急性化学灼伤患者中和剂冲洗个案护理

急性化学灼伤患者中和剂冲洗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，系某化工厂操作工，于2025年3月15日14:30因“全身多处硫酸灼伤后疼痛、渗液2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地。（二）受伤经过患者当日在车间进行硫酸储罐检修作业时，因储罐阀门突然爆裂，导致浓度约98%的浓硫酸约500ml喷溅至全身多处，当即出现全身多处剧烈疼痛，伴皮肤红肿、水疱形成，部分创面有黄色液体渗出。现场同事立即协助其脱去被污染衣物，用车间应急冲洗装置以流动清水初步冲洗创面约15分钟后，急送我院急诊科就诊。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.意识与精神状态：患者神志清楚，急性痛苦面容，精神紧张，烦躁不安，对答切题，查体合作。3.专科检查：全身多处可见化学灼伤创面，总面积约25%TBSA，其中浅Ⅱ度灼伤约15%TBSA，深Ⅱ度灼伤约8%TBSA，Ⅲ度灼伤约2%TBSA。具体分布：面部（额部、双侧面颊）约3%TBSA，均为浅Ⅱ度灼伤，创面红肿明显，可见散在大小不等水疱，疱壁完整；颈部约2%TBSA，浅Ⅱ度灼伤，创面红肿，有少量渗液；躯干前侧（胸部、上腹部）约5%TBSA，其中浅Ⅱ度3%、深Ⅱ度2%，深Ⅱ度创面呈淡红色，疼痛迟钝，水疱较小且疱壁较厚；双上肢（双侧前臂、手背）约8%TBSA，浅Ⅱ度5%、深Ⅱ度2%、Ⅲ度1%，Ⅲ度创面呈焦黄色，质地硬，痛觉消失，无渗液；双下肢（双侧小腿前侧）约7%TBSA，浅Ⅱ度4%、深Ⅱ度3%，创面红肿，渗液较多。4.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L；凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.5g/L；动脉血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L。5.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显实变影；心电图示窦性心律，大致正常心电图。（四）入院诊断1.全身多处硫酸灼伤（25%TBSA，浅Ⅱ度15%、深Ⅱ度8%、Ⅲ度2%）2.创面疼痛（重度）二、护理问题与诊断（一）疼痛：与化学物质损伤皮肤及皮下组织，刺激神经末梢有关患者入院时主诉创面剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为8分，呈持续性烧灼痛，活动或触碰创面时疼痛加剧，导致患者烦躁不安，影响休息。（二）皮肤完整性受损：与硫酸灼伤导致皮肤组织坏死、水疱形成有关患者全身多处创面，存在不同深度的皮肤损伤，部分创面有渗液、水疱，皮肤屏障功能丧失，易发生感染及体液丢失。（三）体液不足的风险：与创面大量渗液导致体液丢失有关患者灼伤面积达25%TBSA，创面渗液较多，若未及时补充液体，可能出现有效循环血量不足，甚至发生休克。（四）感染的风险：与皮肤完整性受损、创面暴露、机体抵抗力下降有关创面为开放性伤口，易受到外界细菌污染，且患者创伤后机体应激反应，抵抗力暂时下降，存在创面感染及全身感染的风险。（五）焦虑：与突然受伤、担心创面愈合及预后有关患者因意外灼伤，面对疼痛、创面外观改变及可能遗留瘢痕等问题，表现出精神紧张、烦躁不安，多次询问医护人员创面愈合情况及是否会留下后遗症。（六）知识缺乏：与对急性化学灼伤的急救知识、创面护理方法及康复注意事项不了解有关患者及家属对化学灼伤后的中和剂冲洗、创面保护、饮食调理等知识知晓率低，入院时家属询问“能不能用牙膏涂创面”“什么时候能好”等问题。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者创面疼痛得到有效缓解，NRS评分降至4分以下。2.完成创面彻底中和剂冲洗及初步清创，减少化学物质残留，控制创面渗液。3.维持患者体液平衡，生命体征稳定，尿量维持在30ml/h以上，无休克表现。4.患者焦虑情绪有所减轻，能配合各项治疗护理操作。（二）中期目标（入院4-14天）1.患者创面无感染迹象，创面肉芽组织生长良好，浅Ⅱ度创面开始愈合。2.患者掌握创面自我护理的基本方法，能正确保护创面。3.患者营养状况得到改善，体重稳定，实验室检查指标正常。（三）长期目标（入院15天至出院）1.患者创面基本愈合，无明显感染及瘢痕增生。2.患者焦虑情绪消失，能以积极心态面对疾病，掌握康复锻炼方法。3.患者及家属掌握急性化学灼伤的急救知识及出院后注意事项。四、护理过程与干预措施（一）中和剂冲洗护理1.冲洗前准备：患者入院后立即将其安置于烧伤监护病房，室温调节至28-32℃，湿度50%-60%。准备大量无菌生理盐水（温度37-38℃）作为中和剂冲洗液（硫酸灼伤为酸性灼伤，生理盐水为中性溶液，可有效稀释并清除残留酸性物质），同时准备冲洗用无菌敷料、手套、护目镜、面屏等防护用品，确保冲洗过程中医护人员自身安全。2.冲洗实施：协助患者取舒适体位，暴露创面，避免创面受压。对于面部创面，采用无菌注射器抽取生理盐水轻柔冲洗，冲洗方向从眼内侧向外侧，避免冲洗液流入眼睛；颈部及躯干创面采用无菌纱布蘸取生理盐水持续湿敷冲洗，湿敷时间每次15-20分钟，间隔30分钟重复一次；四肢创面采用流动生理盐水冲洗，冲洗压力以0.13-0.15MPa为宜，避免压力过大加重创面损伤，冲洗时间持续30-60分钟。冲洗过程中密切观察患者生命体征变化，询问患者感受，若出现头晕、心慌、面色苍白等不适，立即停止冲洗，平卧休息。3.冲洗后评估：冲洗结束后，用无菌干纱布轻轻吸干创面水分，观察创面颜色、渗液情况及患者疼痛变化。复查创面pH值（采用pH试纸测定），直至创面pH值恢复至中性（7.0-7.5）。本例患者经过3次重复冲洗后，创面pH值由入院时的2.0升至7.2，创面红肿较前减轻，患者主诉疼痛略有缓解，NRS评分降至6分。（二）疼痛护理1.药物镇痛：遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次，同时根据患者疼痛评分调整用药剂量。当患者NRS评分＞4分时，临时给予吗啡注射液5mg皮下注射。用药后密切观察患者镇痛效果及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等，本例患者用药后未出现明显不良反应，疼痛评分逐渐降至3-4分。2.非药物镇痛：保持病房环境安静、舒适，减少外界刺激；指导患者采用深呼吸、听舒缓音乐等放松疗法，转移注意力；护理操作时动作轻柔，避免触碰创面，如需移动患者，应使用支被架保护创面，减少创面摩擦。（三）创面护理1.创面清创：中和剂冲洗结束后，在无菌操作下进行创面清创。对于面部及浅Ⅱ度水疱完整的创面，保留水疱皮，用无菌注射器抽去水疱液；对于水疱破裂或深Ⅱ度、Ⅲ度创面，去除坏死组织及破损水疱皮，用3%过氧化氢溶液擦拭创面，再用无菌生理盐水冲洗干净，最后用碘伏消毒创面周围皮肤。2.创面换药：根据创面渗出情况决定换药频率，浅Ⅱ度创面每日换药1次，深Ⅱ度及Ⅲ度创面每日换药2次。换药时采用无菌操作，创面涂抹磺胺嘧啶银乳膏，然后覆盖无菌凡士林纱布及无菌干纱布，用绷带适当加压包扎（面部创面采用暴露疗法，每日多次涂抹磺胺嘧啶银乳膏）。换药过程中观察创面愈合情况，如创面是否有红肿、渗液增多、脓性分泌物等感染迹象，若发现异常及时报告医生。3.创面保护：指导患者保持创面清洁干燥，避免创面受压、摩擦，睡觉时采用气垫床，四肢创面适当抬高，促进静脉回流，减少肿胀。面部创面暴露期间，嘱患者避免用手触摸，防止感染。（四）液体复苏护理1.补液方案：根据患者灼伤面积及深度，遵医嘱制定补液计划。伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×灼伤面积（%TBSA）×1.5ml，其中晶体液与胶体液比例为2:1，另加生理需要量2000ml。本例患者体重65kg，补液量=65×25×1.5+2000=2437.5+2000=4437.5ml，其中晶体液2958ml，胶体液1479.5ml。伤后8小时内输入补液总量的一半（2218.75ml），后16小时输入另一半。2.补液观察：建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于给药。补液过程中密切监测患者生命体征、尿量、神志、皮肤弹性等情况，每小时记录尿量，确保尿量维持在30ml/h以上。若尿量＜20ml/h，提示补液不足，及时报告医生调整补液速度；若尿量＞50ml/h，可能补液过多，需适当减慢补液速度。同时监测血生化指标，及时纠正电解质紊乱。本例患者伤后第一个24小时尿量维持在35-45ml/h，生命体征稳定，无电解质紊乱。（五）感染预防护理1.环境管理：烧伤监护病房实行保护性隔离，每日开窗通风2次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭地面、床单位及物品表面2次，空气消毒机持续消毒4小时/天。限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴口罩、帽子，严格执行手卫生。2.创面护理：严格遵守无菌操作原则，换药时动作轻柔，避免创面损伤加重。密切观察创面情况，如出现创面红肿、渗液增多、脓性分泌物、创面温度升高等感染迹象，及时取创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗生素使用。3.全身用药：遵医嘱给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每8小时一次，预防感染。用药前严格执行皮试，用药过程中观察患者是否出现皮疹、瘙痒等过敏反应。4.基础护理：加强口腔护理，每日2次，用生理盐水漱口，保持口腔清洁；协助患者翻身拍背，每2小时一次，预防肺部感染；保持会阴部清洁，每日用温水擦拭，预防泌尿系统感染。（六）营养支持护理1.营养评估：入院后评估患者营养状况，患者体重65kg，身高170cm，BMI=22.4kg/m²，属于正常范围，但灼伤后机体处于高代谢状态，需增加营养摄入。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。每日热量摄入约3000kcal，蛋白质摄入1.5-2.0g/kg。避免食用辛辣、刺激性食物，以免刺激创面。对于面部灼伤患者，进食时采用吸管吸入流质或半流质食物，避免食物污染创面。3.营养监测：定期监测患者体重、血常规、血生化等指标，评估营养支持效果。本例患者入院1周后体重维持在64.5kg，血红蛋白130g/L，白蛋白35g/L，营养状况良好。（七）心理护理1.沟通交流：每日与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其心理需求。向患者解释病情、治疗方案及创面愈合过程，用通俗易懂的语言回答患者及家属的疑问，消除其顾虑。2.情绪疏导：鼓励患者表达内心的焦虑、恐惧等情绪，给予情感支持。向患者介绍成功治愈的案例，增强其战胜疾病的信心。指导患者家属多关心、陪伴患者，给予家庭支持。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。本例患者经过心理护理后，精神状态明显好转，能积极配合治疗护理。（八）健康教育1.急救知识宣教：向患者及家属讲解急性化学灼伤的急救方法，强调受伤后立即脱去被污染衣物，用大量流动清水冲洗创面至少15-30分钟的重要性，避免使用牙膏、酱油等物品涂抹创面，以免加重损伤。2.创面护理指导：教会患者及家属创面换药的方法、注意事项，指导其观察创面感染迹象，如出现创面红肿、疼痛加剧、渗液增多等情况及时就医。3.康复锻炼指导：指导患者进行肢体功能锻炼，如四肢关节的屈伸、旋转等运动，每日2-3次，每次20-30分钟，预防关节僵硬、肌肉萎缩。面部灼伤患者指导其进行面部表情肌锻炼，如鼓腮、微笑等，促进面部功能恢复。4.出院后注意事项：告知患者出院后避免创面暴晒，防止色素沉着；避免搔抓创面，防止瘢痕增生；遵医嘱按时服药，定期复查。饮食上继续加强营养，促进创面完全愈合。五、护理反思与改进（一）护理成效本例患者经过30天的精心治疗与护理，达到了预期护理目标。出院时患者创面基本愈合，仅双上肢Ⅲ度灼伤部位留有少量瘢痕，无明显感染迹象。患者疼痛完全缓解，NRS评分0分，生命体征稳定，营养状况良好，体重恢复至65kg。患者焦虑情绪消失，能熟练掌握康复锻炼方法及出院后注意事项，对治疗护理效果满意。（二）存在问题1.中和剂冲洗初期，由于患者创面疼痛剧烈，配合度欠佳，导致冲洗速度较慢，延长了冲洗时间。2.创面换药过程中，患者对换药时的疼痛较为敏感，尽管采用了药物镇痛，但仍有部分患者感到不适。3.健康教育过程中，患者及家属对部分专业知识理解不够透彻，如康复锻炼的具体动作及频率，需要反复讲解。（三）改进措施1.对于急性化学灼伤患者，在进行中和剂冲洗前，可提前给予适当的镇痛药物，提高患者的配合度，缩短冲洗时间，确保冲洗效果。同时，加强医护人员之间的配合，优化冲洗流程，提高冲洗效率。2.换药前可适当增加镇痛药物的剂量或提前使用镇痛药物，换药时动作更加轻柔、迅速，减少创面暴露时间。探索使用更有效的镇痛方法，如PatientControl