急性呼吸窘迫综合征心理个案护理

急性呼吸窘迫综合征心理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，56岁，已婚，退休工人，因“发热、咳嗽伴呼吸困难3天，加重1天”于202X年X月X日急诊入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。患者家庭经济状况良好，配偶及1名子女均在本地工作，可随时提供陪护与支持。（二）病情描述患者3天前受凉后出现发热，最高体温38.9℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约10-15mL/日，无咯血、胸痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”“阿莫西林胶囊”后症状无缓解。1天前患者呼吸困难明显加重，呈端坐呼吸，活动后加剧，夜间无法平卧，伴烦躁、大汗，无意识障碍，遂由家属送至我院急诊。急诊查体：体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压145/92mmHg，血氧饱和度（SPO₂）82%（未吸氧状态）；神志清楚，急性病容，口唇发绀，双侧球结膜轻度水肿；双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。急诊予以鼻导管吸氧（5L/min）后，SPO₂升至88%，为进一步诊治收入呼吸重症监护室（RICU）。（三）辅助检查数据实验室检查：血常规（入院即刻）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；降钙素原（PCT）3.2ng/mL；C反应蛋白（CRP）128mg/L；血气分析（鼻导管吸氧5L/min，入院1小时）：pH7.32，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）38mmHg，动脉血氧分压（PaO₂）52mmHg，剩余碱（BE）-3.5mmol/L，血氧饱和度（SaO₂）88%，氧合指数（PaO₂/FiO₂）126（FiO₂=0.21+0.04×5=0.41，52÷0.41≈126）；生化检查（入院次日）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐112μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；痰培养+药敏试验（入院第2天）：肺炎克雷伯菌（对哌拉西林他唑巴坦敏感）。影像学检查：胸部CT（入院当日）：双肺多发斑片状、磨玻璃样浸润影，以双下肺为主，无胸腔积液及气胸征象；心脏超声（入院第3天）：左心室射血分数62%，各心腔大小正常，无心包积液。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对患者进行心理状态评估（入院当日，患者神志清楚、能配合沟通时）：SAS标准分65分（中度焦虑，正常参考值＜50分），SDS标准分58分（轻度抑郁，正常参考值＜53分）。通过访谈了解到，患者因呼吸困难剧烈、担心气管插管及机械通气的痛苦，频繁询问“我是不是快不行了”“插管后还能说话吗”，对治疗操作存在明显抵触；家属因缺乏疾病知识，表现出焦虑不安，多次向医护人员追问预后，且在患者面前流露担忧情绪，进一步加重患者心理负担。（四）疾病诊断根据《柏林急性呼吸窘迫综合征诊断标准》，结合患者临床表现、辅助检查，入院当日明确诊断：1.急性呼吸窘迫综合征（中度，PaO₂/FiO₂=126）；2.社区获得性肺炎（重症，肺炎克雷伯菌感染）；3.高血压病2级（很高危）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺顺应性降低、通气/血流比例失调、肺部炎症渗出有关。依据：患者呼吸困难明显，呼吸频率32次/分，口唇发绀，未吸氧时SPO₂82%，血气分析提示PaO₂52mmHg、PaO₂/FiO₂=126，胸部CT示双肺多发浸润影。（二）焦虑与呼吸困难导致的躯体不适、对疾病预后不确定、担心有创治疗（气管插管、机械通气）的痛苦有关。依据：SAS评分65分（中度焦虑），患者表现为烦躁不安、频繁追问病情、抵触治疗操作，家属焦虑情绪对患者产生负面影响。（三）恐惧与面临气管插管等有创操作、担心疾病进展至死亡有关。依据：患者明确表示“害怕插管”“怕再也醒不过来”，家属陪伴时出现流泪、情绪低落，SDS评分58分（轻度抑郁），存在恐惧引发的负面情绪。（四）知识缺乏与患者及家属对急性呼吸窘迫综合征的病因、治疗方案、护理配合要点及预后认知不足有关。依据：家属反复询问“这病能治好吗”“为什么要插管子”，患者对吸氧、用药的目的不了解，拒绝配合翻身、拍背等护理操作。（五）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎、气压伤、压疮与可能的机械通气治疗、卧床制动、气道分泌物潴留有关。依据：急性呼吸窘迫综合征患者常需机械通气支持，气道开放后感染风险增加；机械通气时若气道压力控制不当，易引发气压伤；患者卧床期间活动受限，局部皮肤受压易发生压疮。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至20-24次/分，吸氧状态下SPO₂维持在92%以上，PaO₂/FiO₂提升至150以上；患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至55分以下，能配合吸氧、翻身等基础护理操作；患者及家属了解急性呼吸窘迫综合征的基本病因及当前治疗方案，能说出2-3项护理配合要点（如有效咳嗽、配合吸痰）；无呼吸机相关性肺炎、压疮等并发症发生。（二）中期目标（入院4-7天）若需机械通气，患者能配合气管插管操作，人机对抗发生率降低，机械通气参数（FiO₂、PEEP）逐渐下调；患者恐惧情绪缓解，SDS评分降至53分以下，能主动与医护人员沟通病情，对治疗有信心；家属能正确给予患者心理支持，焦虑情绪明显减轻，能协助医护人员进行简单的康复指导（如鼓励患者呼吸锻炼）；患者营养状况改善，每日肠内营养摄入量达到目标量的80%以上。（三）长期目标（入院8-14天）患者呼吸功能恢复，顺利脱机拔管，空气状态下SPO₂≥95%，PaO₂/FiO₂≥300；患者心理状态稳定，SAS、SDS评分恢复正常（SAS＜50分，SDS＜53分），能积极面对康复过程，主动参与呼吸功能锻炼；患者及家属掌握出院后康复护理要点（如呼吸功能锻炼、预防感染），无严重并发症发生；患者出院时生活能部分自理，明确复查时间及随访方式。四、护理过程与干预措施（一）生理护理：改善呼吸功能，为心理护理奠定基础呼吸支持护理入院后立即给予经鼻高流量氧疗（HFNC），设置氧流量40L/min、FiO₂60%、温度37℃，每小时监测呼吸频率、SPO₂、心率，每4小时复查血气分析。入院第2天，患者呼吸困难无缓解，SPO₂波动在88%-90%（HFNC下），血气分析示PaO₂55mmHg、PaO₂/FiO₂=130，遵医嘱行气管插管+机械通气治疗，模式设置为辅助控制通气（A/C），潮气量450mL（6mL/kg，患者体重75kg），呼吸频率18次/分，呼气末正压（PEEP）8cmH₂O，FiO₂70%。插管后妥善固定导管，标记导管深度（距门齿23cm），每4小时检查固定情况；采用加热湿化器进行气道湿化，维持气道温度37℃、相对湿度100%，每日更换湿化液；按需吸痰，吸痰前给予100%FiO₂2分钟，吸痰管插入深度超过导管顶端1-2cm，吸痰时间＜15秒，吸痰后观察痰液颜色、性质及量（入院第3天痰液由黄色黏痰转为淡血性痰，量约20mL/日，遵医嘱调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每8小时1次，3天后痰液恢复为白色稀痰，量减少至5-10mL/日）；每小时监测气道压力，维持平台压＜30cmH₂O，预防气压伤。入院第5天，患者病情好转，调整机械通气模式为同步间歇指令通气（SIMV），参数逐渐下调（FiO₂降至50%，PEEP降至5cmH₂O），入院第7天顺利脱机拔管，改为鼻导管吸氧（2L/min），SPO₂维持在95%以上。病情监测与并发症预防持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SPO₂、意识状态，每小时记录1次；每4小时测量动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数及吸氧浓度；每日监测血常规、PCT、CRP，评估感染控制情况；记录24小时出入量，监测尿量（维持＞0.5mL/kg/h）、肾功能、肝功能，观察有无多器官功能损伤；每2小时协助患者翻身、拍背，按摩受压部位（肩胛部、骶尾部、足跟），使用防压疮气垫床，保持皮肤清洁干燥，入院期间无压疮发生；每日进行口腔护理（氯己定溶液擦拭，每6小时1次），机械通气期间每周更换呼吸机管路1次，保持管路通畅、无积水，预防呼吸机相关性肺炎（入院期间患者痰培养未再出现致病菌，无呼吸机相关性肺炎发生）。营养支持与舒适护理入院第3天，患者血流动力学稳定后，遵医嘱给予肠内营养支持，经鼻饲管输注肠内营养乳剂（能量密度1.0kcal/mL），初始速度20mL/h，逐渐增加至80mL/h，每日评估胃肠耐受情况（有无腹胀、腹泻、呕吐），调整输注速度；鼻饲前抬高床头30°-45°，鼻饲后30分钟内不翻身、不吸痰，预防反流误吸；每日评估患者疼痛情况（采用数字疼痛评分法NRS），机械通气期间患者因导管刺激出现咽痛（NRS评分4分），遵医嘱给予盐酸布桂嗪50mg肌内注射，用药后30分钟疼痛缓解（NRS评分1分）；保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少声光刺激，保证患者休息（每日记录睡眠时间，维持＞6小时/日）。（二）心理护理：针对性缓解焦虑、恐惧情绪建立信任关系，改善沟通方式入院后责任护士主动向患者介绍自己、主管医生及病室环境，用温和的语气告知患者“目前的呼吸困难是肺部炎症导致的，我们会通过氧疗、用药帮你缓解，有任何不适可以随时告诉我们”，减轻患者陌生感与不安。机械通气期间，患者无法说话，护士提前准备沟通卡片（内容包括“我想喝水”“我不舒服”“我需要翻身”“我想咳痰”等），教会患者用手势（竖大拇指表示“舒适”，摆手表示“不适”）或写字板（患者意识清晰、手部活动正常时）表达需求；每次操作前（如吸痰、翻身、调整呼吸机参数），用通俗语言解释操作目的及过程（如“现在需要帮你吸痰，可能会有点呛咳，很快就好，吸完痰你会感觉舒服一些”），操作时动作轻柔，减少患者不适。焦虑情绪干预：情绪疏导与放松训练每日定时（上午10点、下午3点）与患者沟通，每次15-20分钟，耐心倾听患者的感受（如“我知道插管让你很不舒服，你现在心里是不是很着急”），对患者的负面情绪表示理解（如“换做是我，这么难受也会焦虑，没关系，有什么想法都可以跟我说”），避免否定或指责患者（如“别老烦躁，对病情不好”）。针对患者“会不会治不好”的担忧，用客观数据告知病情变化（如“昨天你的氧合指数是130，今天已经升到180了，说明肺功能在慢慢恢复，只要配合治疗，会越来越好的”），增强患者信心。在患者病情稳定（呼吸频率＜25次/分，SPO₂＞92%）时，指导患者进行深呼吸放松训练：用手势引导患者缓慢吸气3秒、屏气1秒、缓慢呼气5秒，重复5-10次，配合舒缓的轻音乐（如钢琴曲《卡农》），每次15分钟，每日2次，帮助患者缓解烦躁情绪。机械通气期间，通过调整呼吸机模式（如SIMV模式），减少人机对抗，降低患者因呼吸费力引发的焦虑。恐惧情绪干预：认知干预与家属参与向患者及家属讲解急性呼吸窘迫综合征的病因（本次由肺炎诱发）、治疗流程（抗感染、呼吸支持、炎症控制）及预期疗程（一般需2-4周，具体因人而异），用通俗语言解释专业术语（如“氧合指数就是评估肺功能的指标，数值越高说明肺功能越好”），发放图文结合的健康宣教手册，让患者及家属对疾病有正确认知，减少因未知产生的恐惧。针对气管插管，向患者说明“插管是为了让你的肺得到休息，更好地吸氧，等肺功能好转后就会拔掉，拔管后1-2天就能正常说话了”，并举例说明科室既往成功案例（如“上个月有位和你情况类似的患者，插管5天后就拔管了，现在已经康复出院了”）。鼓励家属在探视时间（每日1小时）多陪伴患者，通过握患者的手、轻声安慰（如“我们都在外面陪着你，你要加油，早点好起来”）给予心理支持；同时向家属讲解心理护理技巧，告知“你们的情绪会影响患者，尽量在患者面前保持积极态度”，并及时解答家属疑问（如“现在用的药物是控制感染的，副作用很小”），缓解家属焦虑，让家属成为患者心理支持的重要力量。社会支持干预联系患者子女，鼓励其通过微信视频与患者沟通（每日2次，每次15分钟），让患者感受到家人的关爱；了解到患者担心治疗费用，协助联系医院医保部门，告知医保报销政策，减轻患者经济压力，减少因费用问题引发的焦虑。（三）健康教育：提升患者及家属疾病认知与康复能力在患者病情稳定后，分阶段开展健康教育：①疾病知识宣教：讲解急性呼吸窘迫综合征的诱因（如受凉、感染）、预防措施（如注意保暖、避免去人群密集场所），告知患者本次感染的致病菌及所用药物的作用、疗程；②治疗配合指导：机械通气期间指导患者配合呼吸（如跟随呼吸机节奏呼吸，减少人机对抗），拔管后指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），促进痰液排出；③呼吸功能锻炼：拔管后指导患者进行缩唇呼吸（嘴唇缩成口哨状呼气，延长呼气时间）、腹式呼吸（用腹部用力呼吸，增强膈肌功能），每次10-15分钟，每日3次，出院前评估患者锻炼效果（患者能正确完成两种呼吸方法，呼吸频率降至18-20次/分）；④饮食与康复指导：告知患者出院后需摄入高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜），避免辛辣、油腻食物，少量多餐；指导患者出院后逐渐增加活动量（如从床边站立开始，逐渐过渡到散步），避免剧烈运动；⑤出院随访指导：告知患者出院后1周、2周、1个月复查胸部CT、肺功能，出现呼吸困难、发热、咳嗽加重时及时就医；⑥心理调适指导：告知患者出院后若出现焦虑、抑郁情绪，可通过听音乐、散步、与家人沟通缓解，必要时寻求心理医生帮助。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过14天的治疗与护理，病情明显好转，达到预期目标：①生理指标：出院时患者体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，空气状态下SPO₂96%；血气分析（空气下）：pH7.38，PaCO₂36mmHg，PaO₂88mmHg，PaO₂/FiO₂419；血常规、PCT、CRP恢复正常；胸部CT示双肺浸润影明显吸收；无呼吸机相关性肺炎、压疮等并发症。②心理指标：出院前SAS评分42分（正常），SDS评分48分（正常），患者能主动与医护人员交流康复计划，对出院后的生活有信心；家属能准确说出急性呼吸窘迫综合征的康复护理要点，焦虑情绪明显减轻。③功能状态：患者出院时能自主行走50米，生活部分自理（如自行进食、穿衣），能正确完成呼吸功能锻炼。（二）护理反思成功之处①将生理护理与心理护理紧密结合：通过有效改善患者呼吸功能（如呼吸支持、感染控制），减轻躯体不适，为心理护理奠定基础；同时针对患者的焦虑、恐惧情绪，采用沟通卡片、放松训练、家属参与等个性化干预措施，有效缓解了患者负面情绪。②重视家属的心理支持作用：通过指导家属参与护理、解答家属疑问，不仅缓解了家属的焦虑，还让家属成为患者心理支持的重要力量，提升了护理效果。③分阶段开展健康教育：根据患者病情变化（入院初期、病情稳定期、出院前）调整健康教育内容，采用通俗语言与图文结合的方式，确保患者及家属能理解并掌握，为出院后的康复奠定基础。存在不足①沟通工具准备不及时：机械通气初期，因未提前准备沟通卡片，患者无法及时表达需求（如口渴、咽痛），导致患者出现短暂烦躁，后来通过紧急制作沟通卡片才解决，说明护理预案不够完善。②心理评估频率不足：仅在入院时、出院前进行了SAS、SDS评分，在病情关键节点（如气管插管、拔管）未及时评估患者心理状态，可能导致心理干预不及时。③健康教育方式单一：主要以口头讲解、发放手册为主，对于文化程度较低的患者（如患者小学文化），理解效果欠佳，未充分利用视频、示范等更直观的方式。④多学科协作不足：未及时邀请心理医生参与患者的心理评估与干预，仅由护士进行心理护理，专业性有待提升；与营养师的沟通较少，肠内营养方案调整不够及时（患者入院第5天出现轻微腹胀，未及时联系营养师调整输注速度）。（三）改进措施完善护理预案，提前准备沟通工具针对可能需要机械通气的急性呼吸窘迫综合征患者，在入院时即准备好沟通卡片、写字板、表情量表（如皱眉表示疼痛、微笑表示舒适）等沟通工具，并教会患者及家属使用；制定沟通流程表