注，避免血钠升高过快引起脑水肿），每日监测血钠（入院第1天130mmol/L，第3天135mmol/L，第5天138mmol/L）；告知患者及家属避免食用高盐食物（如咸菜、腌制品），防止血钠过高。（四）心理护理与健康指导家属心理护理（1）沟通支持：每日与家属沟通30分钟，用通俗易懂的语言讲解患者病情变化（如“今天复查肝功能，胆红素比昨天下降了50μmol/L，说明治疗有效”）、治疗进展及预后（告知急性肝衰竭治疗周期较长，但积极治疗后治愈率约60%），解答家属疑问（如“人工肝治疗需要做几次，取决于肝功能恢复情况，目前计划做3次”）；记录家属的心理状态，若出现焦虑加重（如频繁哭泣、失眠），予心理疏导，分享治疗成功的案例，增强其信心。（2）情感支持：鼓励家属参与患者护理（如协助患者翻身、喂食），增加家属的参与感；提供休息场所（病室旁家属休息室），告知家属注意休息，避免过度劳累；联系医院社工，为家庭经济困难的家属提供医疗救助政策咨询（如大病医保报销比例、慈善救助申请）。患者心理护理（1）情绪安抚：患者清醒后，因病情重、治疗周期长，出现情绪低落（沉默寡言，不愿进食），护士每日与患者沟通20分钟，倾听其感受（如“我知道你现在很难受，但你配合治疗，肝功能在慢慢好转，很快就能出院和家人团聚了”）；播放患者喜欢的轻音乐（如古典音乐），转移其注意力；鼓励患者与家属视频通话（每日1次，每次30分钟），获得情感支持。（2）正向激励：记录患者的病情进步（如“今天你能自己喝100ml米汤了，比昨天进步了”），及时给予表扬，增强其治疗信心；告知患者积极配合护理的重要性（如“按时翻身能预防压疮，帮助你更快康复”），提高其护理配合度。健康指导（1）用药指导：告知患者出院后需长期服用恩替卡韦（0.5mgqd，固定时间服用，不可自行停药或减量，停药可能导致肝炎复发、肝衰竭加重）；讲解药物不良反应（如头痛、恶心，轻微反应可自行缓解，严重时及时就医）；发放用药指导卡，记录药物名称、剂量、用法、注意事项。（2）复查指导：告知患者出院后1个月内每周复查肝功能、凝血功能、电解质，1-3个月每2周复查一次，3个月后每月复查一次，6个月后每3个月复查一次；若出现乏力、黄疸加重、意识模糊、呕血、黑便等症状，立即就医；发放复查时间表，提醒患者按时复查。（3）生活指导：告知患者出院后需终身禁酒，避免服用肝损伤药物（如感冒药、止痛药，用药前咨询医生）；保持规律作息，避免劳累（出院后1个月内以休息为主，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动）；饮食清淡、易消化，少量多餐，避免暴饮暴食；保持心情愉悦，避免情绪激动（情绪波动可能影响肝功能恢复）。五、护理反思与改进（一）护理成效患者共住院28天，期间行3次人工肝血浆置换治疗，经过全面护理干预，出院时病情明显好转：肝功能：ALT280U/L，AST150U/L，TBIL85μmol/L，ALB36g/L，较入院时显著改善；凝血功能：PT14s，INR1.3，FIB2.2g/L，恢复正常范围；其他：血氨60μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠139mmol/L，均正常；意识清晰，皮肤完整无压疮，无出血、感染等并发症发生；患者及家属掌握出院后用药、饮食、复查知识，家属焦虑情绪缓解，患者治疗信心增强。（二）存在不足人工肝治疗监测细节不足：首次人工肝治疗中，患者出现寒战、发热时，护士虽及时处理，但未提前