急性煤油中毒洗胃并发症个案护理

急性煤油中毒洗胃并发症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，农民，身高158cm，体重55kg，于202X年X月X日14:30因“误服煤油后意识模糊2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肝病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，家族中无类似中毒病史。（二）病史采集患者家属代诉，患者当日12:30在家中误将盛放于矿泉水瓶内的煤油当作饮用水服用，服用量约200ml，服药后10分钟出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物混有煤油，量约300ml，伴头晕、乏力，随后意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，无抽搐、呼吸困难、大小便失禁。家属发现后立即拨打120，急诊途中给予催吐（家属自行用手指刺激咽喉部，呕吐物量约200ml，仍含煤油味），于14:30送至我院急诊科。（三）身体评估入院时体格检查：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO295%（未吸氧状态）。意识模糊，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分），定向力障碍（不能准确回答时间、地点、人物）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，口腔内可闻及明显煤油异味，咽喉部黏膜轻度充血；颈软，无抵抗；胸廓对称，呼吸稍促，右下肺可闻及散在细湿啰音，未闻及哮鸣音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢肌张力正常，肌力4级，生理反射存在，病理反射未引出；皮肤弹性稍差，四肢末梢温暖，无发绀。（四）辅助检查实验室检查：血常规（14:45）：WBC12.5×10⁹/L，N85%，Hb120g/L，PLT200×10⁹/L；肝肾功能（14:50）：ALT85U/L（参考值7-40U/L），AST70U/L（参考值13-35U/L），TBIL15.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），Cr80μmol/L（参考值44-133μmol/L），BUN5.6mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质（14:50）：Na⁺135mmol/L（参考值137-147mmol/L），K⁺3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），Cl⁻98mmol/L（参考值99-110mmol/L）；动脉血气分析（15:00，未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO₂85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂35mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-3mmol/L）；大便潜血试验（15:10）：阳性；血煤油浓度检测（15:30，外送第三方实验室）：1.2mg/L（正常参考值0mg/L）。影像学检查：胸部X线片（15:20）：双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状模糊影，考虑炎症改变；腹部B超（15:40）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，胃内可见少量液性暗区。心电图（15:15）：窦性心动过速，心率105次/分，无ST-T段异常改变。（五）洗胃情况与并发症识别患者入院后立即启动急性中毒急救流程，15:00在急诊科抢救室行洗胃治疗。选用12号硅胶胃管，经口腔插入，插入深度55cm（从鼻尖至剑突距离），确认胃管在胃内后（抽出胃内容物约50ml，含煤油味），采用电动洗胃机洗胃，洗胃液为38-40℃生理盐水，洗胃压力控制在13.3kPa（100mmHg）以下，每次灌入量300-500ml，反复冲洗。洗胃过程中（15:25）患者突然出现呕血，量约50ml，颜色暗红，混有少量胃内容物，立即暂停洗胃，检查胃管位置无异常，给予去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml胃内注入，夹闭胃管30分钟后继续洗胃，至16:00洗胃结束，共灌入洗胃液5000ml，引出液约4800ml，最终引出液清亮、无煤油味。洗胃结束后（16:10）患者出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量约10ml，T升至38.5℃，R增至26次/分，SpO₂降至92%（未吸氧），肺部听诊右下肺湿啰音较前增多。结合病史及检查，明确诊断：急性煤油中毒（中度）、洗胃后消化道出血（轻度）、吸入性肺炎（右下肺）、轻度脱水。二、护理问题与诊断依据患者入院评估及洗胃后病情变化，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性意识障碍：与煤油对中枢神经系统的毒性作用有关依据：患者入院时意识模糊，GCS评分12分，定向力障碍（不能准确回答时间、地点、人物），呼之能应但回答不切题，符合急性意识障碍的临床表现。（二）体液不足：与洗胃导致液体丢失、呕吐、摄入减少有关依据：患者入院时BP95/60mmHg（血压偏低），皮肤弹性稍差，尿量30ml/h（低于正常标准50ml/h），电解质提示Na⁺135mmol/L（轻度偏低），Cl⁻98mmol/L（轻度偏低），符合体液不足的诊断依据。（三）消化道出血：与洗胃管对胃黏膜的机械损伤、煤油对胃黏膜的化学刺激有关依据：洗胃过程中患者呕血50ml，颜色暗红，大便潜血试验阳性，上腹部轻压痛，无其他出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血），符合消化道出血的诊断依据。（四）气体交换受损：与吸入性肺炎导致肺通气/血流比例失调有关依据：洗胃后患者出现咳嗽、咳白色泡沫痰，T38.5℃，R26次/分，SpO₂92%（未吸氧），肺部听诊右下肺湿啰音增多，胸部X线片示右下肺斑片状模糊影，血常规示WBC12.5×10⁹/L、N85%（均升高），符合气体交换受损的诊断依据。（五）有感染加重的危险：与吸入性肺炎、机体抵抗力下降有关依据：患者已出现吸入性肺炎（发热、肺部湿啰音、胸片异常），血常规示白细胞及中性粒细胞升高，中毒状态下机体抵抗力下降，存在感染进一步加重（如发展为重症肺炎、败血症）的风险。（六）焦虑：与病情突发、对疾病预后不确定有关依据：患者清醒后（入院后6小时）表现为烦躁、反复询问“我会不会死”“什么时候能好”，家属因担心患者病情出现情绪紧张、频繁向医护人员提问，符合焦虑的诊断依据。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院后24小时内）意识状态：患者意识转清，GCS评分提升至15分，定向力（时间、地点、人物）恢复正常，能准确回答问题。体液平衡：BP维持在100/60mmHg以上，尿量≥50ml/h，皮肤弹性恢复正常，电解质（Na⁺、Cl⁻）恢复至正常参考范围。消化道出血：无再发呕血，胃管引流液由暗红转为淡黄色，大便潜血试验转阴，上腹部压痛消失。呼吸功能：T降至38℃以下，R降至20次/分以下，SpO₂≥95%（未吸氧），咳嗽、咳痰症状减轻，肺部湿啰音减少。感染控制：血常规WBC、N降至正常范围（WBC4-10×10⁹/L，N50%-70%），无感染加重迹象（如高热、呼吸困难加重）。（二）长期护理目标（入院后7天内）神经系统：意识清楚，神经系统症状（头晕、乏力）完全消失，GCS评分维持15分，无中枢神经系统后遗症。消化系统：胃黏膜修复，无消化道出血复发，能正常进食（从流质→半流质→软食→普通饮食过渡顺利），无腹胀、腹痛等不适。呼吸系统：吸入性肺炎治愈，T恢复正常（36.3-37.2℃），咳嗽、咳痰症状消失，肺部听诊无湿啰音，胸部X线片示右下肺炎症完全吸收。肝肾功能：ALT、AST恢复至正常参考范围，无肝肾功能损伤加重迹象。心理状态：患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，掌握急性煤油中毒的预防及急救知识。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持护理意识状态监测：每30分钟采用GCS评分评估患者意识水平，记录睁眼反应（自主睁眼4分、呼唤睁眼3分、疼痛睁眼2分、无睁眼1分）、语言反应（正常对话5分、回答错误4分、语无伦次3分、只能发声2分、无发声1分）、运动反应（遵嘱活动6分、定位疼痛5分、躲避疼痛4分、肢体回缩3分、肢体屈曲2分、无运动1分）。入院时GCS12分，17:00（入院后2.5小时）GCS13分（语言反应提升至5分），20:00（入院后5.5小时）GCS14分（睁眼反应提升至4分），次日14:30（入院后24小时）GCS15分，意识完全转清，定向力恢复正常。生命体征监测：入院后前4小时每15分钟测量T、P、R、BP一次，生命体征稳定后改为每1小时测量一次，详细记录数据变化。入院时T37.8℃、P102次/分、R24次/分、BP95/60mmHg；16:30（洗胃后30分钟）T38.5℃、P98次/分、R26次/分、BP100/65mmHg；18:30T38.0℃、P90次/分、R22次/分、BP105/70mmHg；20:30T37.5℃、P88次/分、R20次/分、BP110/75mmHg；次日14:30T37.1℃、P85次/分、R18次/分、BP115/80mmHg，生命体征完全稳定。呼吸功能监测：每4小时观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀，听诊肺部啰音变化，记录痰液量、颜色、性质；每12小时复查动脉血气分析（入院后24小时、48小时各一次），入院后48小时复查胸部X线片。洗胃后16:10患者R26次/分、SpO₂92%，立即给予鼻导管吸氧（氧流量2L/min），17:30SpO₂升至96%；18:30R22次/分，肺部听诊右下肺湿啰音较前减少；次日10:00R19次/分，SpO₂98%（吸氧1L/min），痰液量减少至5ml/日（白色透明）；次日14:30复查动脉血气分析：pH7.40、PaO₂92mmHg、PaCO₂36mmHg、SpO₂98%（未吸氧）；入院后48小时复查胸部X线片：右下肺斑片状影较前明显吸收，双肺纹理清晰。循环与体液监测：每小时记录尿量，观察尿液颜色（保持淡黄色），评估皮肤弹性、口唇湿润度；入院后12小时、24小时复查电解质、肝肾功能。入院时尿量30ml/h，给予静脉补液后17:30尿量40ml/h，19:30尿量55ml/h，次日14:30尿量60ml/h；入院后12小时复查电解质：Na⁺138mmol/L、K⁺3.9mmol/L、Cl⁻100mmol/L（均恢复正常）；入院后24小时复查肝肾功能：ALT70U/L、AST60U/L（较前下降），Cr78μmol/L、BUN5.2mmol/L（正常）；皮肤弹性于次日8:00恢复正常，口唇无干裂。（二）洗胃后并发症护理消化道出血护理（1）禁食禁饮：洗胃后48小时内严格禁食禁饮，避免食物刺激胃黏膜加重出血；48小时后（次日14:30）患者无再发呕血，胃管引流液呈淡黄色，大便潜血试验转阴，遵医嘱给予温凉米汤（50ml/次，每2小时一次），观察无腹胀、腹痛后，逐渐增加剂量至100ml/次；入院后72小时过渡至半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹），入院后5天过渡至软食（软面条、蔬菜泥），入院后7天恢复普通饮食，无消化道不适。（2）胃管护理：洗胃后保留胃管48小时，妥善固定胃管（标记插入深度55cm），防止脱出；每4小时用38-40℃生理盐水20ml冲洗胃管，保持通畅；观察胃管引流液颜色、量、性质，记录引流情况：洗胃后16:30引流液暗红（量20ml），18:30引流液咖啡样（量10ml），20:30引流液淡黄色（量5ml），次日14:30无引流液，遵医嘱拔除胃管。（3）用药护理：遵医嘱静脉滴注质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg，加入0.9%生理盐水100ml，每12小时一次）抑制胃酸分泌，静脉泵入生长抑素（6mg加入0.9%生理盐水500ml，以25μg/h持续泵入）减少胃肠道血流。用药期间观察药物不良反应：奥美拉唑无头晕、恶心等不适，生长抑素泵入期间BP维持在105-115/70-80mmHg，无低血压；生长抑素使用48小时后（次日14:30）遵医嘱停用，奥美拉唑使用72小时后（入院后3天）改为口服（奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日一次），使用5天后停用。（4）出血监测：每2小时观察呕吐物（若有）颜色、量，每4小时查看胃管引流液，每日留取大便标本做潜血试验；入院后12小时、24小时复查血常规（监测Hb变化）。入院后12小时复查血常规：Hb115g/L（较入院时120g/L轻度下降，考虑出血所致，无输血指征）；入院后24小时复查血常规：Hb118g/L（无继续下降）；入院后48小时大便潜血试验转阴，无再发出血。吸入性肺炎护理（1）抗感染治疗护理：遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，加入0.9%生理盐水100ml，每12小时一次）抗感染，用药前做皮肤过敏试验（阴性）。用药期间观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难），本例患者无过敏反应；每72小时复查血常规（监测WBC、N变化），入院后3天（用药72小时）复查血常规：WBC7.5×10⁹/L、N70%（恢复正常），入院后7天（用药168小时）遵医嘱停用抗生素。（2）雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗（0.9%生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每日2次，每次15-20分钟），稀释痰液、减轻气道炎症。雾化时协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），防止雾化液反流；雾化后协助患者翻身、拍背（由下向上、由外向内，力度适中），促进痰液排出，拍背后指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次），本例患者雾化后可顺利咳出痰液，无痰液潴留。（3）氧疗护理：根据SpO₂调整氧流量，SpO₂92%-94%时氧流量2L/min，SpO₂95%-97%时氧流量1L/min，SpO₂≥98%时暂停氧疗。氧疗期间保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管（双侧鼻孔交替使用），观察鼻黏膜有无损伤（本例患者无鼻黏膜红肿、出血）；入院后48小时患者SpO₂持续≥98%（未吸氧），遵医嘱停用氧疗。（三）营养支持与体液平衡护理静脉补液护理：遵医嘱制定补液计划，每日补液总量2000-2500ml，其中0.9%生理盐水500ml、5%葡萄糖注射液1000ml、5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，加入维生素C2.0g、维生素B₆0.2g（促进解毒、保护肝脏）。补液时控制输液速度（40-60滴/分），避免速度过快导致心衰（患者无心脏病史，输液期间无胸闷、气促）；观察输液部位有无红肿、渗液，每8小时更换输液部位（采用留置针，留置时间72小时，无静脉炎发生）。肠内营养护理：洗胃后48小时启动肠内营养，初始给予肠内营养制剂（瑞素，能量密度1kcal/ml）50ml/h，用输液泵控制速度，观察有无腹胀、腹泻、恶心等胃肠道反应；24小时后（入院后72小时）患者无不适，将速度增至100ml/h；入院后4天增至150ml/h，同时逐渐减少静脉补液量；入院后5天患者可经口进食半流质饮食，肠内营养制剂逐渐减量至停用，静脉补液也随之停止。（四）心理护理与健康指导心理护理：患者意识转清后（入院后5.5小时）出现焦虑情绪，护理人员每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言解释病情（如“煤油中毒经过洗胃和治疗后大多能恢复，你目前出血和肺炎都在好转”）、治疗方案（如“抗生素需要用7天，帮助你治好肺炎”）及预后（如“一般7-10天就能出院，不会留下后遗症”）；鼓励患者表达内心感受，对其提出的疑问耐心解答（如“胃管会在2天后拔掉，拔管后就能慢慢吃东西了”）；邀请家属陪伴（疫情期间严格遵守探视制度，每日1次，每次1小时），给予患者情感支持，缓解焦虑。入院后3天患者焦虑情绪明显减轻，能主动配合治疗与护理。健康指导：（1）入院后24小时（患者病情稳定、家属情绪平复后）：进行初步宣教，告知家属“煤油是有毒物质，不能存放在食品容器中，要放在儿童和认知障碍者不易接触的地方，且需贴明显标签”，指导家属观察患者病情变化的要点（如“若患者再次出现呕吐、意识模糊，要及时告诉医护人员”）。（2）出院前1天：进行详细宣教，包括：①中毒预防：“回家后要将煤油、农药等有毒物品单独存放，与食品分开，使用专用容器并贴标签”；②急救知识：“若再次发生误服，立即用手指刺激咽喉部催吐（意识不清者除外），同时拨打120，不要自行服用药物，以免加重病情”；③出院后护理：“出院后1个月内避免劳累，清淡饮食，不要吃辛辣、粗糙的食物，保护胃黏膜”；④随访指导：“出院后1个月到医院复查肝肾功能和胸片，若出现腹痛、咳嗽、乏力等不适，及时就诊”。五、护理反思与改进（一）护理成功之处并发症识别及时：洗胃过程中及时发现患者呕血，立即采取暂停洗胃、胃内注入去甲肾上腺素等措施，避免出血加重；洗胃后10分钟发现患者咳嗽、发热、肺部湿啰音，及时诊断吸入性肺炎并启动抗感染、氧疗等干预，控制了感染进展，未发展为重症肺炎。病情监测细致：对意识、生命体征、呼吸、出血、体液等指标的监测频率合理（如前4小时每15分钟测生命体征），记录准确，为医生调整治疗方案提供了可靠依据（如根据SpO₂变化调整氧流量，根据Hb变化判断出血是否停止）。护理措施到位：针对消化道出血的禁食、用药、胃管护理，针对吸入性肺炎的抗感染、雾化、氧疗，针对体液不足的补液等措施落实有效，患者各项指标均按预期恢复（如24小时内意识转清、出血停止，7天内肺炎治愈）。心理护理与健康指导有效：通过及时沟通和宣教，缓解了患者及家属的焦虑情绪，提高了其治疗配合度和疾病认知水平，为患者康复和出院后预防复发奠定了基础。（二）存在的不足洗胃体位管理不完善：洗胃时仅采取左侧卧位，未抬高床头15-30°，导致患者洗胃过程中出现轻微反流（虽未发生严重误吸，但增加了吸