中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版) 第一部分 评估篇

中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分评估篇中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组一、前言吞咽障碍是一种常见的临床症状，由多种疾病引起，可发生于吞咽过程的任一阶段，不仅影响患者的摄食与营养吸收，还可能导致食物误吸引发吸入性肺炎，严重时甚至危及生命。为规范吞咽障碍的评估流程与方法，提高临床诊疗与康复效果，中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组结合国内外最新研究进展及临床实践经验，制定本共识。本部分（评估篇）重点阐述吞咽障碍的评估原则、具体评估方法及临床应用要点，为临床医师、康复治疗师等相关专业人员提供循证医学依据和实践指导。二、吞咽障碍评估原则1.早期评估：对于存在吞咽障碍高危因素（如脑卒中、脑外伤、帕金森病、鼻咽癌放疗后等）的患者，应在病情稳定后尽早开展吞咽功能评估，以便及时发现问题并干预，降低并发症风险。2.全面系统：评估应涵盖患者的基础疾病、全身状况、吞咽相关器官功能、吞咽过程各阶段表现及营养与心理状态等多个方面，全面了解吞咽障碍的病因、类型、严重程度及对患者生活质量的影响。3.个体化：根据患者的具体病情、年龄、认知功能、配合程度等因素，选择合适的评估方法和工具，制定个性化的评估方案。4.多学科协作：吞咽障碍的评估需要康复医学科、神经内科、耳鼻喉科、消化内科、营养科等多学科专业人员的协作，共同完成病因诊断、功能评估及治疗方案的制定。三、具体评估方法（一）临床床旁评估临床床旁评估是吞咽障碍的初步筛查方法，操作简便、无创，可快速判断患者是否存在吞咽障碍及误吸风险，为进一步的仪器评估提供依据。1.病史采集：详细询问患者的基础疾病史（如脑卒中、帕金森病、肿瘤等）、吞咽障碍的发生时间、持续时间、表现形式（如进食困难、饮水呛咳、咽部异物感等）、饮食类型及营养状况，同时了解患者的认知功能、语言功能及心理状态。2.体格检查：（1）一般检查：评估患者的意识状态、营养状况、呼吸功能及全身整体情况。（2）吞咽相关器官检查：通过视诊、触诊等方式，检查口腔（如口唇、舌、牙龈、口腔黏膜等）、咽部（如软腭、悬雍垂、咽反射等）、喉部（如喉结运动、声带功能等）及颈部肌肉的形态、运动功能及感觉功能，判断是否存在结构异常或功能障碍。例如，检查舌的运动范围、力量及灵活性，观察软腭上抬是否对称，评估咽反射的敏感性等。3.吞咽试验：（1）饮水试验：让患者饮用不同量的温水（通常为5ml、10ml、20ml、30ml），观察患者的吞咽过程，判断是否存在呛咳、误吸、吞咽延迟等情况。根据患者的表现可分为不同等级，用于初步判断吞咽障碍的严重程度。需要注意的是，不同剂量的饮水试验对误吸风险的评估准确性存在差异，临床应用中应结合患者情况选择合适的剂量。（2）食物试验：让患者进食不同性状的食物（如流质、半流质、糊状、固体等），观察患者的进食过程、吞咽速度、是否存在呛咳、口腔残留、咽部残留等情况，评估患者对不同性状食物的吞咽能力，为饮食指导提供依据。（二）仪器评估当临床床旁评估无法明确吞咽障碍的具体机制或严重程度时，需进行仪器评估，以更直观、准确地观察吞咽过程，为诊断和治疗方案的制定提供精准依据。1.视频荧光吞咽造影检查（VFSS）：（1）原理：让患者吞咽含钡剂的食物，通过X线动态观察吞咽过程中口腔、咽部、食管的形态和运动功能，清晰显示钡剂的流动路径、残留部位及是否存在误吸等情况。（2）优势：可全面评估吞咽过程各阶段的功能障碍，明确误吸的发生时间、程度及原因，是目前评估吞咽障碍的“金标准”。（3）适用范围：适用于各种类型的吞咽障碍患者，尤其对咽部及食管上段吞咽障碍的评估具有重要价值。但由于检查具有放射性，孕妇、儿童等特殊人群应慎用。2.纤维内镜吞咽功能检查（FEES）：（1）原理：将纤维内镜经鼻腔插入患者咽部，直接观察咽部黏膜形态、软腭运动、声带功能及吞咽过程中食物的残留、误吸情况，同时可评估患者的咳嗽反射和清喉能力。（2）优势：无放射性，可在床旁进行，操作相对简便；可直接观察咽部及喉部的结构和功能，对评估咽期吞咽障碍及误吸风险具有重要意义；还可用于评估患者的感觉功能和吞咽训练效果。（3）适用范围：适用于无法配合VFSS检查的患者、需要反复评估吞咽功能的患者及吞咽训练过程中的疗效监测。但检查过程中可能会引起患者的不适感（如恶心、呛咳等），对患者的配合程度有一定要求。3.表面肌电图（sEMG）：（1）原理：通过在患者颏下、舌骨下等部位放置电极，记录吞咽过程中相关肌肉的肌电活动信号，分析肌肉的收缩时间、强度及协调性，评估吞咽相关肌肉的功能状态。（2）优势：无创、可重复性好，可用于吞咽障碍的筛查、病情评估及吞咽训练的生物反馈治疗；还可用于评估患者的吞咽努力程度和训练效果。（3）适用范围：适用于各种原因引起的吞咽障碍，尤其对口腔期和咽期吞咽障碍的肌肉功能评估具有重要价值。但检查结果易受电极放置位置、患者肌肉紧张程度等因素影响。4.食管测压：（1）原理：将测压导管插入患者食管，测量食管各段的压力变化，评估食管平滑肌的收缩功能，判断是否存在食管动力障碍（如贲门失弛缓症、食管痉挛等）。（2）优势：可直接测定食管下括约肌功能，是评估食管动力障碍的重要方法。（3）适用范围：主要用于评估食管期吞咽障碍，尤其对器质性食管疾病（如食管癌、食管瘢痕性狭窄等）和功能性食管动力障碍的诊断具有重要价值。（三）营养与心理评估1.营养评估：吞咽障碍患者常存在营养摄入不足的问题，需定期评估患者的营养状况，包括体重、体质指数（BMI）、血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，判断是否存在营养不良及营养不良的程度，为营养支持方案的制定提供依据。2.心理评估：吞咽障碍可影响患者的进食体验和生活质量，容易导致焦虑、抑郁等心理问题。需通过心理量表（如焦虑自评量表、抑郁自评量表等）评估患者的心理状态，及时发现心理问题并进行干预。四、评估结果的临床应用1.诊断与病因分析：根据评估结果，明确患者是否存在吞咽障碍、吞咽障碍的类型（如口腔期、咽期、食管期）、严重程度及病因，为临床治疗方案的制定提供依据。例如，对于脑卒中后吞咽障碍患者，通过评估可明确吞咽障碍的阶段和主要功能障碍点，指导康复治疗；对于食管癌患者，通过评估可明确肿瘤的位置、大小及对吞咽功能的影响，为手术或放化疗方案的选择提供参考。2.饮食指导：根据患者的吞咽能力评估结果，为患者制定个性化的饮食方案，选择合适的食物性状（如流质、半流质、糊状、固体等）和进食方式（如小口慢咽、低头吞咽、侧卧位吞咽等），避免食物误吸，保证营养摄入。例如，对于存在轻度吞咽障碍的患者，可建议进食糊状食物，避免进食流质食物；对于存在严重吞咽障碍无法经口进食的患者，应及时给予鼻饲或胃造瘘等营养支持。3.康复治疗方案制定：根据评估结果，明确患者的功能障碍点，制定针对性的康复治疗方案。例如，对于口腔期吞咽障碍患者，可进行口腔运动训练（如舌训练、口唇训练、咀嚼训练等）；对于咽期吞咽障碍患者，可进行吞咽训练（如空吞咽训练、冰刺激训练、声门上吞咽训练等）；对于存在误吸风险的患者，可进行咳嗽反射训练和呼吸训练。4.疗效监测与预后判断：定期对患者进行吞咽功能评估，监测康复治疗效果，及时调整治疗方案。同时，通过评估结果可判断患者的预后情况，为临床决策提供参考。例如，对于经过一段时间康复治疗后吞咽功能明显改善的患者，可逐渐过渡到正常饮食；对于吞咽功能无明显改善甚至加重的患者，需重新评估病因并调整治疗方案。五、总结吞咽障碍的评估是临床诊疗与康复的基础，科学、规范的评估可明确吞咽障碍的病因、类型及严重程度，为治疗方案的制定、饮食指导及疗效