《甲状腺危象急诊诊治专家共识》详细解读2026

《甲状腺危象急诊诊治专家共识》详细解读2026一、概述与流行病学定义甲状腺危象（ThyroidStorm,TS）：危及生命的内分泌急症，与循环甲状腺激素水平骤增相关，多发生于未控制/治疗不充分的甲亢患者。诱因感染（最常见）、手术（甲状腺/非甲状腺）、创伤、精神刺激、抗甲状腺药物（ATDs）突然中断。病死率日本数据：>10%；国际文献：约20%；主要死因为多器官功能衰竭（MOF）。流行病学美国住院患者年发病率：(4.8~5.6)/10万；日本：(0.21)/10万。二、病理生理机制核心机制肾上腺能神经系统活性增强、组织对甲状腺激素耐受性下降、甲状腺激素结合蛋白减少、儿茶酚胺促进甲状腺激素释放、肾上腺皮质功能相对不足。基础疾病Graves病（最常见病因），其他见表1（甲状腺毒症病因分类）。三、临床表现典型症状系统表现高代谢/肾上腺素能高热（≥40℃）、大汗、心悸（心率>160次/min）、房颤/心衰、皮肤潮红消化系统恶心、呕吐、腹泻、黄疸（直接胆红素↑）神经系统烦躁→谵妄→昏迷多器官衰竭41.5%体温≥38℃、76.2%心率>130次/min、39.4%心衰、84.4%中枢神经症状不典型表现（淡漠型甲亢危象）淡漠、嗜睡、木僵、中度发热、心率增快不明显、恶液质。四、诊断标准1.实验室检查推荐意见1.1：立即检测血清FT3、FT4、TSH（缺乏特异性截点，但可评估严重度）。2.临床评分系统Burch-Wartofsky评分量表（BWPS）≥45分：甲状腺危象25~44分：危象前期<25分：排除危象参数：体温、心血管异常（心率/房颤/心衰）、胃肠/肝功能障碍、中枢神经症状、诱因。分层：日本甲状腺协会（JTA）标准先决条件：甲状腺毒症（FT3/FT4↑）确诊（TS1）：甲状腺毒症+①至少1项CNS症状+发热/心动过速/心衰/胃肠肝症状；或②上述非CNS症状中≥3项。疑诊（TS2）：甲状腺毒症+上述非CNS症状中≥2项；或符合TS1但无法检测甲状腺激素。推荐意见1.2：联合BWPS与JTA标准提高诊断准确性（BWPS敏感度高但假阳性率较高；JTA强调CNS症状权重）。五、病情严重度评估评分工具APACHEⅡ与SOFA评分：与病死率显著正相关（死亡组评分显著高于存活组）。高危因素休克、DIC、多器官衰竭（MOF）。推荐意见2.1：使用APACHEⅡ或SOFA评估严重度。2.2：APACHEⅡ>9分者建议转入ICU。2.3：合并休克/DIC/MOF者必须入住ICU。六、药物治疗策略1.核心药物及作用机制药物类别代表药物作用机制关键注意事项抗甲状腺药（ATDs）PTU/MMI抑制甲状腺激素合成PTU抑制T4→T3转换；肝毒性风险无机碘化物碘化钾（SSKI）抑制甲状腺激素释放ATDs使用1小时后给予；碘过敏者禁用糖皮质激素氢化可的松抑制T4→T3转换；纠正肾上腺皮质功能不全逐渐减停；监测血糖/感染/消化道出血β受体阻滞剂普萘洛尔阻断β受体，控制心动过速心衰患者慎用；优选短效制剂（艾司洛尔）2.推荐意见3.1：首选PTU（抑制T4→T3转换），次选MMI。3.2：Graves病推荐剂量：PTU600mg/d，MMI60mg/d。3.3：剂量调整范围：PTU≤1600mg/d，MMI≤100mg/d。3.4：监测ATDs不良反应（粒细胞缺乏、肝毒性、皮疹）。3.5：ATDs治疗后1小时加用碘化钾（200mg/d）。3.6：糖皮质激素剂量：氢化可的松300mg/d或地塞米松8mg/d。3.7：心动过速时使用β受体阻滞剂（心衰者避免非选择性药物）。七、并发症管理1.发热推荐意见4.1：退热：对乙酰氨基酚（禁用阿司匹林，因竞争性结合甲状腺球蛋白↑游离激素）。物理降温：冰毯/冰袋→无效时考虑血管内导管降温。推荐意见4.2：排查感染并抗感染治疗。2.血液净化治疗适应证：初始治疗24~48小时无效、ATDs禁忌（如粒细胞缺乏）、MOF。推荐意见：5.1：初始治疗无效时行血浆置换（TPE）。5.2：MOF患者联合TPE+连续性血液透析滤过（CHDF）。3.急性心力衰竭推荐意见6.1~6.2：参考《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》；血流动力学不稳者行有创监测；重度心衰/心源性休克考虑ECMO。4.肝/胃肠症状推荐意见7.1：抗感染与甲危治疗同步进行。推荐意见7.2：预防消化道出血（PPI/H2A）。推荐意见7.3：急性肝衰竭行TPE+CHDF。八、特殊人群：妊娠合并甲状腺危象特点：发病率1%~2%，病死率20%；多发生于围分娩期或手术期。推荐意见8：处理同非妊娠期；关键预防：控制感染、充分术前准备；多学科团队管理（内分泌科+产科+ICU）。九、预防策略核心风险：ATDs依从性差/突然停药（最常见诱因）。推荐意见：9.1：ATDs依从性差者建议放射性碘或甲状腺切除术。9.2：既往甲危患者手术前需确保甲状腺功能正常。9.3：甲亢患者术前甲状腺功能应达正常范围；急诊手术需内分泌科会诊。十、总结与展望当前局限：发病机制未明、诊断标准特异性不足、ATDs选择存争议、血液净化缺乏高质量证据。共识目标：通过标准化流程（早期诊断→多器官支持→靶向治疗）降低病死率。未来方向：前瞻性研究验证诊断工具/治疗方案优化。附：关键推荐意见速查表类别推荐意见编号核心内容诊断1.1立即检测FT3、FT4、TSH1.2联合BWPS+JTA标准提高准确性评估2.1~2.3使用APACHEⅡ/SOFA评分；APACHEⅡ>9或休克/DIC/MOF者入ICU