急性感染性心内膜炎个案护理

急性感染性心内膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2024年X月X日因“发热伴胸闷、乏力10天，加重2天”入院。患者既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史5年，长期口服华法林抗凝治疗（剂量2.5mg/日），未规律监测凝血功能；有2型糖尿病史3年，口服二甲双胍0.5g/次，每日3次，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L；无高血压、冠心病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日啤酒500ml。（二）主诉与现病史患者10天前受凉后出现发热，初始体温37.8℃，伴畏寒、乏力，活动后胸闷，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复发作。5天前体温升至39.0℃，伴夜间盗汗、食欲减退，外院就诊查血常规：白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞85.6%，给予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次”治疗3天，体温仍波动在38.5-39.5℃，胸闷症状加重，稍活动即感气短，遂来我院就诊。入院当天测体温39.2℃，心率118次/分，血压105/65mmHg，门诊以“发热原因待查：感染性心内膜炎？风湿性心脏病”收入心内科。（三）身体评估生命体征：体温39.2℃（腋温），脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型中等，体重65kg，身高172cm，入院时未进食，自述口渴、乏力明显；全身皮肤黏膜无黄染，右侧手掌可见2处直径约0.3cm的瘀点，左侧足底可见1处直径0.5cm瘀点，压之不褪色；巩膜无黄染，结膜无充血，口唇略发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺下界位于肩胛线第10肋间；双肺听诊可闻及散在湿性啰音，以双肺底明显，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心脏评估：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，搏动范围直径约2.0cm；心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音（既往存在），同时新出现收缩期吹风样杂音，强度3/6级，向腋下传导；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与脊柱：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力；脊柱生理曲度正常，活动自如，无压痛、叩击痛。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当天）：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞88.2%，淋巴细胞9.5%，血红蛋白112g/L，血小板235×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）3.5ng/ml；血生化：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，血肌酐（Cr）112μmol/L，尿素氮（BUN）7.8mmol/L，空腹血糖8.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5秒，国际标准化比值（INR）1.4，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒；血培养（入院当天采血2套，分别来自左、右上肢静脉）：48小时后回报金黄色葡萄球菌阳性，对头孢唑林、万古霉素敏感，对青霉素耐药；尿常规：尿蛋白（+），红细胞2-3个/HPF，白细胞1-2个/HPF。影像学检查：心电图（入院当天）：窦性心动过速，心率118次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段轻度压低（0.05-0.1mV）；胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，双肺底可见斑片状模糊影，心影增大，呈“梨形心”（符合二尖瓣狭窄表现）；心脏超声（入院第2天）：二尖瓣瓣叶增厚、粘连，开放受限，瓣口面积1.2cm²（轻度狭窄），二尖瓣前叶可见一大小约1.2cm×0.8cm的赘生物，随瓣叶活动而摆动，二尖瓣中度反流，左心房内径42mm，左心室舒张末期内径50mm，射血分数（EF）58%；腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，实质回声均匀。二、护理问题与诊断（一）体温过高与金黄色葡萄球菌感染引起的炎症反应有关依据：患者入院时体温39.2℃，伴畏寒、盗汗；血常规示白细胞15.6×10⁹/L、中性粒细胞88.2%，CRP128mg/L、PCT3.5ng/ml，血培养金黄色葡萄球菌阳性，符合感染性炎症反应表现。（二）气体交换受损与心功能不全（二尖瓣反流致肺淤血）有关依据：患者稍活动即感胸闷、气短，口唇略发绀，自然状态下血氧饱和度92%；双肺底可闻及湿性啰音，胸部X线片示双肺底斑片状模糊影，心脏超声提示二尖瓣中度反流，均提示肺淤血导致气体交换障碍。（三）心输出量减少与二尖瓣赘生物形成、瓣膜反流加重致心功能下降有关依据：患者心率持续118次/分（窦性心动过速，为心输出量不足的代偿表现），血压105/65mmHg（处于正常偏低范围），活动后胸闷加重；心脏超声示二尖瓣赘生物、中度反流，左心房增大，符合心输出量减少的病理生理基础。（四）有受伤的风险（栓塞）与瓣膜赘生物脱落有关依据：患者目前存在二尖瓣赘生物（1.2cm×0.8cm），且已出现手掌、足底皮肤瘀点（可能为微小栓塞表现）；急性感染性心内膜炎患者赘生物脱落易引发脑栓塞、肺栓塞、脾栓塞等严重并发症，存在明确栓塞风险。（五）焦虑与疾病严重程度未知、担心治疗效果及预后有关依据：患者入院后精神萎靡，反复向医护人员询问“病情是否严重”“能不能治好”“会不会留后遗症”，夜间入睡困难（入院第1天睡眠时间仅4小时），家属反映患者近期情绪易怒、烦躁，符合焦虑情绪表现。（六）知识缺乏与对急性感染性心内膜炎的病因、治疗方案及自我护理要点不了解有关依据：患者既往风湿性心脏病未规律监测凝血功能，患病初期自行口服退热药延误治疗；入院后询问“为什么要抽这么多血做培养”“抗生素要输多久”“出院后要注意什么”，表明其对疾病相关知识存在认知缺口。（七）潜在并发症：感染性休克、急性左心衰竭、脑栓塞、肾功能衰竭依据：患者目前感染未控制（高热、炎症指标显著升高），若感染扩散可引发感染性休克；二尖瓣反流加重可导致急性左心衰竭（表现为呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰）；赘生物脱落可能引发脑栓塞（出现意识障碍、肢体活动障碍）；尿常规示尿蛋白（+），血肌酐轻度升高，提示可能存在肾损伤，若病情进展可发展为肾功能衰竭。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标护理计划：①每4小时监测腋温1次，体温超过38.5℃时增加测量频率至每1-2小时1次，记录体温变化趋势；②体温＞38.5℃时优先采用温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次30分钟，擦浴后30分钟复测体温；③遵医嘱使用抗生素（头孢唑林钠2.0g静脉滴注，每8小时1次），用药前严格核对过敏史并做皮试，用药后观察有无皮疹、恶心等不良反应；④鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml，若心功能允许），必要时遵医嘱静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g），维持水电解质平衡；⑤保持病室通风（每日2次，每次30分钟），室温控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少衣被覆盖以利于散热；⑥观察患者有无脱水表现（如口唇干燥、尿量减少、皮肤弹性差），及时调整补液量。护理目标：患者入院48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），无脱水、电解质紊乱等并发症。（二）气体交换受损护理计划与目标护理计划：①持续监测呼吸频率、节律及血氧饱和度（每2小时1次），记录呼吸困难程度（采用0-5分评分法：0分无呼吸困难，5分端坐呼吸、不能平卧）；②遵医嘱给予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min），若血氧饱和度＜93%调整为面罩吸氧（氧流量5-6L/min），避免氧中毒；③协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻肺部淤血，改善呼吸；④严格控制输液速度（每分钟30-40滴），每日记录出入量，避免液体过多加重肺淤血；⑤遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg静脉推注，每日1次），观察用药后尿量变化及肺部啰音改善情况；⑥指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次），促进肺部分泌物排出，必要时协助翻身、拍背（每2小时1次）。护理目标：患者入院72小时内呼吸困难缓解（呼吸困难评分≤2分），呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧状态下），双肺湿性啰音减少或消失。（三）心输出量减少护理计划与目标护理计划：①持续心电监护，监测心率、血压（每1小时1次），记录末梢循环情况（如手足温度、甲床颜色）；②嘱患者绝对卧床休息（入院前3天），减少体力消耗，避免情绪激动，必要时协助床上翻身、进食；③遵医嘱给予强心药物（地高辛0.25mg口服，每日1次），用药前监测心率（若＜60次/分暂停用药并报告医生），观察有无恶心、呕吐、黄绿视等洋地黄中毒表现；④每日监测体重（固定时间、穿着相同衣物），观察双下肢有无水肿，评估心功能变化；⑤遵医嘱调整抗凝药物剂量（因感染可能影响凝血功能，将华法林剂量调整为2.0mg/日），每周监测2次凝血功能（PT、INR），维持INR在2.0-2.5；⑥观察尿量（每4小时记录1次），若尿量＜30ml/h及时报告医生，警惕肾功能恶化。护理目标：患者入院1周内心率控制在60-100次/分，血压维持在90-139/60-89mmHg，末梢循环改善（手足温暖、甲床红润），尿量≥30ml/h，无水肿加重表现。（四）有受伤的风险（栓塞）护理计划与目标护理计划：①每4小时评估患者有无栓塞症状：脑栓塞（意识障碍、头痛、呕吐、肢体麻木/无力、言语不清）、肺栓塞（突发胸痛、咯血、呼吸困难加重）、脾栓塞（左上腹疼痛、压痛）、肢体动脉栓塞（肢体疼痛、苍白、发凉、动脉搏动减弱或消失）；②避免剧烈活动（如快速翻身、坐起），防止赘生物脱落；③保持大便通畅（每日评估排便情况，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液10ml口服，每日3次），避免用力排便增加胸腔压力；④观察皮肤瘀点变化（数量、大小），记录新增或减少情况；⑤遵医嘱足量、足疗程使用抗生素，促进赘生物缩小、稳定，减少脱落风险。护理目标：患者住院期间无新发栓塞并发症（如脑栓塞、肺栓塞等），皮肤瘀点逐渐减少或消失。（五）焦虑护理计划与目标护理计划：①入院当天与患者及家属进行深度沟通（30分钟），用通俗语言解释疾病病因（如细菌感染心脏瓣膜）、治疗方案（抗生素治疗4-6周，必要时手术）及预后（多数患者规范治疗后可治愈），避免使用专业术语引发误解；②每日安排15-20分钟与患者单独交流，倾听其顾虑，给予情感支持（如“您目前的发热已经得到控制，病情在好转，有任何问题可以随时找我”）；③鼓励家属陪伴（每日探视时间内），指导家属给予患者心理安慰（如共同回忆积极事件、分享家庭日常）；④睡前协助患者进行放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松），必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服（入院第1天因入睡困难使用1次）；⑤向患者介绍同病房康复案例（经隐私保护后），增强治疗信心。护理目标：患者入院1周内焦虑情绪缓解，夜间睡眠时间≥6小时，能主动配合治疗，对疾病预后持积极态度。（六）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①入院第2天开始，分3次进行健康宣教（每次20分钟）：第1次讲解急性感染性心内膜炎的病因（如口腔感染、皮肤感染可能诱发）、症状（发热、胸闷、皮肤瘀点）；第2次讲解治疗方案（血培养的目的、抗生素使用疗程、抗凝药物监测要点）；第3次讲解自我护理（饮食、活动、出院后复查）；②发放图文版健康手册（包含疾病知识、用药指导、应急处理流程），针对患者疑问逐一解答（如“抽血做血培养是为了找到致病菌，精准使用抗生素”）；③出院前1天进行知识考核（口头提问，如“出院后抗生素要吃多久”“出现什么症状要及时就医”），评估掌握情况；④指导家属参与护理（如协助监测体温、提醒服药），强化患者依从性。护理目标：患者出院前能准确复述急性感染性心内膜炎的主要病因、治疗疗程及自我护理要点（准确率≥90%），家属能协助完成基础护理监测。（七）潜在并发症护理计划与目标护理计划：①感染性休克预防：每1小时监测血压、意识状态，若出现血压＜90/60mmHg、意识模糊、皮肤湿冷，立即报告医生并建立两路静脉通路，遵医嘱补液、使用血管活性药物（如多巴胺）；②急性左心衰竭预防：限制液体入量（每日1500-2000ml），观察有无呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰，若出现上述症状，立即给予端坐位、双腿下垂，遵医嘱静脉推注呋塞米40mg、吗啡3mg；③脑栓塞预防：每2小时评估意识、瞳孔、肢体活动，若出现嗜睡、瞳孔不等大、肢体无力，立即行头颅CT检查，遵医嘱使用脱水剂（甘露醇250ml快速静脉滴注）；④肾功能衰竭预防：每日监测尿常规、血肌酐、尿素氮，记录尿量，若出现尿蛋白加重（≥++）、血肌酐＞133μmol/L、尿量＜400ml/24h，遵医嘱调整利尿剂剂量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。护理目标：患者住院期间无感染性休克、急性左心衰竭、脑栓塞、肾功能衰竭等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）入院初期（第1-3天）：控制感染、改善心肺功能体温过高干预：入院当天14:00患者体温39.2℃，立即给予温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟），30分钟后复测体温38.1℃；16:00体温升至38.6℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚缓释片0.6g，17:30体温降至37.8℃；每4小时监测体温，记录变化：第1天20:0037.5℃，第2天8:0037.2℃，第2天16:0036.8℃，第3天体温维持在36.5-37.1℃，达到体温控制目标。同时，遵医嘱给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注（每8小时1次），用药前皮试阴性，用药后观察无皮疹、恶心等不良反应；鼓励患者多饮水，每日饮水量约2200ml，静脉补液500ml/日，入院3天内无口唇干燥、尿量减少等脱水表现，血电解质（钾、钠、氯）维持正常。气体交换受损干预：入院时给予鼻导管吸氧（2L/min），血氧饱和度从92%升至96%；协助患者取半坐卧位，每2小时翻身1次，指导有效咳嗽，第1天患者咳出少量白色黏痰，双肺底湿性啰音较入院时减少；遵医嘱静脉推注呋塞米20mg（每日1次），第1天尿量450ml，第2天尿量600ml，第3天尿量750ml；输液速度控制在30滴/分，每日出入量基本平衡（入量约2500ml，出量约2300ml）。第3天患者呼吸困难评分从入院时的3分降至1分，呼吸频率18次/分，血氧饱和度97%（吸氧2L/min），肺部啰音仅双肺底偶闻及。心输出量减少干预：持续心电监护显示，入院第1天心率118-122次/分，血压105-110/65-70mmHg；嘱患者绝对卧床休息，协助床上进食、翻身，避免情绪激动；遵医嘱口服地高辛0.25mg（每日1次），用药前监测心率均＞60次/分（最低62次/分），无洋地黄中毒表现；每日监测体重，第1天65kg，第3天64.5kg，无水肿加重；第3天心率降至98次/分，血压115/75mmHg，末梢循环改善（手足转暖，甲床红润），尿量≥30ml/h，心输出量不足症状缓解。栓塞风险干预：每4小时评估栓塞症状，患者无头痛、胸痛、肢体疼痛等表现；手掌、足底瘀点数量无新增（入院时3处，第3天仍为3处，大小无变化）；遵医嘱给予乳果糖口服液10ml（每日3次），患者每日排便1次，无便秘、用力排便情况；继续规范使用抗生素，为赘生物稳定奠定基础。焦虑与知识干预：入院当天与患者及家属沟通，解释血培养的重要性（“找到致病菌才能用对药”），缓解其对“多抽血”的顾虑；每日交流20分钟，倾听患者担心“影响工作”的烦恼，给予安慰（“先安心治病，康复后再逐步恢复工作”）；第2天开始第1次健康宣教，患者能复述“发热是因为细菌感染心脏”；入院第1天因入睡困难遵医嘱口服地西泮5mg，睡眠时间达6小时，第2、3天未再使用镇静药物，睡眠时间分别为6.5小时、7小时，焦虑情绪明显缓解。（二）治疗中期（第4-10天）：巩固疗效、预防并发症感染控制与病情监测：继续维持头孢唑林钠抗感染治疗，每8小时静脉滴注，无药物不良反应；体温持续正常（36.0-37.2℃），复查血常规（第7天）：白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞72.5%，CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，炎症指标显著下降；第7天复查血培养（2套），结果为阴性，提示感染得到有效控制。心肺功能维护：患者逐渐增加活动量（第4天床上坐起，第6天床边站立，第8天室内缓慢行走50米），活动后无胸闷、气短；吸氧从第5天改为间断吸氧（仅夜间吸氧2L/min），第7天停止吸氧，血氧饱和度维持在95%-98%；双肺啰音完全消失，胸部X线片复查（第10天）：双肺纹理清晰，无斑片状影；心率维持在80-90次/分，血压120-125/75-80mmHg，心功能稳定。栓塞与并发症预防：仍每6小时评估栓塞症状（因病情稳定，延长评估间隔），患者无任何栓塞表现，手掌、足底瘀点逐渐变淡（第10天仅隐约可见）；复查凝血功能（第7天）：PT15.2秒，INR1.3，华法林剂量维持2.0mg/日；复查尿常规（第7天）：尿蛋白（-），红细胞0-1个/HPF，血肌酐98μmol/L，肾功能恢复正常；无感染性休克、急性左心衰竭等并发症迹象。知识宣教与心理支持：完成第2、3次健康宣教，患者能准确回答“抗生素要输4-6周”“出院后要定期查心脏超声”“出现发热、头痛要及时就医”；家属能复述“如何监测患者心率、血压”；患者情绪稳定，主动与医护人员交流康复计划，对预后持乐观态度，夜间睡眠质量良好（7-8小时/日）。（三）恢复期（第11-14天）：功能锻炼、出院指导康复锻炼：指导患者进行循序渐进的活动：第11天室内行走100米，每日2次；第13天走廊行走200米，每日2次，活动后心率≤100次/分，无胸闷、乏力；鼓励患者自主完成进食、洗漱等日常活动，增强自理能力。复查与治疗调整：第12天复查心脏超声：二尖瓣赘生物缩小至0.8cm×0.5cm，二尖瓣轻度反流，左心房内径39mm，EF62%，心功能进一步改善；医生评估后决定将静脉抗生素改为口服抗生素（头孢克洛缓释片0.375g，每日2次），继续治疗4周（院外完成）。出院指导：①用药指导：详细告知口服抗生素的剂量、时间（早晚7点），强调“不可自行停药”；华法林2.0mg/日，每周到社区医院查1次凝血功能（维持INR2.0-2.5），若出现牙龈出血、皮肤瘀斑及时就医；二甲双胍继续服用，监测血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）。②饮食指导：低盐（每日＜5g）、低脂、高蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），避免辛辣刺激食物；糖尿病饮食控制（主食每餐2两，多吃蔬菜），戒烟戒酒。③活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、搬重物），可进行散步（每日30分钟），逐渐增加活动量；避免过度劳累，保证充足睡眠（7-8小时/日）。④复查指导：出院后2周复查血常规、CRP，4周复查心脏超声、肝肾功能；若出现发热（＞38.0℃）、胸闷、头痛、肢体无力等症状，立即就诊。⑤口腔护理：每日早晚刷牙，饭后漱口，避免口腔感染（因口腔感染可能诱发心内膜炎），如需拔牙、洗牙，提前告知医生“有感染性心内膜炎病史”，预防性使用抗生素。出院评估：患者生命体征平稳，无胸闷、气短、发热等症状；能准确复述用药、饮食、活动及复查要点；家属掌握应急处理措施（如患者出现呼吸困难时如何体位摆放、及时拨打急救电话）。患者于第14天办理出院，出院时对医护人员表示感谢，满意度较高。五、护理反思与改进（一）护理成效感染控制有效：通过规范的体温监测、物理降温、足量足疗程抗生素使用，患者入院72小时内体温恢复正常，血培养转阴，炎症指标显著下降，未出现感染扩散或耐药情况。心肺功能改善：通过氧疗、体位护理、利尿剂与强心药物使用，患者气体交换障碍缓解，心输出量恢复正常，避免了急性左心衰竭等严重并发症，为后续康复奠定基础。风险防范到位：全程密切监测栓塞症状，患者住院期间无栓塞、感染性休克、肾功能衰竭等并发症，皮肤瘀点逐渐消退，护理安全目标达成。患者体验良好：通过个性化心理护理与健康宣教，患者焦虑情绪缓解，对疾病知识掌握良好，出院时能自主管理疾病，家属配合度高，护理满意度达98%。（二）存在不足心理护理细节不足：入院初期仅关注患者焦虑情绪，未深入评估其睡眠障碍的具体原因（如是否因担心夜间病情变化而不敢入睡），第1天使用镇静药物后才缓解，未能优先采用非药物干预（如睡前听舒缓音乐、黑暗环境营造）。营养评估不全面：患者有2型糖尿病史，但入院初期饮食指导仅强调“高蛋白、多饮水”，未联合营养师制定个性化糖尿病饮食方案，第3天复查空腹血糖仍8.2mmol/L（高于控制目标），后调整饮食（减少主