儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南详细解读2026

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南详细解读2026一、指南概述制定背景DKA是儿童糖尿病（尤其T1DM）最常见的急性并发症，病死率0.15%~0.30%。国内指南时隔10余年更新，整合多学科专家共识及最新循证证据（GRADE分级）。目标人群：0~18岁DKA患儿；适用范围：各级医疗机构儿科医护人员。循证方法高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）强推荐（1）、弱推荐（2）、良好实践声明（GPS）注册平台：国际实践指南注册平台（PREPARE-2022CN603）。证据来源：系统检索PubMed、Embase、Cochrane、CNKI等数据库（截至2023.6.1）。证据质量分级：二、DKA诊断标准（需同时满足3项）指标阈值备注静脉血糖>11mmol/L核心指标静脉血pH/HCO₃⁻pH<7.3或HCO₃⁻<18mmol/LHCO₃⁻<18mmol/L灵敏度更高（基层首选）酮症证据尿酮体≥++或血β-羟丁酸≥3mmol/LISPAD2022标准三、DKA严重程度分度（推荐意见1）分度静脉pHHCO₃⁻(mmol/L)推荐等级循证依据轻度7.2~<7.310~<181C横断面研究（n=690）显示HCO₃⁻<18mmol/L灵敏度100%中度7.1~<7.25~<10GPS沿用国际共识（ISPAD/CPS）重度<7.1<5GPS降低漏诊风险（尤其基层）关键更新：摒弃HCO₃⁻<15mmol/L旧标准，采用<18mmol/L以提高灵敏度，避免延误病情。四、液体复苏管理1.补液方式与时机（推荐意见2）临床情况补液方案输注时间等级轻度脱水口服或静脉补液-GPS组织灌注不足（无休克）生理盐水10~20ml/kg30~60minGPS组织灌注不足（伴休克）生理盐水10~20ml/kg10~15minGPS第1小时总量上限≤40ml/kg（体重>50kg者≤2000ml）-GPS灌注不足体征：毛细血管再充盈时间延长、皮肤黏膜干燥、脉搏细弱、眼窝凹陷、无泪、少尿。2.快速补液液体选择（推荐意见3）首选晶体液：生理盐水（0.9%NaCl）→

强推荐（1B）禁用胶体液

→

GPS循证依据：生理盐水vs3%高渗盐水：纠酮时间无差异（18hvs17.35h），但高渗盐水增加高钠/高氯风险（RCT,n=40）生理盐水vs乳酸林格液：重症DKA（pH<7.1）中后者纠酮更快，但综合考虑普及性/经济性，仍推荐生理盐水（RCT,n=77）3.维持补液方案（推荐意见4）补液时长：24~48h内完成→

强推荐（1B）液体张力：0.45%~0.9%NaCl→

强推荐（1B）循证依据：36h补液法（先快后慢）较48h匀速法缩短纠酮时间1.42h，但增加高氯性酸中毒风险（RR=1.31）0.45%NaCl可降低高氯性酸中毒风险，需密切监测电解质五、胰岛素治疗（推荐意见5）参数推荐方案等级循证依据起始剂量0.05~0.10U/(kg·h)静脉输注1BMeta分析（3项RCT,n=140）优先0.10U/(kg·h)适用于多数患儿-血糖达标时间无统计学差异优先0.05U/(kg·h)年龄<5岁或初始血糖<13.9mmol/L-低血糖风险RR=0.55（P=0.62）剂量调整血糖降至14~17mmol/L时加含糖液（葡萄糖浓度≤12.5%）GPS防止血糖骤降最低剂量0.03U/(kg·h)（敏感患儿）-确保疗效前提下使用输注时机：快速补液开始1小时后启动胰岛素。六、钾离子纠正（推荐意见6~8）1.补钾策略初始血钾补钾方案等级>5.5mmol/L暂不补钾，每小时监测，降至<5.5mmol/L且有尿时开始GPS正常（3.5~5.5mmol/L）静脉补钾40mmol/L（0.3%）1B2.5~3.5mmol/L复苏时即补钾，浓度40mmol/L；延迟补钾则用60mmol/L1B<2.5mmol/L暂停胰岛素，积极补钾至>2.5mmol/LGPS2.关键操作持续补钾：静脉为主，口服为辅→

GPS最大速率：0.5mmol/(kg·h)→

GPS顽固性低钾：降低胰岛素剂量或口服补钾（1.0~1.5mmol/kg）→

GPS禁忌：肾衰竭无尿/少尿者慎用→

GPS循证依据：回顾性研究（n=92）显示，60mmol/L补钾浓度较40mmol/L显著降低低钾血症发生率。七、碳酸氢钠使用（推荐意见9）常规禁用

→

弱推荐（2C）例外情况：pH<6.9伴心肌收缩力下降危及生命的高钾血症用法：5%NaHCO₃1~2ml/kg

稀释后缓慢静滴≥1h

→

GPS循证依据：系统评价（n=575）显示碳酸氢钠使脑水肿风险增加7.7倍（OR=0.13,P<0.001）。八、脑水肿防治1.危险因素（推荐意见10~11）类别具体因素证据等级核心指标pH↓、HCO₃⁻↓、PCO₂↓低（D）生化指标血糖↑（尤其>30mmol/L）、尿素/肌酐↑极低（D）临床特征新发糖尿病、年龄≤5岁、反复DKA史GPS治疗相关第1小时内用胰岛素、难纠正低钾血症GPS2.诊断标准（推荐意见12~13）临床诊断（无需CT）

→

强推荐（1B）确诊标准：疼痛反应异常、去皮层/去大脑强直、颅神经麻痹、病理性呼吸主要标准：意识障碍、心动过缓（↓>20次/分）、尿失禁次要标准：呕吐、头痛、嗜睡、舒张压>90mmHg、年龄<5岁影像检查局限性：CT阳性率<40%，延迟治疗风险高→

GPS3.治疗（推荐意见14~15）治疗方案用法等级循证依据甘露醇0.5~1.0g/kg（30min内静滴），2小时后可重复1C病例研究（n=11）有效3%NaCl2.5~5ml/kg（10~15min静滴）2D限于甘露醇无效或血钠进行性下降辅助措施抬高床头30°、减少1/3液速（循环稳定时）GPS降低颅内压警示：甘露醇联合3%NaCl增加病死率（9.2%vs单用2.6%，P<0.001）九、总结：临床实践要点诊断分度：HCO₃⁻<18mmol/L作为轻度阈值，提升早期识别率。液体复苏：休克患儿10~15min快速输注生理盐水（≤40ml/kg首小时）。维持阶段0.45%NaCl降低高氯性酸中毒风险。胰岛素：小剂量持续输注[0.05~0