急性上呼吸道感染发热个案护理

急性上呼吸道感染发热个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，48岁，退休工人，于202X年X月X日因“发热伴咽痛、咳嗽3天，加重1天”入院。患者既往有高血压病史2年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在120-135/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史随当地计划进行。患者独居，子女均在外地工作，入院时由邻居陪同，经济状况良好，对疾病治疗依从性较高。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现发热，初始体温37.8℃，伴咽部干燥、轻微咽痛，偶有干咳，无咳痰、胸闷、气促等症状。自行服用“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）”后，体温可暂时降至37.2℃左右，但药效过后体温反复升高。1天前患者咽痛加重，吞咽时疼痛明显，咳嗽频率增加，咳少量白色黏痰，难以咳出，体温最高升至39.2℃，伴畏寒、乏力、头痛，无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，无鼻塞、流涕等鼻部症状。为进一步诊治，遂至我院急诊就诊，急诊查血常规示“白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，C反应蛋白28mg/L”，胸片示“双肺纹理清晰，未见明显炎症浸润影”，急诊以“急性上呼吸道感染（细菌合并病毒感染可能）”收入我科。（三）体格检查生命体征：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，颈部、腋窝等浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，无异常分泌物。咽喉部：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡；咽喉部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少许白色点状分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生，吞咽动作时咽痛加剧，发音略嘶哑。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱；双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白28mg/L（参考值0-10mg/L）。血生化（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），肌酐68μmol/L（参考值44-110μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。胸片（入院当日）：双肺野清晰，肺纹理走向自然，无增粗、紊乱；心影大小、形态正常；双侧肋膈角锐利，膈面光滑，未见胸腔积液或气胸征象。咽拭子培养（入院第2天）：培养出草绿色链球菌（少量），对青霉素、头孢呋辛敏感；未检出流感病毒、新冠病毒等病原体。体温监测记录（入院前3天）：入院当天8:00体温39.2℃，12:00体温38.5℃（服药后），16:00体温38.8℃，20:00体温37.9℃（服药后）；入院第2天8:00体温38.1℃，12:00体温37.4℃，16:00体温37.2℃，20:00体温36.9℃；入院第3天全天体温维持在36.5-37.0℃。二、护理问题与诊断（一）体温过高与病毒合并细菌感染导致机体炎症反应有关依据：患者入院时体温39.2℃，伴畏寒、皮肤灼热、脉搏加快（108次/分）；血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高，提示存在感染性炎症反应；服用退热药后体温可暂时下降，但易反复。（二）急性疼痛（咽痛）与咽喉黏膜充血水肿、扁桃体肿大及表面分泌物刺激有关依据：患者主诉咽痛明显，吞咽时疼痛加剧，影响进食；体格检查可见咽喉部黏膜充血、扁桃体Ⅱ度肿大，表面有白色分泌物；采用视觉模拟评分法（VAS）评估咽痛程度，入院时评分为4分（满分10分）。（三）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力及咽痛导致不敢用力咳嗽有关依据：患者主诉咳嗽伴少量白色黏痰，难以咳出；查体可见咽部分泌物增多，患者因咽痛不敢用力咳嗽，痰液滞留气道；入院当天咳嗽频率约每小时5-8次，夜间因咳嗽影响睡眠。（四）活动无耐力与发热导致机体能量消耗增加、代谢率升高及炎症反应引起的乏力有关依据：患者主诉乏力、头痛，活动后易出汗、气短；入院时精神萎靡，日常生活活动（如洗漱、穿衣）需在协助下完成；步行10米后即出现心率加快（从108次/分升至120次/分），需休息5分钟后缓解。（五）焦虑与病情反复、咽痛影响进食睡眠及子女不在身边缺乏情感支持有关依据：患者入院时表情紧张，反复询问“病情会不会加重”“什么时候能好”；夜间入睡困难，需家属电话安抚后才能入睡；焦虑自评量表（SAS）评分38分（标准分，正常<50分，但患者较平时明显焦虑）。（六）知识缺乏（疾病相关知识与自我护理知识）与对急性上呼吸道感染的病因、治疗方案及预防复发措施不了解有关依据：患者入院时表示“不知道受凉会这么严重”“不清楚退热药该怎么吃”；自行服用布洛芬期间未规律饮水，未注意休息；对出院后如何预防再次感染、饮食禁忌等问题表示“想了解但没人教”。三、护理计划与目标（一）针对“体温过高”的护理计划与目标护理计划：①每4小时监测1次体温、脉搏、呼吸，体温≥38.5℃时每2小时监测1次，直至体温降至37.5℃以下；②采用物理降温（温水擦浴、退热贴）与药物降温（遵医嘱使用退热药）相结合的方式控制体温；③鼓励患者每日饮水2000-2500ml，补充发热丢失的水分；④保持病室通风，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%；⑤观察降温效果及不良反应，如有无寒战、出汗过多导致的虚脱等。护理目标：①患者入院48小时内体温降至37.5℃以下；②入院72小时内体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），无反复；③患者能正确配合降温措施，无寒战、虚脱等不良反应。（二）针对“急性疼痛（咽痛）”的护理计划与目标护理计划：①指导患者用生理盐水含漱（每次15-20秒，每日4-6次），清洁咽喉部分泌物，减轻黏膜刺激；②遵医嘱给予含片（如西瓜霜含片）含服，每日3-4次，缓解咽痛；③告知患者避免食用辛辣、过烫、坚硬的食物，选择温凉、细软的流质或半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹）；④采用VAS评分每8小时评估1次咽痛程度，观察疼痛缓解情况。护理目标：①患者入院24小时内咽痛明显缓解，VAS评分降至2分以下；②入院48小时内咽痛基本消失，不影响正常进食与吞咽；③患者能掌握正确的含漱方法及饮食注意事项。（三）针对“清理呼吸道无效”的护理计划与目标护理计划：①遵医嘱给予生理盐水雾化吸入（每次15分钟，每日3次），稀释气道分泌物，促进痰液排出；②指导患者进行有效咳嗽训练：先深呼吸3次，第3次吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；③协助患者取半坐卧位，床头抬高30°-45°，利于肺部扩张，减少痰液滞留；④观察痰液的颜色、性质、量，记录咳嗽频率及咳痰情况，每12小时评估1次呼吸道通畅程度。护理目标：①患者入院48小时内痰液变稀薄，能自行有效咳出，每日咳痰量减少至5ml以下；②入院72小时内咳嗽频率降至每小时1-2次，夜间无咳嗽影响睡眠；③患者能正确掌握有效咳嗽方法，气道保持通畅。（四）针对“活动无耐力”的护理计划与目标护理计划：①评估患者的活动耐力水平，制定循序渐进的活动计划：入院当天以卧床休息为主，协助完成洗漱、进食；入院第2天指导床边坐起（每次5-10分钟，每日3-4次）；入院第3天可在病房内缓慢步行（每次10-15分钟，每日2-3次）；②监测患者活动前后的生命体征（体温、脉搏、呼吸），若活动后脉搏较前增加>20次/分或出现气短、乏力加重，立即停止活动并休息；③给予高热量、高蛋白、易消化的饮食（如瘦肉粥、牛奶、鱼肉），补充能量消耗，改善耐力；④保证患者充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静的睡眠环境。护理目标：①患者入院48小时内能自行完成洗漱、进食等日常活动，无需协助；②入院72小时内活动耐力明显改善，可独立在病房内步行30米以上，活动后无明显气短、乏力；③患者睡眠质量提高，白天精神状态良好。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：①入院后主动与患者沟通，每日至少2次（每次15-20分钟），倾听患者的担忧，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，告知“急性上呼吸道感染预后良好，一般1-2周可痊愈”；②协助患者与子女视频通话，每日1次，缓解情感支持不足的问题；③指导患者采用深呼吸放松法（每日2次，每次5-10分钟）：缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，减轻焦虑情绪；④向患者介绍同病房病情相似且恢复良好的患者，鼓励相互交流，增强治疗信心。护理目标：①患者入院24小时内焦虑情绪明显缓解，能平静配合治疗与护理，不再反复询问病情；②入院48小时内睡眠质量改善，可自主入睡，无需家属电话安抚；③SAS评分降至30分以下，患者表示“对恢复有信心”。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：①采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者宣教急性上呼吸道感染的病因（如受凉、病毒细菌感染）、临床表现及治疗流程，每日1次，每次10-15分钟；②告知患者常用药物的用法、用量及注意事项（如布洛芬需间隔4-6小时服用1次，不可过量；头孢类药物服药期间及停药后1周内禁酒）；③指导患者出院后自我护理方法：注意保暖，避免受凉；保持室内通风，避免去人群密集场所；规律作息，避免劳累；饮食清淡，多吃蔬菜水果；出现发热、咽痛加重时及时就医；④出院前采用提问的方式评估患者知识掌握情况，针对薄弱环节再次强化宣教。护理目标：①患者出院前能准确说出急性上呼吸道感染的常见病因及预防措施；②能正确复述所用药物的用法、用量及注意事项；③能掌握出院后自我护理方法，对疑问能及时提出并获得解答。四、护理过程与干预措施（一）入院当天（202X年X月X日）体温控制干预：①8:30患者入院时体温39.2℃，立即协助患者卧床休息，给予温水擦浴（擦拭部位：颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦拭时间15分钟，水温32-34℃），擦浴过程中观察患者反应，患者出现轻微寒战，立即停止擦浴，改为前额贴退热贴；②9:00遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，告知患者服药后30分钟-1小时观察体温变化，期间多饮温开水；③10:00复测体温38.8℃，鼓励患者饮水200ml，指导患者用温水浸湿的毛巾敷于颈部，促进散热；④12:00复测体温38.5℃，患者无寒战，再次协助温水擦浴（15分钟），13:00复测体温38.2℃；⑤16:00体温升至38.8℃，遵医嘱再次口服对乙酰氨基酚片0.5g，17:30复测体温37.9℃；⑥20:00复测体温37.9℃，指导患者饮用温凉的蜂蜜水150ml，协助患者调整卧位，保持病室安静通风，22:00复测体温37.5℃。咽痛护理干预：①10:30指导患者用生理盐水含漱，示范正确方法（头后仰，张口发“啊”音，使含漱液充分接触咽喉部黏膜），患者首次含漱时因咽痛出现不适，安抚患者后调整含漱速度，改为缓慢含漱，患者逐渐适应；②12:00遵医嘱给予西瓜霜含片1片含服，告知含服时尽量让药片贴近咽喉部，延长作用时间；③18:00评估咽痛VAS评分3分，再次指导生理盐水含漱，协助患者进食温凉的小米粥1碗，患者表示“吞咽时疼痛比早上轻一些”；④21:00给予第2次西瓜霜含片含服，睡前评估咽痛VAS评分2分。呼吸道护理干预：①11:00遵医嘱准备生理盐水雾化吸入，协助患者取半坐卧位，连接雾化器，调节雾量至适中（患者无呛咳为宜），雾化过程中观察患者呼吸情况，15分钟后雾化结束，指导患者进行有效咳嗽训练，患者成功咳出少量白色黏痰，告知“痰液排出后呼吸道会更通畅”；②15:00再次进行雾化吸入，雾化后协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内，力度适中），患者再次咳出痰液，咳嗽频率较前减少；③20:00评估患者呼吸道情况，患者表示“痰液比下午稀一些，咳起来不费劲了”，咳嗽频率降至每小时3-4次。活动与休息干预：①入院当天以卧床休息为主，10:00协助患者翻身、调整枕头高度，保持舒适卧位；②14:00协助患者坐起（床头抬高45°），饮用温开水100ml，观察5分钟，患者无不适；③18:00协助患者床边站立（每次3分钟，每日2次），站立时监测脉搏从102次/分升至110次/分，患者无气短，休息2分钟后协助卧床；④21:00协助患者洗漱，关闭病房大灯，开地灯，保持室内安静，患者22:30入睡，夜间无醒。心理与宣教干预：①9:30与患者沟通，患者表示“担心病情加重，子女不在身边没人照顾”，耐心解释“急性上呼吸道感染是常见疾病，只要配合治疗，很快就能好”，并协助患者与女儿视频通话10分钟，患者情绪明显放松；②16:00向患者讲解疾病知识，发放图文手册，重点介绍“为什么会发热”“退热药的正确用法”，患者提问“能不能多吃一片退热药让体温快点降”，及时告知“过量服药会损伤肝脏，必须按医嘱吃”；③20:00指导患者进行深呼吸放松训练，患者掌握方法后表示“感觉心里不那么慌了”。（二）入院第2天（202X年X月X日）体温控制干预：①8:00复测体温38.1℃，患者无畏寒，改为每6小时监测1次体温；②10:00遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，11:30复测体温37.4℃；③14:00复测体温37.2℃，鼓励患者饮水150ml，指导患者适当活动；④20:00复测体温36.9℃，告知患者“体温已接近正常，继续观察即可”，患者表示“终于不烧了，感觉舒服多了”。咽痛护理干预：①8:30评估咽痛VAS评分2分，指导患者用生理盐水含漱1次；②12:00进食温凉的鸡蛋羹后，患者表示“吞咽时基本不疼了”，VAS评分降至1分；③18:00停止含漱及含片使用，患者无咽痛主诉，进食软米饭无不适。呼吸道护理干预：①9:00进行第3次生理盐水雾化吸入，雾化后患者自行完成有效咳嗽，咳出少量稀薄痰液；②15:00评估患者咳嗽情况，每小时1-2次，无咳痰，遵医嘱停止雾化吸入；③20:00患者表示“晚上睡觉不咳嗽了，睡得很安稳”。活动与休息干预：①8:30协助患者床边坐起（10分钟），无不适；②10:00指导患者在病房内缓慢步行（10米，5分钟），活动后脉搏从98次/分升至105次/分，休息3分钟后恢复；③14:00步行15米（8分钟），活动后无气短；④21:00患者自主洗漱后入睡，睡眠质量良好。心理与宣教干预：①10:00告知患者咽拭子培养结果“有少量草绿色链球菌，对药物敏感，继续当前治疗即可”，患者表示“放心了”；②16:00宣教饮食知识，告知“现在可以逐渐过渡到软食，但还是要避免辛辣食物”，患者提问“能不能喝牛奶”，告知“可以，牛奶能补充蛋白质，帮助恢复”；③19:00患者与子女视频通话，分享病情好转情况，情绪愉悦。（三）入院第3-4天（202X年X月X日-X月X日）体温控制干预：入院第3天8:00体温36.8℃，改为每日监测4次体温，全天体温维持在36.5-37.0℃，无反复；入院第4天停止规律体温监测，仅每日晨间测1次，体温正常。咽痛与呼吸道护理干预：入院第3天患者无咽痛主诉，能正常进食米饭、蔬菜；咳嗽完全消失，无咳痰，气道通畅。入院第4天无需特殊呼吸道护理，患者呼吸平稳，血氧饱和度99%。活动与休息干预：入院第3天指导患者在病房内步行（每次20分钟，每日2次），活动后脉搏无明显加快，无乏力；入院第4天患者能自主完成洗漱、穿衣、如厕等所有日常活动，可在病区走廊步行30分钟，活动耐力恢复良好。心理与宣教干预：入院第3天患者SAS评分降至28分，表示“感觉已经好了，想早点出院”，告知“还需要观察1天，确认病情稳定后才能出院”；入院第4天进行出院前健康宣教，重点讲解：①出院后继续服用头孢呋辛酯片（0.25g/次，每日2次），共3天，完成疗程，不可自行停药；②注意保暖，避免受凉，1周内避免去人群密集场所；③饮食清淡，多吃富含维生素C的食物（如橙子、猕猴桃）；④若出现发热、咽痛加重或咳嗽咳痰，及时来院复查；⑤继续规律服用降压药，监测血压，每周测1-2次。患者逐一复述要点，无疑问。（四）出院当天（202X年X月X日）协助患者办理出院手续，整理病历资料及出院带药，再次核对药物名称、用法、用量；评估患者整体情况：体温36.8℃，无咽痛、咳嗽，活动耐力良好，能自主步行；焦虑情绪消失，对疾病知识掌握良好；告知患者出院后1周内可电话随访（提供科室联系电话），有疑问随时咨询；协助患者整理物品，送患者至病房门口，患者表示“非常感谢，护理很周到”。五、护理反思与改进（一）护理成功之处体温控制及时有效：通过“物理降温+药物降温+水分补充”的综合措施，患者入院72小时内体温稳定在正常范围，无反复，且未出现寒战、虚脱等不良反应，体现了降温措施的合理性与安全性。咽痛与呼吸道问题解决到位：通过生理盐水含漱、含片含服及雾化吸入，患者咽痛在48小时内基本消失，痰液稀释后能有效咳出，咳嗽频率明显减少，改善了患者的进食与睡眠质量，符合“以患者为中心”的护理理念。心理护理与健康宣教效果显著：通过沟通交流、情感支持及分阶段宣教，患者焦虑情绪缓解，对疾病知识的掌握程度较高，出院时能正确复述用药方法及预防措施，提高了患者的自我护理能力，为出院后康复奠定基础。个性化护理落实良好：结合患者独居、子女不在身边的情况，协助患者